右美托咪定對俯臥位脊柱手術(shù)圍術(shù)期血流動力學和眼內(nèi)壓的影響*

何仲賢 黃晴怡 梁麗華 孔 寧 何麗萍 阮緒廣

廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科 511400

手術(shù)治療為脊柱疾病主要治療方案,其中后入路手術(shù)為主要手術(shù)入路,在手術(shù)治療中患者需保持俯臥位,但大部分脊柱手術(shù)俯臥位時間較長,且手術(shù)創(chuàng)傷相對較大,術(shù)中出血量較多,會影響其血流動力學穩(wěn)定性。同時在俯臥位狀態(tài)下,會引發(fā)眼部血流動力學變化,引發(fā)眼內(nèi)壓升高,出現(xiàn)視網(wǎng)膜缺血、前房缺血、眼外肌缺血情況,并在缺血再灌注影響下,會加重視網(wǎng)膜水腫癥狀,使其眼內(nèi)壓水平進一步增加,導致眼球突出、眼外肌損傷、視網(wǎng)膜細胞丟失,甚至發(fā)生圍術(shù)期失明,因此需加強其俯臥位脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學控制,以保持其眼內(nèi)壓水平穩(wěn)定性。右美托咪定為α2-腎上腺受體激動劑,可產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)抑制、鎮(zhèn)靜等作用,可通過減輕患者手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)、降低眼外肌張力等方式保持其血流動力學及眼內(nèi)壓水平穩(wěn)定性[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)[3],在對俯臥位經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛干預中,應(yīng)用右美托咪定可減少其心率(HR)、平均動脈壓(MAP)應(yīng)激性升高程度,保持其血氣指標穩(wěn)定性。但在俯臥位脊柱手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定是否可保持其眼內(nèi)壓水平穩(wěn)定研究較少。本研究選我院92例俯臥位脊柱手術(shù)患者,探究右美托咪定對其血流動力學及眼內(nèi)壓水平影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我院2021年1—12月期間92例俯臥位脊柱手術(shù)患者,以隨機數(shù)字表法分為D組(46例)、C組(46例),兩組基礎(chǔ)資料相近(P>0.05),見表1。所選患者均符合我院醫(yī)學倫理標準(倫理號:PYRC-2021-039)。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①均接受后路腰椎間盤摘除減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;③氣管插管全麻;④對研究知情同意。(2)排除標準:①青光眼病史或其他眼部疾病(急性結(jié)膜炎、角膜疾病、虹膜疾病者);②近期使用影響眼內(nèi)壓藥物治療史;③嚴重肝腎功能不全;④嚴重糖尿病、高血壓、心肌梗死等心血管疾病;⑤右美托咪定過敏;⑥溝通障礙;⑦中重度貧血(術(shù)前血紅蛋白<90g/L);⑧研究期間退出(手術(shù)時間<1h、術(shù)中出血過多致血流動力學不穩(wěn)定、反流等)。

1.3 方法 (1)兩組患者術(shù)前8h禁食,2h禁飲。(2)麻醉方案:術(shù)前不用藥,入室后建立靜脈通路,應(yīng)用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測其HR、血壓、心電圖(ECG)、脈搏、血氧飽和度、麻醉深度;局麻下橈動脈穿刺置管,監(jiān)測ABP及血氣指標;D組應(yīng)用右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司;國藥準字H20183220)靜脈推注,負荷劑量為0.4μg/kg,維持劑量為0.5μg/(kg·h);C組應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液與D組相同負荷量注入;給藥后10min開始麻醉誘導,后依據(jù)靜脈順序予以丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司;國藥準字J20040122)靶濃度控制輸注(TCI)3.5～5μg/ml,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司;國藥準字H20054172)0.4μg/kg,順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;國藥準字H20183042)0.15mg/mg,3min后氣管插管;超聲引導下右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測其血氣指標。(3)維持麻醉:吸入1%～2%七氟烷,靜脈把控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司;國藥準字H20030200)2～5ng/ml、丙泊酚1～2μg/ml,間斷予以順阿曲庫銨維持麻醉;監(jiān)測腦電;術(shù)中血壓、心率升高或下降達到入室測定基礎(chǔ)值20%,則使用血管活性藥物使其血壓、心率恢復至正常范圍內(nèi)。(4)手術(shù)結(jié)束前30min停止右美托咪定輸注,術(shù)畢停止麻醉維持用藥;患者清醒且恢復自主呼吸后拔除氣管導管,將其送入恢復室觀察。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量;(2)比較兩組不同時間[入室時(T0)、麻醉前泵入右美托咪定10min后(T1)、全麻后平臥位10min(T2)、俯臥位后10min(T3)、術(shù)畢前10min(T4)、術(shù)畢改成仰臥位后10min(T5)、拔管后10min(T6)]的血流動力學指標,包括HR、平均動脈壓(MAP);(3)比較兩組T0～T6時血氣指標,包括血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、血紅蛋白(Hb);(4)比較兩組T0～T6時眼內(nèi)壓水平,應(yīng)用Schiotz壓陷式眼壓計(蘇州六六視覺科技股份有限公司,YY1036-2004)測量;(5)T0、T6時生理應(yīng)激反應(yīng)指標:包括腎素、醛固酮。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量 D組手術(shù)時間較C組短,術(shù)中出血量較C組少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

2.2 不同時間血流動力學指標 T0時兩組MAP、HR水平相近(P>0.05);T1～T6時D組MAP、HR水平均較C組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間血流動力學指標比較

2.3 不同時間血氣指標 T0～T1時兩組PaO2、PaCO2水平相近(P>0.05);T2～T6時,D組PaO2較C組高,PaCO2水平較C組低(P<0.05);T0～T3時D組Hb水平與C組相近(P>0.05);T4～T6時D組Hb水平較C組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間血氣指標比較

2.4 不同時間眼內(nèi)壓 T0時兩組眼內(nèi)壓水平相近(P>0.05);T1～T6時D組眼內(nèi)壓水平較C組低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間眼內(nèi)壓比較

2.5 生理應(yīng)激反應(yīng)指標 T0時兩組腎素、醛固酮水平相近(P>0.05);T6時D組腎素、醛固酮水平較C組低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組生理應(yīng)激反應(yīng)指標比較

3 討論

圍術(shù)期失明為脊柱手術(shù)嚴重并發(fā)癥,且在融合手術(shù)治療中發(fā)生率相對較高。在對腰椎間盤突出癥患者手術(shù)治療中,后路腰椎間盤摘除減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)具創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量小等特點[4-5]。但腰椎間盤突出癥大部分均為俯臥位下開展,而在俯臥位狀態(tài)下,并受患者術(shù)中生理應(yīng)激反應(yīng)影響,眼部壓力增加,引發(fā)前房缺血、視網(wǎng)膜缺血、眼外肌缺血等情況,在體位變換后患者眼內(nèi)壓下降后,其眼部缺血癥狀改善,可能會引發(fā)缺血再灌注損傷,甚至增加術(shù)中失明發(fā)生率。

在對患者手術(shù)治療中,全麻手術(shù)可引發(fā)循環(huán)抑制、呼吸抑制情況,使其麻醉后出現(xiàn)MAP、HR水平下降,但在體位變換過程中,受重力作用、眼部直接機械壓力影響,會造成眼內(nèi)壓水平升高,若出現(xiàn)明顯生理應(yīng)激反應(yīng),激活腎素—醛固酮系統(tǒng),會引發(fā)明顯血流動力學變化,增加其眼部損傷。因此在常規(guī)全麻作用下,考慮聯(lián)合應(yīng)用其他藥物,以減少眼內(nèi)壓波動,降低患者生理應(yīng)激反應(yīng)水平,保持其血流動力學穩(wěn)定性。右美托咪定有鎮(zhèn)靜作用,對α2-腎上腺素受體有選擇作用,全身麻醉中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定,可在其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用影響下,減少患者圍術(shù)期焦慮情緒、手術(shù)操作應(yīng)激反應(yīng)等對其血流動力學影響,進而可保證血流動力學穩(wěn)定性,對保證麻醉效果、提升麻醉質(zhì)量、減少患者手術(shù)相關(guān)損傷有重要意義[6-7]。

本次研究中,對D組患者全麻基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定,結(jié)果顯示,D組手術(shù)時間較C組短,術(shù)中出血量較C組少,且在圍術(shù)期血流動力學研究中發(fā)現(xiàn),T1～T6時D組MAP、HR水平均較C組低。考慮原因為:麻醉誘導前應(yīng)用右美托咪定,可減少患者術(shù)前高度緊張情緒引發(fā)的血流動力學異常情況,術(shù)前以右美托咪定0.4μg/kg為負荷劑量、術(shù)中以0.5μg/(kg·h)劑量維持輸入,可減少患者氣管插管、切皮、植骨融合相關(guān)操作對患者應(yīng)急性刺激,使其術(shù)中均保持較理想生理狀態(tài),因此從患者接受右美托咪定干預后各個時間點血流動力學指標比較中,均表現(xiàn)出MAP、HR偏低狀態(tài)[8-9];而患者術(shù)中MAP、HR水平相對較低,可保持麻醉質(zhì)量穩(wěn)定性,避免增加手術(shù)部位血流壓力,進而可減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時間[10-11]。

本次研究結(jié)果顯示,T0～T1時兩組PaO2、PaCO2、Hb水平相近,T2～T6時,D組PaO2水平較C組高,PaCO2水平較C組低。考慮原因為:接受后路腰椎間盤摘除減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療期間,全麻過程中會出現(xiàn)呼吸抑制情況,表現(xiàn)為PaCO2水平升高,PaO2水平下降情況,盡管通過術(shù)中持續(xù)氧氣支持可避免患者出現(xiàn)明顯血氧水平降低情況[12-13],但隨患者改變?yōu)楦┡P位,其心肺負荷加重,肺部體積明顯縮小,同樣會出現(xiàn)明顯血氣指標變化,且在手術(shù)治療過程中,受患者應(yīng)激情緒、生理應(yīng)激反應(yīng)影響,會增加其血氣指標控制難度[14-15]。在應(yīng)用右美托咪定后,可提升患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,減少術(shù)中生理應(yīng)激反應(yīng)對患者血氣指標水平影響,且右美托咪定可降低平均動脈壓,保持患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定性,可進一步保持患者血氣指標水平穩(wěn)定性,對減少患者術(shù)中各器官組織缺氧引發(fā)的氧化應(yīng)激性損傷有重要意義[16]。且研究結(jié)果顯示,T4～T6時,D組Hb水平顯著高于C組,考慮原因與右美托咪定可減少患者生理應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)中出血量有關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示,T0時兩組眼內(nèi)壓水平相近;T1～T6時D組眼內(nèi)壓水平較C組低,而T6時D組腎素、醛固酮水平較C組低。考慮原因為:應(yīng)用右美托咪定后,會影響患者眼內(nèi)壓水平,因此T1～T2時D組眼內(nèi)壓水平較C組低;T3時為患者俯臥位后10min,此時受患者體位變化影響,兩組患者均出現(xiàn)明顯眼內(nèi)壓水平上升情況,但在T3～T6各個時間點中,D組均保持較低水平眼內(nèi)壓。分析原因為:(1)α2-腎上腺素能受體,是抑制性Gα亞基Gαi連接的G蛋白偶聯(lián)受體,其廣泛存在于睫狀肌上皮等眼組織中,而睫狀肌上皮中產(chǎn)生房水,應(yīng)用右美托咪定治療中,可與睫狀肌上皮細胞中α2-腎上腺素能受體相結(jié)合,抑制腺苷酸環(huán)化酶活性,通過減少環(huán)狀單磷酸腺苷的產(chǎn)生,以減少房水生成量,進而可降低眼內(nèi)壓水平。(2)中樞神經(jīng)引發(fā)的交感神經(jīng)及周圍血管收縮同時發(fā)生情況下,使用右美托咪定治療,可降低生理應(yīng)激反應(yīng)水平,抑制腎素—醛固酮系統(tǒng)被激活,因此在降低腎素、醛固酮水平基礎(chǔ)上,可降低MAP水平,進而可引發(fā)睫狀肌動脈血管收縮,影響睫狀肌循環(huán)血量及其對房水生成量,同時可促進房水排出,降低眼內(nèi)壓水平[17]。(3)右美托咪定可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮度,降低兒茶酚胺及皮質(zhì)醇濃度,減弱患者應(yīng)激反應(yīng)程度,保持其血流動力學穩(wěn)定性,可能為保持患者眼內(nèi)壓水平影響因素之一。(4)房水可通過α2-腎上腺素受體介導的葡萄膜鞏膜流出,可能為右美托咪定可降低眼內(nèi)壓水平影響因素,因此在應(yīng)用右美托咪定后,患者俯臥位狀態(tài)下其眼內(nèi)壓仍處于相對較低水平,對減少其眼部損傷有重要意義[18]。

綜上所述,對俯臥位脊柱手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定干預,可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量,保持患者術(shù)中血流動力學、血氧水平及眼壓水平穩(wěn)定,降低患者生理應(yīng)激反應(yīng),效果理想。