腰 - 硬聯合麻醉在老年患者腔內泌尿外科微創手術中的應用研究

干利國，林才淵

（1.深圳市龍崗區第四人民醫院麻醉科；2.深圳市龍崗區第四人民醫院泌尿外科，廣東 深圳 518114）

腔內泌尿外科疾病治療多以微創手術為主，主要是對膀胱、前列腺及尿道疾病進行診療，但是多數老年患者合并基礎疾病，心血管調節功能差，不易耐受麻醉藥物，麻醉會影響其生理功能，因此需要選擇合適的麻醉方案，確保老年患者術中安全。既往應用微創手術治療泌尿外科疾病期間，以硬膜外麻醉為主，但是經實踐證實，該麻醉手段不易控制阻滯平面，老年患者容易出現低血壓的情況，并且還會增加患者發生呼吸抑制的風險，進而影響手術效果[1]。近些年，腰 - 硬聯合麻醉逐漸被應用于老年患者腔內泌尿外科微創手術中，該麻醉方法結合了硬膜外阻滯麻醉和蛛網膜下腔阻滯麻醉的優點，起效快，同時減少了其他麻醉輔助藥的用藥劑量，從而能減少低血壓和呼吸循環抑制的發生風險[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懷?- 硬聯合麻醉在老年患者腔內泌尿外科微創手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年12 月深圳市龍崗區第四人民醫院收治的100 例行腔內泌尿外科微創手術的老年患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50 例。對照組中男患者27 例，女患者23 例；年齡61~77 歲，平均（67.54±1.95）歲；疾病類型：輸尿管結石12 例，腎上腺腫瘤18 例，腎囊腫12 例，精索靜脈曲張8 例。觀察組中男患者29 例，女患者21 例；年齡60~75 歲，平均（67.55±1.85）歲；疾病類型：輸尿管結石11 例，腎上腺腫瘤19 例，腎囊腫11 例，精索靜脈曲張9 例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《泌尿外科手術學（第3 版）》[3]中腔內泌尿外科疾病的診斷標準者；年齡≥ 60 歲者；符合手術指征者等。排除標準：合并其他嚴重器質性疾病者；免疫功能損傷者；對本研究使用藥物存在禁忌證者等。本研究經深圳市龍崗區第四人民醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者進入手術室行常規生命體征監測，對照組患者單純應用硬脊膜外麻醉方案。采用硬膜外穿刺針（深圳鑫鑫金屬科技有限公司，型號：16G）在L3~4椎間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側置入導管3 cm，患者取平臥位，將5 mL 鹽酸利多卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20063371，規格：20 mL∶0.4 g）與生理氯化鈉溶液（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H20056130，規格：250 mL∶2.25 g）配置藥物濃度為2%的藥液，先給予實驗劑量2%鹽酸利多卡因3 mL，5 min 后若未出現明顯的不良反應，則加用5 mL 濃度為2%鹽酸利多卡因，術中結合患者實際情況追加藥物劑量。觀察組患者應用腰 - 硬聯合麻醉，定位在L3~4椎間隙，通過16 G 穿刺針予以硬膜外穿刺，穿刺針需要達到患者的硬膜外腔，然后退出針芯，插入腰麻穿刺針（深圳市景利金屬制品有限公司，型號：22 G）于蛛網膜下腔予以腰麻穿刺，完成穿刺操作后，抽出針芯，見腦脊液流出，然后將麻醉藥物注入其中，將鹽酸布比卡因注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20023455，規格：5 mL∶37.5 mg）2 mL 和濃度為10%的葡萄糖注射液（山東威智百科藥業有限公司，國藥準字H37022953，規格：20 mL∶5 g）1 mL 混合，以0.1 mL/s 的速率給藥。注入時間應大于30 s，拔除腰穿刺針，再向頭側置入導管3 cm，平臥后調整麻醉平面嚴格控制在T8以下，不足者酌情追加藥物劑量。

1.3 觀察指標①麻醉期間相關指標。比較兩組患者阻滯完全時間、麻醉起效時間、麻醉復蘇時間、麻醉藥物用量。②生命體征。記錄兩組患者麻醉前及麻醉后10、30 min 時收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率的變化，上述指標均使用病人監護儀[飛利浦金科威（深圳）實業有限公司，型號：G60]檢測。③認知功能評分。比較兩組患者麻醉前、術后6 h、2 d 認知功能評分，采取簡易智力狀態檢查量表（MMSE）[4]評分評估，總分30 分，分數越高則認知能力越好。④血清學指標。麻醉前和術后1 d 抽取患者靜脈血5 mL，將其進行離心處理（3 000 r/ min，5 min），然后留取血清。將樣本存放在-80 ℃冰箱內，采用酶聯免疫吸附實驗法（試劑由美國Phoenix Pharmaceuticals 公司提供）檢測血清神經肽Y（NPY）水平，應用化學發光法（試劑由美國貝克曼庫爾特公司提供）檢測皮質醇（Cor）水平。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計學軟件分析本研究所有數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉期間相關指標比較觀察組患者阻滯完全時間、麻醉起效時間、麻醉蘇醒時間均短于對照組，麻醉藥物用量少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉期間相關指標比較(±s)

表1 兩組患者麻醉期間相關指標比較(±s)

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2.2 兩組患者生命體征比較與麻醉前比，麻醉后10、30 min 兩組患者收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率均降低，但觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生命體征比較(±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與麻醉后10 min 比，#P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 兩組患者認知功能評分比較與麻醉前比，術后6 h、2 d 兩組認知功能評分先降低后升高，且術后6 h、2 d 觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者認知功能評分比較(分，±s)

表3 兩組患者認知功能評分比較(分，±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與術后6 h 比，△P＜0.05。

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2.4 兩組患者血清學指標比較與麻醉前比，術后1 d 兩組患者血清NPY 和Cor 水平均升高，而觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清學指標比較(±s)

表4 兩組患者血清學指標比較(±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05。NPY：神經肽Y；Cor：皮質醇。

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3 討論

老年患者器官功能衰退，多合并各類心腦血管疾病，機體對于麻醉手術的耐受能力下降。因此在臨床治療過程中選擇安全性高、麻醉效果好、生理功能干擾小的麻醉方案具有重要意義。目前臨床更多地應用硬膜外麻醉的方式，其能控制用藥量，相關不良反應少，但老年患者椎管內解剖結構異常，可能導致麻醉效果差，出現麻醉阻滯不全，肌松較差，且術中鎮痛不全可影響患者血流動力學變化，從而增加鎮靜、鎮痛藥物的劑量，導致心血管意外和呼吸抑制的發生風險增大[5]。

老年人腦脊液壓力低、細胞外液少，局部麻醉藥容易在蛛網膜下腔擴散，因此在蛛網膜下腔注入少量麻醉藥就可以獲得滿意的阻滯范圍。硬 - 腰聯合麻醉逐漸應用于臨床中，其直接在神經根進行作用，并完全阻滯，可實現一次性給藥，起效快，麻醉控制效果滿意，可減少追加硬膜外麻醉藥物用量，控制麻醉時間[6]?；颊咴谛醒?- 硬聯合阻滯麻醉時，由于麻醉劑量小，因此能減少對中樞神經系統的抑制，從而減輕對記憶蛋白表達的影響，對患者認知功能的影響小[7]。本研究中，觀察組患者阻滯完全時間、麻醉起效時間、麻醉蘇醒時間均短于對照組，麻醉藥物用量少于對照組，術后6 h、2 d 觀察組認知功能評分均高于對照組，表明腰 - 硬聯合麻醉起效時間短，術后蘇醒快，可減少患者麻醉藥物用量，對術后認知功能的影響小。

手術創傷可造成機體損傷，致使機體產生疼痛現象和應激反應，干擾機體的內環境，致使患者的生命體征難以維持穩定。NPY 屬于肽類疼痛介質，在機體的中樞、外周神經系統中分布，神經損傷時可呈現高表達，通過抗NPY能減輕病理性神經疼痛；手術創傷會引起下丘腦 - 垂體 - 腎上腺髓質系統活性增強，從而刺激下丘腦神經元分泌Cor應激激素，因此Cor 水平可以反映患者應激反應程度[8-9]。本研究中，與麻醉前比，麻醉后10、30 min 兩組患者收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率均降低，但觀察組高于對照組，與麻醉前比，術后1 d 兩組患者血清NPY 和Cor 水平均升高，而觀察組低于對照組，表明腰 - 硬聯合麻醉能夠穩定患者生命體征，減輕患者術后疼痛感和應激反應。分析其原因為，腰 - 硬聯合麻醉能夠有效阻斷患者的交感、運動及感覺神經的傳導，減輕術后疼痛，同時減少患者術中的牽拉反應，減輕患者所受到的應激刺激，從而保證了患者生命體征的平穩[10]。

綜上，腰 - 硬聯合麻醉應用于老年患者腔內泌尿外科微創手術中麻醉起效時間短，術后蘇醒快，可減少患者麻醉藥物用量，對患者認知功能的影響??；同時能夠穩定患者生命體征，減輕患者術后疼痛感和應激反應，幫助老年患者順利完成手術，值得臨床推廣。