基于風險評估的分級護理對維持性血液透析患者自我管理能力及動靜脈內瘺并發癥的影響

史 萍

貴州省六枝特區人民醫院,貴州省六盤水市 553400

維持性血液透析是治療終末期腎病的有效方式,主要通過血液透析或腹膜透析清除血液中蓄積的毒素,糾正電解質紊亂,維持酸堿平衡,可有效挽救患者生命,延長生存期[1]。血管通路是順利完成血液透析前提,動靜脈內瘺創傷較小,現已成為最佳血管通路,但應用期間若不加以護理,會引起感染、阻塞等并發癥,甚至造成功能下降或喪失的情況,極大威脅患者健康安全,導致生活質量下降。因此,如何做好動靜脈內瘺護理管理,對內瘺正常功能的長期保持、使用時間的延長具有重要意義?；陲L險評估的分級護理指通過對患者可能存在的風險進行評估、分級,據此制定針對性分級護理措施,以降低不良事件發生風險,改善預后[2]?；诖?本文選擇我院收治的維持性血液透析患者94例,通過分組對照,分析基于風險評估的分級護理對患者自我管理能力及動靜脈內瘺并發癥的影響,結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2020年7月—2022年9月收治的94例維持性血液透析患者,按隨機數字表法分為兩組,各47例。本研究獲我院醫學倫理委員會審批。對照組男26例,女21例;年齡36～78歲,平均年齡(52.78±3.61)歲;透析時間1～3年,平均透析時間(2.13±0.26)年;原發疾病:腎小球腎炎25例,高血壓腎病15例,糖尿病腎病7例。觀察組男25例,女22例;年齡38～82歲,平均年齡(52.83±3.65)歲;透析時間1～3年,平均透析時間(2.16±0.31)年;原發疾病:腎小球腎炎23例,高血壓腎病16例,糖尿病腎病8例。兩組患者一般資料對比,無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:均符合維持性血液透析指征;預計生存期≥1年;凝血功能無異常;精神正常;均簽署同意書。(2)排除標準:合并其他器質性疾病者;存在感染性疾病者;存在出血性疾病者;近3個月實施過重大手術者;臨床資料缺失。

1.3 方法 對照組進行常規護理:護理人員每日清潔其穿刺部位,予以常規消毒。持續監測血管震顫、雜音情況,予以飲食、心理、運動等方面指導,并進行并發癥預防、止血護理等相關知識宣教。觀察組采取基于風險評估的分級護理。(1)組建風險評估小組:由護士長1名、主管護師3名,責任護士5名、營養師1名、感染科護士1名組成。主管護士、責任護士根據患者風險級別分別負責;護士長負責分級護理工作的督導;營養師負責對患者進行飲食、營養方面指導;感染科護士負責感染防控工作。(2)風險評估方法:分析患者風險因素,具體包括合并基礎疾病、既往存在動靜脈內瘺失功情況、血紅蛋白水平高于130g/L、超濾量>5%干體重。將患者分為低、高風險兩個級別。低風險:未合并基礎疾病,同時其他風險因素≤2個;高風險:合并基礎疾病,或存在其他風險因素>2個。(3)風險防控知識培訓:主管護師、責任護士通過知網、萬方等途徑查閱文獻,方向為維持性血液透析中心靜脈導管感染風險因素及預防措施、透析期間運動、慢性病風向因素防范、飲食最佳證據總結等,制定分級護理方案。(4)護理前相關準備:為患者建立聯系卡,注明負責的主管護師、責任護士的電話、上班時間點。(5)分級護理措施:①低風險患者:責任護士負責,護士長對動靜脈內瘺狀況進行每周定期評估,透析1d后可采用溫度40°左右熱毛巾熱敷。叮囑患者內瘺穿刺部位禁止浸入水中,避免感染,若出現紅腫、滲血等情況,立即加壓止血,1d后采用熱毛巾熱敷。同時,將血管軟化藥膏涂抹于患者血管縱向皮膚表面,并用拇指加壓、按摩,向肩部推揉血管,注意力度不可過大,熱敷、按摩15min/次,3次/d。此外,營養師加強飲食指導,叮囑患者透析期間增加進食次數,減少單次進食量,多攝入高蛋白食物,減少高碳水化合物的攝入;進行運動指導,告知患者以不感疲勞為宜,進行慢走、打太極等運動,3～5次/周。②高風險患者:由主管護師負責,于低風險護理基礎上,護士長、營養師、感染科護士進行多學科合作指導。主管護師對患者動靜脈內瘺情況進行持續監測、評估,記錄血液透析期間血液流量、血管外形、穿刺部位感染情況等,若發現問題,立即采取措施處理。進行營養評估,強化患者透析期間飲食、營養及藥物治療,營養評估采用傳統3d飲食記錄法,透析期間少量進食,避免出現血糖過高、過低情況。高危環節護理:置管48h內加強健康宣教,做好意外拔管、導管滑脫等防控措施,防止感染。患者每月行血管彩超,檢測動靜脈內瘺的血流量,并檢查實驗室相關指標,根據透析情況,進行小結,制定下周針對性護理方案。兩組護理時間均為6個月。

1.4 觀察指標 (1)自我管理能力:護理前后自我管理能力測定量表(ESCA)[3]評估,包括4個維度,分別為自我概念(8個條目,0～32分)、健康認知(17個條目,0～68分)、自我管理意識(6個條目,0～24分)、自我管理能力(12個條目,0～48分),總分172分,評分越高,自我管理能力越好。(2)生活質量:護理前后采用世界衛生組織生活質量量表(WHOQOL-100)[4]評估。包括6個維度,分別為生理維度、心理維度、情緒狀態、環境影響、獨立性、社會關系,各維度評分均為0～100分,評分越高,生活質量越好。(3)動靜脈內瘺并發癥:統計感染、出血、水腫、堵塞等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 自我管理能力 護理前兩組自我管理能力對比無統計學差異(P>0.05);護理后觀察組ESCA中各維度評分均較對照組高,有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組自我管理能力對比分)

2.2 生活質量 護理前兩組生活質量對比,無統計學差異(P>0.05);護理后觀察組WHOQOL-100中各維度評分均較對照組高,有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質量對比分)

2.3 動靜脈內瘺并發癥 觀察組并發癥總發生率較對照組低,有統計學差異(χ2=5.045,P=0.025<0.05)。見表3。

表3 兩組動靜脈內瘺并發癥對比[n(%)]

3 討論

維持性血液透析通過半透膜原理,以彌散、對流方式清除機體內有毒物質,不僅可改善由腎臟衰竭引起的代謝紊亂,還能夠挽救患者生命,延長生存期[5]。維持性血液透析前需建立血管通路。臨床研究顯示,動靜脈內瘺不僅可降低透析期間并發癥發生率,還可顯著改善患者生活質量、預后,但隨著使用時間的延長,患者常會出現功能障礙或失功現象,加之其對動靜脈內瘺血管通路認知不足,缺乏自我管理能力,極易增加安全風險,引起相關并發癥,影響透析效果[6]。因此,臨床應重視患者維持性血液透析期間的護理干預,采取有效措施提高其自我管理能力,以改善預后。

傳統常規護理未進行針對性評估護理風險,僅由護理人員予以消毒、飲食、心理等方面常規指導,患者維持性血液透析、動靜脈內瘺相關知識掌握不足,自我管理能力較差,無法有效控制感染,減少并發癥,現已難以滿足患者護理需求,臨床應用受限[7]。本文結果顯示,護理后觀察組ESCA及WHOQOL-100各維度評分均高于對照組,并發癥總發生率低于對照組,提示在維持性血液透析患者中實施基于風險評估的分級護理對提高自我管理能力、減少并發癥的發生效果顯著,利于提高生活質量。其原因為通過組建風險評估小組,根據患者可能存在的風險,劃分為低風險、高風險兩個級別,并根據風險級別對應實施護理資源及護理措施分級,可有效提高臨床整體護理質量[8-9]。患者在分級護理下可明確自身存在的風險因素,主動掌握自我護理相關知識、技能,不斷提高自我管理能力,盡可能將風險指標控制在合理范圍內,進而降低相關并發癥發生風險。低風險患者由責任護士進行護理,定期評估動靜脈內瘺情況,告知患者穿刺部位注意事項,可預防感染的發生,而進行熱敷、按摩等護理,能夠促進血液循環,減少水腫、堵塞情況的發生[10]。此外,加強飲食指導,囑患者適當進行運動鍛煉,可改善其營養狀況,增強免疫力,降低微炎癥狀態,而營養達標、肌力良好亦是預防導管移位的重要因素,可避免由導管移位引起的逆行性感染。高風險患者由主管護師負責,在低風險護理基礎上進行多學科合作指導,能夠優化護理措施,為提供患者更細致的護理服務,對減少動靜脈內瘺并發癥的發生意義重大,利于提高患者生活質量。

綜上所述,基于風險評估的分級護理能夠有效提高維持性血液透析患者自我管理能力,降低并發癥發生風險,進而提高生活質量。