初探病例復(fù)盤結(jié)合推演法在骨科臨床思維建立中的應(yīng)用*

曾德妙 甘 泉 李 偉 孫自力 劉 煒 趙麗娟

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬紅河醫(yī)院 云南省滇南中心醫(yī)院 云南省紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院 1 關(guān)節(jié)外科 2 科教部,云南省紅河哈尼族彝族自治州 661199

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生自理論學(xué)習(xí)向臨床實踐的重要轉(zhuǎn)變和過渡階段,是廣大醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)臨床工作和學(xué)習(xí)中初步建立自己的臨床思維的重要教學(xué)實踐環(huán)節(jié)[1]。骨科的臨床實習(xí)教學(xué)目標(biāo)是進(jìn)一步鞏固和拓廣學(xué)生醫(yī)學(xué)理論知識、培養(yǎng)提高理論聯(lián)系實際、分析解決實際臨床問題的臨床綜合能力[2],并引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生逐步建立自己的骨科臨床思維。對此,本文選取我科40名骨科實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行分組試驗,以探討病例推演教學(xué)法的開展效果及價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 將我院骨科臨床專業(yè)本科實習(xí)醫(yī)生40名,將其隨機(jī)分為對照組和觀察組,各20名。其中,對照組男9名,女11名;年齡22～26(23.40±0.94)歲。觀察組男8名,女12名;年齡22～26(23.30±0.98)歲。兩組一般資料對比無顯著差異(P>0.05),可對比。

1.2 方法 兩組實習(xí)醫(yī)生在遵照醫(yī)院及相關(guān)院校的實習(xí)教學(xué)大綱進(jìn)行教學(xué)的同時,分別采用各自的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué),在骨科教學(xué)工作完成后接受骨科專科理論、病例分析及技能考核并對教學(xué)工作進(jìn)行評價和反饋。

1.2.1 對照組采取“以教師為中心、以講授為主”的傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行實習(xí)帶教,帶教老師采用傳統(tǒng)備課、理論講解等方式傳授教學(xué)大綱規(guī)定的知識點,并組織實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)教學(xué)查房、典型病例討論,病例討論采取常規(guī)討論流程,即由主導(dǎo)的實習(xí)醫(yī)生首先匯報病史,帶教老師補(bǔ)充完善病史,講解該類疾病的相關(guān)知識,講課完畢后提出2～3個問題進(jìn)行討論,點評此次病例討論中的優(yōu)缺點。討論過程中,鼓勵實習(xí)醫(yī)生參與發(fā)言。在查房過程中也穿插講解具體骨科疾病的臨床診治及治療原則。各實習(xí)醫(yī)生在帶教老師的指導(dǎo)下完成各項基礎(chǔ)性臨床工作:如采集病史、物理檢查、書寫病歷、制定初步診治方案等[3]。

1.2.2 觀察組帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求,收集典型骨科病例,制作出病例復(fù)盤流程及推演幻燈材料,預(yù)先布置病例討論方向,鼓勵實習(xí)醫(yī)生預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備材料,病例復(fù)盤與推演時引導(dǎo)與鼓勵實習(xí)醫(yī)生參與并發(fā)言,并組織常規(guī)教學(xué)查房。病例分析方法較之普通病例分析進(jìn)行改進(jìn),主要如下:(1)順向復(fù)盤及推演病例:①復(fù)盤病例基本信息,根據(jù)主訴等基本信息,推演患者病史和癥狀,分析推演理由,比照復(fù)盤情況,指出不足及可改進(jìn)之處;②根據(jù)復(fù)盤病史和癥狀,推演輔助檢查結(jié)果,繼續(xù)復(fù)盤真實結(jié)果,比照后指出復(fù)盤與所推演輔助檢查結(jié)果的異同點并分析、點評;③繼續(xù)推演出診斷,復(fù)盤診斷并分析點評異同點;④制定治療措施、推演疾病發(fā)展演變過程,復(fù)盤病例情況,分析其與所推演的治療措施選擇的異同點及治療的合理性和必要性;⑤繼續(xù)推演其治療結(jié)果,復(fù)盤病例,分析異同點,進(jìn)行分析點評,繼指出不足及可改進(jìn)之處。(2)反向復(fù)盤及推演病例:①先復(fù)盤病例結(jié)果,根據(jù)治療情況,分析并反向推斷所采取該診療措施的依據(jù)和不足之處;②復(fù)盤診斷,分析異同點,分析點評治療過程中的注意點和各項治療措施的優(yōu)缺點;③反向推演患者可能存在輔助檢查結(jié)果、病史、癥狀并復(fù)盤,比照分析異同點;④反向推演患者發(fā)病或損傷機(jī)制,復(fù)盤,比照分析異同點。各實習(xí)醫(yī)生在帶教老師的指導(dǎo)下完成各項基礎(chǔ)性臨床工作:如采集病史、體格檢查、書寫病歷、制定初步診治方案等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論考核:各實習(xí)醫(yī)生在完成骨科實習(xí)后抽取骨科試題庫典型臨床病例進(jìn)行考試,考試滿分為100分,客觀題及主觀題各50分,主要考察學(xué)生梳理病史資料、分析病情及臨床思維的能力。

1.3.2 問卷調(diào)查:教學(xué)任務(wù)完成后進(jìn)行問卷調(diào)查,包括學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動性、教學(xué)滿意度、臨床參與度、臨床思維能力建設(shè)5項內(nèi)容,每項內(nèi)容分為5個等級,分別為非常好(5分)、好(4分)、一般(3分)、差(2分)和非常差(1分)。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)醫(yī)生考核成績對比 觀察組的各項考核成績均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組實習(xí)醫(yī)生成績對比分)

2.2 兩組實習(xí)醫(yī)生問卷調(diào)查結(jié)果對比 觀察組學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動性、臨床參與度、臨床思維能力建設(shè)、教學(xué)滿意度評分及 總評分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組實習(xí)醫(yī)生問卷調(diào)查結(jié)果對比分)

3 討論

臨床思維是對人文科學(xué)和行為科學(xué)知識的綜合性應(yīng)用[4],骨科是臨床醫(yī)學(xué)分支中的一個重要分支和高度專業(yè)化的醫(yī)學(xué)學(xué)科,每一個骨科醫(yī)師在日常的臨床實踐工作中,必須時刻做到醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識密切聯(lián)系臨床工作實際,熟練運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)等相關(guān)知識,結(jié)合患者實際病情,綜合分析后及時做出準(zhǔn)確的臨床治療決策,臨床思維在日常醫(yī)療服務(wù)工作中時刻都至關(guān)重要,其一直貫穿于整個診療服務(wù)的全過程[5],但臨床思維不是先天生成的,而是通過不斷探索學(xué)習(xí)和臨床積累而逐漸形成的,是一個較為漫長的過程[6]。實習(xí)就是在初步接觸臨床實踐的過程中,逐步架構(gòu)起醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐的橋梁,是把空洞的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷崒嵲谠诘呐R床服務(wù)能力的過程,該過程大多十分漫長。因此,臨床思維的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)實習(xí)帶教工作的重點內(nèi)容之一,也是教學(xué)難點之一。

傳統(tǒng)的實習(xí)帶教模式主要以教師為教學(xué)活動的中心,通過知識灌輸?shù)慕虒W(xué)形式,讓學(xué)生被動接受醫(yī)學(xué)知識與臨床技能,在教學(xué)全過程中師生互動較為缺乏,學(xué)生參與度偏低。這一教學(xué)模式具有一定的優(yōu)點:如能夠快速豐富學(xué)生理論知識、節(jié)省師資力量和教育資源、對教師教學(xué)能力要求較低、教學(xué)視頻資料可反復(fù)觀摩學(xué)習(xí)、教學(xué)效果較為穩(wěn)定,且在疫情嚴(yán)峻的時候便于線上教育,更利于疫情防控;但同時,該教學(xué)模式也存在諸多不足之處:如教學(xué)方式固化、重理論輕實踐、教學(xué)形式單一、教學(xué)過程枯燥、學(xué)生被教師帶著節(jié)奏走,缺乏主動思考和參與性,因此,難以激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣與創(chuàng)新能力,不利于實習(xí)醫(yī)生盡快建立自己的臨床思維,會在很大程度上影響教學(xué)質(zhì)量[7],目前,單純的傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)很難適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的實際需要和發(fā)展,必須進(jìn)行改進(jìn)和結(jié)合其他教學(xué)模式一起,優(yōu)勢互補(bǔ),才能提升教學(xué)效果。

“復(fù)盤”指圍棋對局完畢后,復(fù)演該盤棋的記錄,以檢查對局中招法的優(yōu)劣與得失的關(guān)鍵,是一種圍棋專業(yè)術(shù)語,復(fù)盤活動一般用于圍棋的自學(xué),也可用于高手指導(dǎo)分析。近年來,復(fù)盤這一概念范圍逐步擴(kuò)大,已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于運(yùn)動員競技培訓(xùn)、企業(yè)管理、經(jīng)濟(jì)活動和教育行為等多種行業(yè)[8]。在醫(yī)學(xué)教育行業(yè)中亦有應(yīng)用,有研究提示,病例復(fù)盤可重現(xiàn)病例實境,結(jié)合推演法后其教學(xué)效果類似于戰(zhàn)爭演習(xí),既強(qiáng)化了真實效果,也可大為增加實習(xí)醫(yī)生興趣性和角色參與度[9]。

本研究中,病例復(fù)盤結(jié)合推演教學(xué)模式以常見的骨科疾病譜為切入點,選取臨床工作中常見的典型病例,根據(jù)相應(yīng)主訴、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果逐步進(jìn)行復(fù)盤和推演,推演過程中采用多維思維和發(fā)散式思考方式,逐一排除各類相關(guān)鑒別診斷,最終進(jìn)行思維收攏,確認(rèn)診斷。在診斷確認(rèn)后再次采用發(fā)散式思維,綜合排列該診斷相關(guān)的治療和處理措施,逐一核對其適應(yīng)證,預(yù)測治療結(jié)果,對比實際病例,篩選出適合該患者的最佳治療措施,然后再次思維收攏,推演該治療措施下可能出現(xiàn)的結(jié)果,比照實際治療后結(jié)果并分析存在不一致的可能原因。病例反向推演則根據(jù)所選取的骨科常見典型病例的最終治療結(jié)果,逐步往前進(jìn)行反向推演,先分析其可能采取的治療措施、診斷、輔助檢查結(jié)果、體征、癥狀等,逐步比照復(fù)盤情況,分析推演情況和實際病例病情中存在的異同點,并分析其導(dǎo)致這些異同點的可能原因和相關(guān)注意事項[10]。在這一教學(xué)過程中,各實習(xí)醫(yī)生以小組為單位,討論時須積極思考、充分溝通、各抒己見、在復(fù)盤病例及推演探討過程中不斷印證或修正對該疾病的認(rèn)識,在拓廣知識面的同時無形中對該疾病診斷和治療等方面都有了全面充分地理解,推演結(jié)束后由各小組組長匯總整理小組討論結(jié)果并進(jìn)行匯報,指導(dǎo)教師根據(jù)討論情況有針對性地講解共性問題,糾正錯誤觀點,并對相關(guān)知識點進(jìn)行梳理、歸納和總結(jié),進(jìn)一步加深實習(xí)醫(yī)生對基礎(chǔ)理論的掌握。此次研究中發(fā)現(xiàn),在該模式的教學(xué)過程中,實習(xí)醫(yī)生大多能很快主動進(jìn)入角色,充分調(diào)動自己所學(xué)醫(yī)學(xué)知識和有限的臨床實踐經(jīng)驗,主動參與到病例推演過程中來,共同把病例分析及教學(xué)工作逐步向前推進(jìn),與既往研究結(jié)果相似[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn),采用團(tuán)隊討論的形式可促使患者在更大程度上獲得準(zhǔn)確的診斷和合適的治療措施[13],良好的團(tuán)隊氛圍可為患者提供為安全的醫(yī)療服務(wù)[14],本研究中采用的小組討論形式也契合了這一觀點。

本研究還發(fā)現(xiàn),采用病例復(fù)盤結(jié)合推演教學(xué)模式的實習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動性、授課方式滿意度、臨床參與度、臨床思維能力5項內(nèi)容明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組,總考核成績也明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組,且能較快建立實習(xí)醫(yī)生的臨床思維,已經(jīng)具備了初步的崗位勝任力。

綜上所述,在骨科臨床教學(xué)中,通過一系列的病例復(fù)盤結(jié)合推演教學(xué)模式教學(xué),可有效提高教學(xué)質(zhì)量,初步建立起實習(xí)醫(yī)生臨床思維和崗位勝任力,取得了較好的教學(xué)效果,可以在廣大教學(xué)醫(yī)院中推廣和使用。