分級診療制度下全科規(guī)培畢業(yè)生現(xiàn)狀調(diào)查分析

閻冬蓓

天津市第三中心醫(yī)院醫(yī)政處 300170

全科醫(yī)學早在20世紀60年代就已列入臨床醫(yī)學二級分支學科。而我國正式引入全科醫(yī)學理論是在20世紀80年代,正式召開該項理論的育會議是在21世紀初期。2000年,原衛(wèi)生部正式頒布文件《關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》(以下簡稱《意見》),意見要求:全國應當在2010年前建設一套完善的全科醫(yī)學教育體系,打造以先進全科醫(yī)師為主的精英團隊,既可以為工作的進行提供幫助,同時又是衛(wèi)生服務的改革適應需求。全科醫(yī)學學科發(fā)展過程中,繼續(xù)醫(yī)學教育所作用非常重要,以自我學習為主,是基于需求的一種學習過程[1]。天津市是全國范圍內(nèi)較早啟動全科醫(yī)學規(guī)范化培訓項目的城市,有資質(zhì)的臨床教學基地招收社區(qū)衛(wèi)生服務中心西醫(yī)全科醫(yī)生在三級甲等醫(yī)院基地和社區(qū)衛(wèi)生服務中心基地按照培訓大綱進行為期2～3年的培訓。為更好地了解全科規(guī)范化培訓畢業(yè)生的從業(yè)現(xiàn)狀,進而對全科醫(yī)生繼續(xù)教育與現(xiàn)行分級診療制度下職業(yè)發(fā)展中一些共性問題進行探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象 對2009—2019年某市三級甲等醫(yī)院全科醫(yī)學規(guī)范化培訓基地畢業(yè)的全部學員19名進行問卷調(diào)查。所有學員均悉知,同時對于本次工作的自主參與性很高。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具。通過對部分資料參考后,采取自行設計的全科規(guī)培畢業(yè)生現(xiàn)狀調(diào)查問卷,采用問卷星軟件進行調(diào)查。問卷分為2個部分。第一部分為一般情況,包括性別、年齡、職稱、學歷、規(guī)培畢業(yè)時間;第二部分為現(xiàn)狀調(diào)查,包括現(xiàn)從事專業(yè)/崗位、工作環(huán)境滿意度、工作負荷滿意度、工作薪酬滿意度、晉升機會滿意度、培訓機會滿意度、整體工作滿意度、社會認可度、分級診療政策下職業(yè)前景認知、全科規(guī)培對現(xiàn)實工作影響度共10個題目,39個選項。

1.2.2 調(diào)查資料收集。將被調(diào)查者建立微信群,采用統(tǒng)一指導語,發(fā)放電子問卷,在規(guī)定時間內(nèi)采取無記名方式填寫,問卷當日有效。19名被調(diào)查者均填寫問卷,且全部有效。

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本情況 19名被調(diào)查人員全部畢業(yè)于醫(yī)學院校后進入到我院全科醫(yī)學專業(yè)進行規(guī)范化培訓,完成全部培訓大綱內(nèi)容,并全部通過了結業(yè)考試,考試合格率100%。其中,男6人,女13人;平均年齡35.7歲;職稱比例: 醫(yī)師(初級)21.05%、主治醫(yī)師(中級)63.16%、副主任醫(yī)師(副高級)10.53%、主任醫(yī)師(正高級)5.26%;學歷比例:?？?.00%、本科89.47%、碩士5.26%、博士5.26%;全科醫(yī)學規(guī)范化培訓畢業(yè)時間在2009—2019年。

2.2 全科醫(yī)學規(guī)范化培訓畢業(yè)生現(xiàn)狀情況

2.2.1 工作崗位。19名畢業(yè)學員均工作在本市一級或二級基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心,其中有15人從事社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生崗位;2人從事?？漆t(yī)生崗位,2人從事其他崗位。

2.2.2 滿意度。觀察對象對目前整體工作滿意度調(diào)查顯示:21.05%表示滿意度高;73.68%表示一般;5.26%表示不滿意。其中分項目調(diào)查結果見表1。

表1 整體工作滿意度(%)

2.2.3 職業(yè)社會層面。關于社會對于全科醫(yī)生認可度調(diào)查:26.32%認為認可度高,73.68%認為社會認可度一般。在分級診療政策推動下職業(yè)發(fā)展前景方面, 47.37%認為充滿信心,52.63%認為一般。最后作為全科醫(yī)學規(guī)范化培訓畢業(yè)生, 84.21%認為畢業(yè)后規(guī)范化培訓繼續(xù)教育是自身從業(yè)能力的核心教育內(nèi)容,而15.79%認為畢業(yè)后規(guī)范化培訓繼續(xù)教育脫離實際工作需要,要不斷完善輪轉大綱安排。

3 討論

3.1 全科醫(yī)學規(guī)范化培訓極大提升了社區(qū)醫(yī)生整體素質(zhì) 全科醫(yī)學專業(yè)學科,其涵蓋了康復醫(yī)學、預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學和人文社會學科等諸多領域。在學科臨床分類上,與內(nèi)外科同屬二級。而對于整個醫(yī)學界而言,其創(chuàng)建理念就是對全能型醫(yī)生團隊的培養(yǎng)建設。社會在不斷發(fā)展,與之共同而來的,不光是經(jīng)濟的發(fā)展,還出現(xiàn)了越來越多的疾病、人口老齡化、社會家庭等問題。同時醫(yī)學模式的轉變有著極大的時代局限性,受到諸多因素影響,這也使全科醫(yī)學的重要性得到充分的體現(xiàn)。然而,我國的繼續(xù)醫(yī)學教育資源分布不均,特別是難以滿足基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的需求,也缺乏國家層面的統(tǒng)一調(diào)控[2]。2002年由上海、浙江、天津以及北京等省市先后對畢業(yè)后全科醫(yī)師的相關培訓進行了規(guī)范化的試點工作。從調(diào)查數(shù)據(jù)可以看出,經(jīng)過多年實踐,截至目前已經(jīng)有一批經(jīng)過規(guī)范化培訓打造的較高層次全科醫(yī)生加入基層社區(qū)醫(yī)生行列,適應醫(yī)學服務模式轉變,更好地滿足人民日益增長的健康需求,成功進入居民簽約家庭醫(yī)生角色。

3.2 繼續(xù)堅持以規(guī)范化培訓為核心的全科醫(yī)學繼續(xù)教育 最近幾年人們大大提升了對于全科醫(yī)學的認識,同時在建設全科醫(yī)療社區(qū)衛(wèi)生服務體系中,政府相關政策的發(fā)布也起到至關重要作用,這要求著整個全科醫(yī)學教育應該把其醫(yī)師規(guī)范化培訓放在首位,不允許出現(xiàn)任何初期培訓階段時產(chǎn)生困難而停滯不前的態(tài)度。調(diào)查中15.79%的全科醫(yī)生認為畢業(yè)后規(guī)范化培訓繼續(xù)教育脫離實際工作需要。這要引起重視,全科醫(yī)師規(guī)范化培訓除了學員的6大核心能力即:處理社區(qū)工作方面的能力、處理家庭問題方面的能力、處理個人問題方面的能力、處理社會與倫理學方面的能力、處理常見疾病與病患的能力以及自我事業(yè)發(fā)展的能力之外,還應當注重全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員實際技能的培養(yǎng)。同時也要具有相關的服務以及預防理念,包括在治療中與患者及其家屬的溝通能力,團隊間的合作意識等。從受教育者的角度來看,部分人員學習的主動性不強,熱情不夠,學習的課程與實際需求脫節(jié),只是為了“湊學分”而完成培訓,走形式而已[3]。此外,基層醫(yī)生對學習內(nèi)容的選擇往往是偏重臨床實踐,對前沿知識的接受度不高,也是影響培訓質(zhì)量的因素之一[4]。

3.3 加強全科醫(yī)生對“健康守門人”的職業(yè)認知 對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革而言,該項制度的出臺作用非常關鍵,在這項制度的背景下,為人民謀福祉、為國家發(fā)展作保障,同時為社會的發(fā)展出一份力,同時一切的社會發(fā)展進步都離不開醫(yī)療技術,全科醫(yī)生也極大程度地保證了人民的身體健康,其重要性毋庸置疑。近年來,我國堅持以居民需求為導向,以醫(yī)防融合為抓手,不斷優(yōu)化、深化、細化家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)涵,切實發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康守門人”作用,為簽約居民提供全方位、全生命周期以及全人群的健康管理服務。要明確全科醫(yī)學的定位,合理分配其作用,為人民謀福祉,為國家建設作保障,有著積極的社會性意義。同時提高全科醫(yī)生對職業(yè)發(fā)展前景的認同度,增強全科醫(yī)生大有所為的職業(yè)榮譽感,堅定其通過該職業(yè)途徑實現(xiàn)人生價值的信念。

3.4 規(guī)范基層全科醫(yī)生工作范圍、內(nèi)容,提高社會認同 對于國家的發(fā)展建設而言,?？漆t(yī)學具有一定的局限性,而我國并沒有對全科醫(yī)學有良好的認識,這使得相關的發(fā)展受到抑制,同時社區(qū)的醫(yī)生普遍存在學歷低、能力不足以及資歷欠缺等問題,這些問題的出現(xiàn)極大程度地影響了群眾的認知,普遍不信任基層衛(wèi)生醫(yī)療機構,這也使他們更傾向于大型醫(yī)院。這造成了分級診療制度的落實不到位、服務資源利用率低等問題的出現(xiàn)。所以除了全科醫(yī)生自身隊伍建設外,還要通過加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設、推進家庭醫(yī)師簽約服務、醫(yī)保報銷比例引導、輿論引領、分級診療政策落地等諸多措施讓制度順利推行,為全科醫(yī)生提供展現(xiàn)才能的平臺,創(chuàng)建以民為本、以服務為主的基層社區(qū)醫(yī)療服務機構,通過慢性病管理、基礎保健以及醫(yī)療資源合理分配等方面獲得社會認可度,符合社會和百姓的選擇。

3.5 建立公平合理的分配制度,健全管理和激勵機制 本調(diào)查表明社區(qū)醫(yī)療服務組織中全科醫(yī)生對整體工作滿意度不高,73.68%表示一般。其中不滿意因素集中體現(xiàn)在工作負荷較重、工作薪酬較低、培訓機會較少3個方面。以美國為例,在醫(yī)生總數(shù)中,全科醫(yī)生占三到五成,具有很高的占比,但我國遠遠不足這個比例。為此,國務院辦公廳于2018年1月出臺了《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》,旨在加大力度培養(yǎng)激勵全科醫(yī)生。在現(xiàn)實工作中,全科醫(yī)生確實承擔了多種角色,勢必會加重工作負擔。同時在薪資方面,大部分基層醫(yī)生認為收入不高,與付出的精力不等,同時在待遇方面存在不合理的問題。而醫(yī)生是技術人才,以知識創(chuàng)造價值,應當給予階梯型的薪資模式,以學識和能力為依據(jù),進行不同程度的資源分配。對基層醫(yī)生應當有激勵態(tài)度,要想留住人才,就必須先有好的待遇,讓其具有良好積極的學習性,同時減少其工作壓力負擔,提供好的薪資待遇,這樣才能為社會的進步提供更好的幫助。

3.6 完善區(qū)域醫(yī)療合作聯(lián)盟幫扶體系 大型公立醫(yī)院在不影響自身發(fā)展的同時,提高醫(yī)院社會效益比重,加大對基層醫(yī)療機構對口幫扶力度,統(tǒng)籌自身發(fā)展與社會責任的關系,統(tǒng)籌公益性與戰(zhàn)略性的關系。大醫(yī)院發(fā)揮人才、技術、區(qū)域診療中心優(yōu)勢,建立面向基層醫(yī)院的長期幫扶機制,是公立醫(yī)院踐行醫(yī)院公益性、履行社會責任的有力表現(xiàn),也是公立醫(yī)院社會責任擔當與醫(yī)院市場營銷策略的契合點。大型三級甲等醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟本著強基層的原則,以加強基層醫(yī)院人才水平、技術能力為目標,立足大型三甲醫(yī)院診療中心,實施技術幫扶、繼續(xù)醫(yī)學教育、全科醫(yī)學人才培養(yǎng)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、雙向轉診、遠程醫(yī)療等個多種措施途徑,來扶持基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心。通過對相關醫(yī)療合作聯(lián)盟體系進行建設,從而對整體的衛(wèi)生資源進行聯(lián)合分配,使大型三甲醫(yī)院的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮,進而提高基層醫(yī)療服務能力。

3.7 社區(qū)全科醫(yī)生是落實國家分級診療政策的關鍵要素 分級診療制度,其主要由雙向轉診、基層首診、急慢分治以及上下聯(lián)動等模式進行醫(yī)療服務,這也是未來社會發(fā)展目標的重要決策。同時在醫(yī)療資源的分配上,更加合理高效,也使民生得到了極大的改善。從本次調(diào)查可以看出,社區(qū)全科醫(yī)生群體對于目前國家政策下,自身職業(yè)發(fā)展還是充滿信心的。這基于全科醫(yī)生群體實力的提升和政策引導作用。而推進家庭醫(yī)生簽約服務是實現(xiàn)分級診療的關鍵,全科醫(yī)生是重要因素。畢業(yè)于我院的全科醫(yī)學規(guī)范化培訓學員即全科醫(yī)生群體與我院有著天然的合作優(yōu)勢,無論從了解學科特點、專業(yè)信任度、環(huán)境熟知度方面都是開展分級診療的良好基礎,為此針對慢性病建立了上下聯(lián)動學科群的嘗試,如:“心血管病微信群”“糖尿病微信群”“常見婦女疾病微信群”等,并設專人管理、聯(lián)系、處理社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院分級診療事務,充分發(fā)揮全科醫(yī)生的主觀能動性。

建立和健全全科醫(yī)生體系是我國現(xiàn)階段繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、進一步落實分級診療政策的重要舉措之一。文獻檢索發(fā)現(xiàn)[5-7],關于繼續(xù)醫(yī)學教育質(zhì)控和評估的研究成果并不多。本調(diào)查顯示,經(jīng)歷十余年的發(fā)展,我國形成了全面的科學醫(yī)療繼續(xù)教育體系,同時人才和師資力量的形成也為該項制度體系的發(fā)展提供了夯實基礎,這樣一來,人才能力水平以及整體的發(fā)展建設將得到充分改善,為社區(qū)基層機構提供了大量高質(zhì)量人才。與此同時,我國相關的體系仍處于探索階段,這需要加強對于全科醫(yī)學的繼續(xù)教育中的職業(yè)認知、引導全科醫(yī)生的職業(yè)榮譽感、提升全科醫(yī)生待遇、拓寬全科醫(yī)生培養(yǎng)途徑,多方面吸納和培養(yǎng)全科醫(yī)學人才還是任重而道遠的,需要社會各界的支持與幫助。建議如下:從社會各界、政府部門以及醫(yī)生、基層醫(yī)療機構等多方面考慮,建設高質(zhì)量的醫(yī)療隊伍,以基層醫(yī)療機構的診療服務能力提升為主,從而不斷推進我國分級診療政策。