K-ISBAR溝通模式在ICU身體約束患者交接班中的應(yīng)用

唐 維 沈丹云 張?jiān)椿?韋春淞

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西桂林市 541001

身體約束指用物理或機(jī)械設(shè)備、材料或工具附加或臨近患者身體,使無(wú)法移動(dòng),以限制自由移動(dòng)或防止接近某空間,之前被用作保護(hù)精神病患者,目前已成為國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐的普遍現(xiàn)象,特別是在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)[1]。由于不熟悉ICU治療環(huán)境、疾病痛苦、治療特殊,患者會(huì)感到緊張、不安,可能無(wú)意識(shí)中移除某一些重要生命支持管道,如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、鼻腸管、術(shù)灶引流管等,給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害,因此,為減少不良事件和確保護(hù)理安全,ICU護(hù)士常對(duì)患者使用身體約束以限制活動(dòng),防止事故。緊急情況下使用身體約束是合理的,如果由于理論模糊或處于懲罰目的,可能會(huì)濫用,不僅保護(hù)作用不足,而且會(huì)對(duì)個(gè)體產(chǎn)生負(fù)面影響,包括抑郁、易怒、羞辱、尊嚴(yán)被侵犯,甚至精神錯(cuò)亂和創(chuàng)傷應(yīng)激障礙[2],近年國(guó)內(nèi)外ICU均已意識(shí)到應(yīng)最小化約束。交接班是患者治療最關(guān)鍵步驟之一,傳輸大量特定信息,良好交接應(yīng)確保減少護(hù)理連續(xù)性失誤、錯(cuò)誤和傷害。ISBAR溝通包括了Introductiou(身份)、Situation(現(xiàn)狀)、Background(背景)、Assessment(評(píng)估)、Recommendation(建議),為臨床醫(yī)護(hù)之間傳遞相關(guān)、簡(jiǎn)潔信息提供了共享模型,是清晰和標(biāo)準(zhǔn)化框架,避免無(wú)效混亂信息,K-ISBAR基于ISABR增加K(kindness,即有愛、友善)[3]。本研究將K-ISBAR應(yīng)用到ICU身體約束患者交接班中,取得一定效果,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 于2021年7月—2022年6月,以便利抽樣法選擇某綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院患者339例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲;至少留置1種導(dǎo)管(如氣道插管、鼻胃管/空腸管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胸/腹腔引流管、動(dòng)脈導(dǎo)管、三腔二囊管、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏管、ECMO管、CRRT管、造瘺管或造瘺袋等);導(dǎo)管留置時(shí)間≥24h;知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):入住ICU不足24h;既往有精神類疾病病史;約束禁忌證(如約束前部分皮膚異常者、有自殺或自殘傾向者)。本研究采用非同期對(duì)照實(shí)驗(yàn)法,將2021年7—12月患者設(shè)為對(duì)照組(n=165),2022年1—6月為觀察組(n=174)。兩組患者的年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、疾病類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 干預(yù)方法 以中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《住院患者身體約束護(hù)理》[4]為指導(dǎo),結(jié)合約束決策論評(píng)估指征,是否約束替代方案,向患者和家屬解釋約束原因、必要性、方法、并發(fā)癥并簽署知情同意書,根據(jù)醫(yī)囑選擇約束方式和用具,每2h松解約束3～5min,每班交接和記錄皮膚、血運(yùn)、松緊,3次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上,針對(duì)交接角色是什么、角色障礙是什么、哪些策略能使患者參與,增加K-ISBAR溝通模式交接班。具體如下:(1)組建研究小組。研究小組組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,組員包括2名ICU醫(yī)師、6名護(hù)理組長(zhǎng),成員通過文獻(xiàn)總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究并結(jié)合科室實(shí)際制定ICU身體約束患者交接清單及具體的實(shí)施步驟,納入敏感指標(biāo)。(2)實(shí)施。以ISBAR溝通為指導(dǎo)交接,共5個(gè)內(nèi)容其中I(Introductiou,身份)為床號(hào)、姓名、診斷;S(Situation,現(xiàn)狀)為約束醫(yī)囑、過敏、神志、溝通、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)程度、拔管傾向、管道數(shù)量;B(Background,背景)為入科原因、手術(shù)名稱、手術(shù)日常;A(Assessment,評(píng)估)包括約束部位、用具、方式、時(shí)間;R(Recommendation,建議)為不約束、替代性措施、身體約束。交接班時(shí),2名護(hù)士按照交接班清單評(píng)估,在IPAD電子表格中勾選√或×,在崗期間動(dòng)態(tài)評(píng)估是否需要繼續(xù)約束。搶救或夜間等護(hù)理人員不足的特殊時(shí)期可暫行不超過1h約束;探視時(shí)間予縮減約束并指導(dǎo)探視者如何確保管路安全;記錄開始和結(jié)束約束時(shí)間,規(guī)范記錄身體約束情況、時(shí)長(zhǎng),是否有皮膚損傷、水腫、非計(jì)劃拔管等。此外,交接班不僅僅關(guān)注技術(shù)事實(shí)傳遞,也包括所有有助于同事之間有效對(duì)話和有效關(guān)系的人際行為,交接班時(shí)需保持語(yǔ)言有效性和準(zhǔn)確性,不帶批判性詞句和語(yǔ)言暴力,始終保持友善、謙遜的態(tài)度。(3)質(zhì)量監(jiān)控。在入住ICU后、術(shù)后、意識(shí)狀態(tài)變化、鎮(zhèn)靜使用或停止、氣管插管后進(jìn)行約束評(píng)估,之后每2h重復(fù)評(píng)估1次必要性和合理性。護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)每班巡查,指導(dǎo)護(hù)士評(píng)估,檢查縮減約束方案實(shí)施情況,主動(dòng)與醫(yī)生溝通,在思想、行為、問候方面友善的態(tài)度對(duì)待彼此,明確是否需要嘗試使用強(qiáng)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、分散注意力、加強(qiáng)管道固定、提供手玩偶、分指訓(xùn)練球、多與患者溝通等替代約束,可與患者或家屬共同決策。要求及時(shí)反饋清單實(shí)施出現(xiàn)的問題,記錄,如配合的患者可讓其參與決策。每周對(duì)患者約束實(shí)施、臨床數(shù)據(jù)和結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋,在晨會(huì)和每月例會(huì)中討論分析,提出具體改進(jìn)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)身體約束率。身體約束率=同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×100%[5],其中同一患者身體約束1個(gè)位或多個(gè)位只計(jì)1次。(2)約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,包括約束部位皮膚損傷、水腫、肌無(wú)力。(3)護(hù)士身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為。采用夏春紅等[6]設(shè)計(jì)的ICU護(hù)士身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為問卷調(diào)查。該問卷包括知識(shí)(16個(gè)條目)、態(tài)度(13個(gè)條目)、行為(15個(gè)條目)3個(gè)部分。其中知識(shí)問卷為單項(xiàng)選擇,“是”得1分、“否”“不確定”得0分,得分范圍為0～16分;態(tài)度問卷采用4級(jí)評(píng)分法(1～4分),得分范圍為13～52分;行為問卷采用4級(jí)評(píng)分法(1～4分),得分范圍為15～60分;身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為問卷總分得分范圍為28～128分,得分越高說明護(hù)士的知識(shí)、態(tài)度、行為越高。

2 結(jié)果

2.1 身體約束率 對(duì)照組患者身體約束率為62.34%(806/1 293),觀察組約束率44.28%(615/1 389),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.545,P=0.011)。

2.2 約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 對(duì)照組約束并發(fā)癥發(fā)生率7.88%(13/165)(其中皮膚損傷8例、水腫3例、肌無(wú)力2例),觀察組發(fā)生率2.87%(5/174)(5例均為水腫),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.220,P=0.040)。

2.3 干預(yù)前后ICU護(hù)士身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為 干預(yù)后,護(hù)士的身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為總分均高于干預(yù)前,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 干預(yù)前后ICU護(hù)士身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為情況對(duì)比分)

3 討論

溝通不良是影響醫(yī)療安全的核心因素,交接流程是醫(yī)院護(hù)理流程一個(gè)重要環(huán)節(jié),簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確的臨床交接是臨床護(hù)士迫切需要。不正確和不完整的交接會(huì)增加錯(cuò)誤發(fā)生率。本文結(jié)果顯示基于K-ISBAR模式的交接班能減少ICU患者身體約束率和約束相關(guān)并發(fā)癥,也提高了護(hù)士身體約束知識(shí)、態(tài)度和行為。分析如下。

3.1 K-ISBAR溝通能夠減少約束率和并發(fā)癥發(fā)生率 身體約束是確保ICU患者安全的常用方法之一,過度使用身體約束的道德困境包括了使用身體約束后的結(jié)果、不使用身體約束時(shí)的結(jié)果、護(hù)士的情緒困擾3個(gè)方面[7]。中國(guó)一項(xiàng)多中心研究調(diào)查了5家醫(yī)院16個(gè)ICU患者身體約束現(xiàn)狀,使用率為59.07%[8]。護(hù)士是ICU約束實(shí)施的主要決策者,由于人力和治療特殊性,交接班極可能出現(xiàn)信息交接錯(cuò)漏,無(wú)效溝通或溝通困難加大了傳播錯(cuò)誤信息風(fēng)險(xiǎn)。K-ISBAR溝通是結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化交接框架,涵蓋醫(yī)護(hù)間的友善和合作關(guān)系,是關(guān)鍵信息準(zhǔn)確傳遞和執(zhí)行,能減少阻礙信息傳遞的差異,包括醫(yī)生到醫(yī)生、醫(yī)生到護(hù)士、護(hù)士對(duì)護(hù)士的交接班、轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)療緊急處理等重要信息不被忽略,不僅適用于口頭溝通,也適用于書面形式[2]。

以K-ISBAR溝通理論為指導(dǎo)構(gòu)建的身體約束交接班清單,包括身份、現(xiàn)狀、背景、評(píng)估、建議5個(gè)部分,明確約束的是誰(shuí)、什么時(shí)候約束、約束部分在哪里、為什么約束,能確保相關(guān)信息簡(jiǎn)單、扼要的傳遞,優(yōu)先處理什么,并且明確了采取什么樣的護(hù)理計(jì)劃和監(jiān)測(cè),確保連續(xù)性和安全性的關(guān)鍵信息不遺漏,護(hù)士能夠按照標(biāo)準(zhǔn)全面評(píng)估和全面考慮患者的意識(shí)、治療、能力水平,不斷監(jiān)測(cè)患者心理的變化。考慮患者的安全性和自主性,護(hù)士需要評(píng)估身體約束的風(fēng)險(xiǎn)并考慮其他措施,能夠確保每個(gè)人都有相同的情境意識(shí)并制定和保持良好的交接班實(shí)踐,從結(jié)果可見,約束率從62.34%降至了44.28%,而且并發(fā)癥的發(fā)生率從7.88%降低至2.85%。

3.2 K-ISBAR溝通提高交接知識(shí)、態(tài)度和行為 交接是一個(gè)復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的過程,身體約束指示不明確、缺乏相關(guān)醫(yī)囑、未能告知患者或家人詳細(xì)信息會(huì)導(dǎo)致護(hù)理交接和時(shí)間連續(xù)性差[9]。K-ISABR溝通模式能夠提高ICU護(hù)士身體約束的知識(shí)、態(tài)度和行為。

首先,K-ISBAR交接更加的結(jié)構(gòu)化[3]。護(hù)士交接班時(shí),按照清單條目勾選身份、現(xiàn)狀、背景、評(píng)估、建議5個(gè)要素,各班明確了身體約束使用、影響、護(hù)理知識(shí),重點(diǎn)在于臨床內(nèi)容而不是交接的形式,交接變得集中和不受干擾。而且培訓(xùn)、實(shí)踐、討論和評(píng)價(jià)、反饋是至關(guān)重要,交班和接班護(hù)士遵循結(jié)構(gòu)化臨床框架,有助于將信息進(jìn)行排序,從I-S-B-A-R順序有序交接,如果遇到診斷和治療的錯(cuò)誤可以公開討論,而不必?fù)?dān)心接受偏見或批評(píng)。其次,為護(hù)士制定和實(shí)施關(guān)于倫理護(hù)理實(shí)踐原則、患者權(quán)利、身體約束指南、身體約束使用相關(guān)的情緒和道德、法律問題的教育和咨詢對(duì)于改善護(hù)士的行為有積極的作用[9]。交接的透明度和準(zhǔn)確性顯得尤為重要,本研究中,醫(yī)生、護(hù)士為一個(gè)小團(tuán)體,醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑,護(hù)士實(shí)施約束,醫(yī)—護(hù)、護(hù)—護(hù)共同決策,考慮了約束倫理和法律,護(hù)士行為顯得有理有據(jù)。再者,同事之間是相互尊重、共同承擔(dān)責(zé)任的一個(gè)團(tuán)體,能夠相互合作和決策,有助于高效開展工作,在患者護(hù)理方面表現(xiàn)出色,并會(huì)被患者或家屬視為善良、有凝聚力、具備同理心,對(duì)交接有更深入的理解和看法,互動(dòng)質(zhì)量更好。澳大利亞一項(xiàng)研究結(jié)果認(rèn)為K-ISBAR解決了既往“吹毛求疵”的交接現(xiàn)狀,能夠改善交接時(shí)的情緒和對(duì)安全的認(rèn)知,是一種新穎的、可重復(fù)的介入策略[10]。此外電子系統(tǒng)交接班覆蓋了各種信息和警醒對(duì)話框,有助于交接的效率,交接時(shí)更專注,不再使用批判性的口語(yǔ),護(hù)士之間的信息傳遞也更加完整和全面。當(dāng)然,患者也有參與交接的機(jī)會(huì),參與決策的和良好的護(hù)患關(guān)系,進(jìn)一步改善了交接態(tài)度和行為,體現(xiàn)了護(hù)理的連續(xù)性。

安全交接是一項(xiàng)技能,需維護(hù)患者安全,護(hù)士相互詢問計(jì)劃與患者相關(guān)的問題確認(rèn),也需要有效的溝通并識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素,交接質(zhì)量可以直接影響患者傷害事件,以K-ISBAR溝通為指導(dǎo)實(shí)施縮減約束管理對(duì)ICU床邊交接班有積極的影響,體現(xiàn)了時(shí)間、地點(diǎn)、過程、互動(dòng)和溝通的全程護(hù)理,確保了標(biāo)準(zhǔn)化,降低了因信息傳遞不足導(dǎo)致的溝通錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn),解決了信息傳輸故障。另外,在交接過程中融入友善元素,營(yíng)造了良好的工作氛圍,因而減少了ICU患者身體約束率和約束并發(fā)癥的發(fā)生,也提高了護(hù)士身體約束的知識(shí)、態(tài)度、行為水平。