踝關節骨折伴三角韌帶損傷的修復與重建研究進展

王大鵬

桂林醫學院附屬醫院急診創傷外科，廣西桂林 541000

踝關節三角韌帶也被稱之為踝關節內側副韌帶，可展現出穩定內踝的作用[1]。從組成角度出發，三角韌帶包含淺層與深層結構，在淺層方面，涉及到橫跨踝關節與距下關節的脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶等，深層方面主要是指跨過踝關節的深層脛距前韌帶、深層脛距后韌帶。同時，深層通常從內踝后丘出發，與踝關節內側關節面呈現出“逗號”結構。相對而言，踝關節三角韌帶的解剖結構相對復雜，在對其進行修復和重建期間，必須找到對應的等張力點，并且其對手術技術提出了嚴格的要求。在機體踝關節展開運動時，三角韌帶的各個部分協同發揮作用，以便為踝關節提供穩定支撐。通常在機體出現踝關節骨折伴三角韌帶損傷時，按照對應表現，呈現出踝關節或者距下關節向外翻、內側三角韌帶受到過度張應力的影響而導致損傷的特征。針對三角韌帶損傷，若對其處理方式不當，就可能造成創傷性關節炎、慢性踝關節不穩等[2]。

1 機體踝關節骨折伴三角韌帶損傷機制和診斷

1.1 機體踝關節骨折伴三角韌帶損傷機制

結合三角韌帶損傷種類劃分，其包括急性損傷與慢性損傷兩種，針對急性三角韌帶而言，多是指踝關節外翻或外旋的情況。李凡等[3]在開展研究期間，按照Lauge-Hansen分類方式，對踝關節三角韌帶損傷進行分類，認為日常生活中常見的類型包括旋前-外展型、旋前-外旋型、旋后-外旋型等。針對慢性損傷而言，其通常出現在急性損傷未曾得到正規治療的條件下，一般對于踝關節旋后-外旋型骨折癥狀，在經過修復處理后也會有50%的患者表現為踝關節內側不穩，呈現出慢性損傷的特點。此外，在患者脛后肌腱功能不全的前提下，會致使內側縱弓降低，后足外展前踝表現為外翻，其內側三角韌帶處在張應力的影響下，會引起脛彈簧韌帶或者脛跟韌帶損傷[4]。基于慢性踝關節內側不穩癥狀，若患者在生活中出現了該種情況，多表現為踝關節內側疼痛、軟腿感等。

1.2 踝關節骨折伴三角韌帶損傷的診斷

結合臨床調查，發現在出現踝關節骨折伴三角韌帶損傷時，多表現出內踝局部壓痛、腫脹、淤斑等情況。不過，有時在診斷三角韌帶損傷時，受到多方面因素影響，其診斷的敏感性、特異性相對較低，尤其是針對旋后-外旋型骨折，即使存在內踝區壓痛的現象，也無法直接判斷屬于三角韌帶損傷。針對慢性損傷狀況，患者可能不會表現出明顯的疼痛或壓痛，一般會出現踝關節內側不穩特征，例如，在進行下坡或者下樓梯時，會感覺到內踝疼痛[5]。目前，針對踝關節內側三角韌帶損傷癥狀，在對其實施診斷時，并未樹立明確的診斷標準。在利用X線片診斷時，其雖無法直接呈現出三角韌帶損傷的嚴重程度，但卻可以對踝關節的穩定性予以評價[6]。通常在X線片下表現為內踝間隙增大時，就預示著三角韌帶存在撕裂特征，此時有些患者可能會因疼痛而放棄體檢，為了明確病情，可給予患者麻醉來降低疼痛，隨后借助應力位檢測明確病情，通常在發現外翻位內踝間隙超過4 mm時，即可確診。

王強等[7]在開展研究期間，主要關注患者的疼痛癥狀，即便是內踝間隙超過4 mm，也不能將其直接判斷為踝關節骨折伴三角韌帶損傷，因為還存在假陽性的情況，在內踝間隙超過5 mm甚至是6 mm的條件下，屬于假陽性的患者仍占有一定比例。黃強等[8]認為，通過采取應力下X線片的診斷方法，其診斷結果要優于關節鏡檢查，并且X線片具有較高的敏感性與特異性。不過，在實際檢查期間，受到踝關節拍攝體位、測量方法等因素的影響，執行X線片測量時在內踝間隙方面依舊存在誤差。在此條件下，針對三角韌帶損傷的可疑患者，還可以執行動態超聲診斷，磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）屬于診斷三角韌帶損傷的輔助手段，尤其是對于急性損傷癥狀，通常可在冠狀位掃描檢查時觀察到三角韌帶存在的水腫、斷裂等特征[9]。

2 踝關節骨折伴三角韌帶損傷的修復與重建

當前在對踝關節骨折伴三角韌帶損傷實施治療時，所采用的方法并不固定，相關研究人員發現，在對關節開展手術治療時，倡導優先探明內踝的具體情況，進而實現對三角韌帶的修復，在執行修復三角韌帶期間，可能難以實現對外踝的解剖和重建[10]。結合對應的治療方法，可劃分為非手術治療與手術治療。

2.1 非手術治療

采取非手術治療期間，對于踝關節骨折伴三角韌帶損傷癥狀，在滿足骨折復位后，通常患者踝關節的穩定性不會受到過度影響，也無需執行手術對三角韌帶予以修復。不過，在此條件下，存在致使異位骨化及內踝骨關節炎的風險[11]。從三角韌帶的作用出發，其能夠有效防止距骨外旋傾斜，可由于三角韌帶包括深淺兩層結構，在術中很難展現出深層的三角韌帶結構，因此，執行修復重建期間很難對等長點予以確定，這也增大了手術處理的難度[12]。

顧航宇等[13]在開展研究期間，針對接診的三角韌帶未修復患者，發現部分患者表現為外展或外旋時三角韌帶松弛的特征，并且在執行三角韌帶非手術治療時，其治療效果有待提升，認為采取非手術治療方式，臨床療效相對有限，反之，在直接利用修復三角韌帶和后踝固定治療下，可展現出不錯的治療效果。因此，在明確患者的踝關節內側為不穩定狀態時，可采取手術治療方法。

2.2 手術治療

在處于踝關節骨折伴三角韌帶損傷狀態下，無論是機體的踝關節保持中立位、跖屈位、背伸位，其三角韌帶均會表現為緊張特點。同時，從術后踝穴復位不良方面出發，發現上述現象通常是由三角韌帶卷曲、卡壓所導致。在面對三角韌帶表現出的急性損傷或者慢性損傷時，可充分結合患者的病況特點，選擇對應的修復與重建手術實施治療。針對急性三角韌帶損傷，在對其進行修復期間，可采取復位骨折并執行三角韌帶修復術進行治療，應用該種方式，療效顯著，并且一般不會導致患者出現明顯的并發癥狀。

在開展期間，面對接診的外踝骨折合并三角韌帶損傷患者時，應用手術治療方法，按照規范化操作，對患者執行縫合錨釘修復淺層三角韌帶，最終發現可獲得較好的臨床治療效果，且不存在相關并發癥[14]。從冠狀位踝關節穩定性角度出發，機體內踝三角韌帶、腓骨遠端、下脛腓關節能夠搭建起足夠穩定的結構，并且在上述結構出現損傷的條件下，必然會對踝關節的總體穩定性產生影響[15]。因此，在實施治療期間要重視對上述結構的修復。以往研究發現，在旋轉暴力的作用下，很容易致使踝關節骨折，即便是患者的下脛腓韌帶未曾受到損傷，也可能干擾到機體的內踝三角韌帶淺層，從而影響到踝關節的穩定性[16]。同時，在采取手術治療方法時，要明確軸位踝關節穩定環的重要性，要優先執行對三角韌帶淺層的修復，操作過程中，可對患者的內踝置入1～2枚錨釘，并且在置入時要控制其深度，避免其直接穿越三角韌帶淺層。滿足踝關節置于中立位或者輕度內翻狀態下，對其執行拉緊固定處理，從而促使踝穴位置的恢復。

在借助手術治療方法實現對三角韌帶的修復處理時，使用X線片對其進行復查，觀察顯示機體的踝關節內側間隙已經恢復到正常狀態，并且對應的臨床療效可通過功能評分來加以判斷[17]。一般針對單純的復位骨折情況，若以往未曾對三角韌帶實施修復，屬于初次執行手術修復三角韌帶者，能夠獲得較好的臨床結果，對應的功能評分相對較高。有些研究人員在執行帶線錨釘固定時，會從距骨中心出發，至尾部并穿過內踝前/后丘實施固定，并通過有效拉攏，保證三角韌帶深層達到穩定，從而實現對三角韌帶的修復。不過，在執行手術期間，有時會忽略掉“雨刮刷”效應的影響，并可能存在踝關節活動過程中三角韌帶張力分布不均衡的情況。在對患者實施治療前，要優先明確踝關節骨折伴三角韌帶損傷癥狀，結合手術指征特點，可從以下方面加以判斷：①在術中可借助外翻應力X線予以透視，觀察到距骨較健側呈現出顯著的傾斜特征（角度維持在15°～20°）。②使用冠狀面、矢狀面實施掃描檢查時，發現雙踝等效骨折伴下脛腓表現為不穩定的情況。③呈現出腓骨骨折并伴隨有較為嚴重的外側韌帶斷裂特征[18]。

張景波等[19]在探討距骨側錨釘聯合內踝部金屬墊片修復踝關節骨折伴三角韌帶深層斷裂的療效時，借助回顧性分析，以關節外科收治的35例踝關節骨折合并三角韌帶深層斷裂患者為研究對象，明確患者的性別、Lauge-Hansen分型、三角韌帶斷裂部位等特征，對上述患者均執行錨釘距骨側置釘，內踝內側放置金屬墊片治療，在術后對患者進行1年時間的隨訪，并有效依據患者的臨床癥狀、體征、影像學檢查結果，發現距骨側錨釘與內踝部金屬墊片修復聯合治療踝關節骨折并發三角韌帶深層斷裂，有助于促進踝關節功能恢復進程，效果尚可且并發癥相對較少。彭生元等[20]研究建議執行切開復位內固定聯合手術修復韌帶的治療方法，對照組行切開復位內固定手術，觀察組行切開復位內固定聯合手術修復韌帶，最終發現切開復位內固定聯合手術修復韌可加快骨折愈合，緩解疼痛，能夠有效改善患者的踝關節功能。曾煥北[21]在使用錨釘修補結合切開內固定治療踝關節骨折時，發現該手術治療方法確實可提高患者的踝關節功能恢復水平，進一步提高患者的踝關節結構穩定性，能有效降低術后并發癥的發生。

3 踝關節骨折伴三角韌帶損傷的術后功能康復

在對患者執行手術治療后，需要關注術后功能康復情況，其屬于手術治療效果的有效補充，能夠對恢復踝關節支撐產生積極影響。不過，結合實踐過程，發現在機體三角韌帶損傷相對復雜的前提下，執行修復和重建手術可能存在一定的難度，最終對功能康復提出的要求也存在著差異。此外，受到損傷機制、踝關節骨性結構遭遇破壞程度的影響，三角韌帶術后康復也面臨著困難，需要考慮到非負重固定時間以及物理治療的介入時機。操作期間，要結合機體踝關節穩定性狀況來優化調整，確保制訂出來的康復方案滿足個性化需求。通常在執行三角韌帶修復術后，間隔2周即可將石膏拆除，使其調整為功能支具保護，并協助患者執行踝關節主被動屈伸活動。從術后第4周開始可進行有效訓練，有效提升肌肉力量，進一步提高踝關節的活動度，并預防踝關節腫脹的情況。于第6周即可將行走支具去除，生活中執行部分負重訓練，從第12周開始嘗試完全負重模式，逐漸恢復正常狀態。此外，為了促進術后患者的踝關節功能快速康復，還可以借助中藥湯劑治療。羅鈞君[22]在探討使用復元活血湯促進急性踝關節骨折伴三角韌帶損傷患者術后踝關節功能康復的效果時，選擇執行手術治療后的100例急性踝關節骨折伴三角韌帶損傷患者為研究對象，在實踐過程中，按照隨機數表法將上述患者劃分成對照組、治療組，并且在術后階段對上述患者執行常規治療方法，隨后治療組患者在常規治療的基礎上增加使用復元活血湯進行治療，對比不同組別患者的臨床治療效果，結合美國足踝外科協會制定的踝-后足評分系統（American Orthopedic Ankle Association Ankle Posterior Foot Scoring System, AOFAS）評分、血漿纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）水平、全血血小板計數、踝關節疼痛的視覺模擬評定法（Visual Analogue Scale, VAS）評分、血漿D-二聚體等指標水平，觀察上述患者的并發癥狀況，最終發現在實施治療后，治療組患者的治療總有效率、AOFAS評分明顯高于對照組，治療組的踝關節疼痛VAS評分、血漿FIB的水平、全血血小板計數、血漿D-二聚體的水平低于對照組，治療組的并發癥的發生率低于對照組患者。因此，術后通過對患者使用復元活血湯治療，能夠有效提升臨床療效，促進患者踝關節功能恢復，有效緩解其術后踝關節疼痛癥狀。

4 結語

綜上所述，機體踝關節三角韌帶能夠避免距骨外翻、外旋活動過大的情況，并促使踝關節保持穩定。在三角韌帶受到損傷以后，通常其冠狀位閉環會受到明顯破壞，導致踝關節內側的穩定性下降，易出現扁平足等畸形特征，隨著時間的推移，還可能致使踝關節骨軟骨退行性變。結合患者的具體病況特征，利用影像學分析等方式，可實現對內踝損傷的鑒別。目前，帶線錨釘技術屬于三角韌帶修復常用技術種類，在使用非手術治療條件下，總體治療效果有待提升，因此，臨床更加傾向于采取手術治療方法。結合本次研究內容，能夠為后續開展同類研究奠定基礎，為踝關節骨折伴三角韌帶損傷的臨床診治提供參考。