基于“頸-肩-肘-腕”共軛理論探討推拿手法治療肩周炎的可行性

劉晨力 張開偉

摘要： ?中醫學推拿手法是治療肩周炎的重要手段，但其多數僅局限于肩部周圍軟組織，“頸-肩-肘-腕”共軛理論是將其看作一個整體，作為治療肩周炎的整體診療思路，并從經筋理論、肌筋膜鏈理論及上肢力學的角度探討其理論指導下的可行性，為肩周炎的治療拓展新思路。

關鍵詞： ?十二經筋；肌筋膜鏈；生物力學；頸-肩-肘-腕共軛；推拿

中圖分類號 ：R684.3 ???文獻標志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0073-03

肩周炎是臨床上最常見的疾病，主要表現為肩部疼痛、酸困或麻木，肩關節活動功能受限等，其發病率在肩關節的疾病中較高，以50歲以上的患者居多 ?［1］，其中女性大于男性，故又稱為“五十肩”。在中醫學中被稱之為“肩凝證、漏肩風”，《內經》將其歸屬于痹證的范疇。目前對于肩周炎的治療以保守治療為主，且醫者們大多聚焦于肩關節周圍 ?［2］，而忽略了頸、肩、肘、腕連帶損傷。故在診治肩關節的同時，還應注重頸、肘、腕的聯合診查及治療，其診治思路稱為頸- 肩-肘-腕共軛理論。本文從經筋理論、肌筋膜鏈理論及其上肢力學的角度進行闡述，以探討共軛理論指導下在肩周炎治療中的可行性。

1 經筋理論

“經筋”這一詞最早出自于《靈樞·經筋》，泛指除卻人體硬骨外的一切軟性結構 ?［3］，包括了肌肉、肌腱、韌帶、關節囊、神經、血管等。《說文解字》中提到：“筋為肉之力”，表明了古醫者們對于人體的活動早已有了簡明的認知。從力學的結構上看，人體的活動需要肌肉去伸展及收縮，其中肌腱是扣住各骨性關節突的扣鎖，但健全的骨骼肌需要神經的營養調配才能傳遞功能的活動，神經是連接調控骨骼肌活動的基礎。

《靈樞·經筋》記載了十二經筋的循行走向及病證，十二經筋大多分別結、聚、散、絡于人體的四肢復合大關節或肌肉豐厚處，如：“髖、膝、踝、肩、肘、腕、腋、頸等”。《靈樞·經筋》有記載：“ 手太陽之筋，起于小指之上，結于腕，上循臂內廉，結于肘內銳骨之后，彈之應小指之上，入結于腋下……結于耳后完骨；手少陽之筋，起于小指次指之端，結于腕，上循臂，結于肘，上繞臑外廉、上肩走頸，合手太陽；手陽明之筋，起于大指次指之端，結于腕，上循臂，上結于肘外，上臑，結于；其支者，繞肩胛，挾脊；直者，從肩髃上 頸……”。手三陽經起于四肢末端，終于側頭部，依次結于腕、肘、肩、頸，其中原文提到刺激手太陽之筋中肘內，可反應至小指之上，從現代解剖上可以看出是刺激了尺神經。“手太陰之筋，起于大指之上，循指上行，結于魚后，行寸口外側，上循臂，結肘中，上臑內廉，入腋下，出缺盆，結肩前髃，上結缺盆，下結胸里，散貫賁，合賁下，抵季脅。手心主之筋，起于中指，與太陰之筋并行，結于肘內廉，上臂陰結腋下，下散前后挾脅；其支者，入腋，散胸中，結于臂；手少陰之筋，起于小指之內惻，結于銳骨，上結肘內廉，上入腋，交太陰，挾乳里，結于胸中，循臂下系于臍。”由此可見，十二經筋在正常生理狀態下將其散布于人體各處，讓其在“經筋”的調配下相互協同、拮抗以使人體能做出各種活動。手三陰經起于四肢末端，終于胸部。手三陽經行于肢體外側，手三陰經行于肢體內側，內外相互締結交織，經筋皆結聚于頸、肩、肘、腕，并為其四者提供支撐，鏈接骨骼共同完成人體上肢活動的生理功能。這也為“頸-肩-肘-腕”共軛理論治療肩周炎提供了一定的理論基礎。

此外，眾多醫家們很早就記載了有關頸、肩、肘、腕連鎖反應出現的病證。如：《臨證指南醫案》曰：“臂痛連及筋骨，上支肩胛，舉動難支”。 《針灸資生經》曰：“因折傷，手腕捉物不得，肩臂痛不舉。”《陰陽十一脈灸經》曰：“頭項肩痛。”《證治準繩》曰：“背曲肩隨。”《素問·脈要精微論》曰：“繞肩胛引頸而痛。”“支痛及轉筋，肩不舉。”《針灸甲乙經》、《備急千金要方》提到：“肘痛引肩不可屈伸，振寒熱，頸項肩背痛。”“肩胛小指痛。”《圣濟總錄》曰：“肩重不舉臂痛。”“肩引胸臂攣急，手臂不得舉而至肩。”《東垣試效方》曰：“背肩手足痛如槌。”“肩背手足俱疼。”《慈禧光緒醫方選議》曰：“露肩風，肩肘臂腕，痛如錐刺，不能屈伸；其痛以肩肘外下側部為劇。”臨床上已有多項研究證實表明了經筋的整體性診治效果 ?［4］。結合經筋的生理及病理可知，頸、肩、肘、腕其中一個出現了病變皆會引起其余的連鎖反應，如：肩部的肌筋痙攣、僵硬，會影響頸部的屈伸、旋轉功能，還會使手臂放射痛及掌指關節的麻木等。當頸、肩、肘、腕任意部位出現損傷時，有形之橫絡及筋結卡壓于關節或鞘膜處即會形成條索狀、硬結性的結節，并通過手三陽經、手三陰經的循行走向，運用觸診法由淺入深行手法檢查，以確定筋結的病灶點。故治療上也更應注重頸-肩-肘-腕四者的聯合推拿治療。危威等 ?［5］人運用遠端撥按十二經筋循行穴位對于頸型頸椎病的療效顯著。夏振君等 ?［6］人通過推拿肩部、手部、前臂肌肉來治療肩-手綜合征，總有效率達97.9%。蔣馨逸等 ?［7］人通過分析了湘西特色推拿對于頸肩部肌筋膜疼痛綜合征療效確切，其中“推頭必兼推上肢”鮮明的表達出經筋理論在臨床上的驗證。

2 肌筋膜鏈理論

肌筋膜鏈理論由美國物理治療師Ida Rolf提出，其后由手法治療師Thomas Myers基于此理論臨床治療后進行了驗證，并在《解剖列車》中詳細記錄 ?［8］。他們將肌筋膜及周圍結締組織等通過特定的空間及結構的劃分而比作一種“軌道”與“車站”的關系，即“鏈式結構”，而各鏈式的結構之間直接或間接連并通過力學結構傳遞張拉力對人體日常活動的運動功能、姿勢維系的穩定起到決定作用。人體肌筋膜鏈目前已知的為12條。其中淺背臂線、深背臂線、淺前臂線、深前臂線、螺旋線、深前線等將頸、肩、肘、腕緊密包裹為一個整體。一旦肌筋膜鏈中的一環出現了損傷，都會影響其筋膜鏈中的力學運轉結構的應力改變從而產生人體的肢體疼痛及其活動障礙。人體運動損傷或退變等情況會使其肌筋膜內產生肌筋膜觸發點（myofascial trigger points，MTrPs），而MTrPs如若不及時處理會進一步產生活化并激活當前同一力學結構傳導下的介質變化。引起機體的生物力學的失衡 ?［9］。

近年來，肌筋膜鏈理論與經筋理論的異同點被人們漸漸關注，二者在人體的生理結構解剖，功能活動特點上具有一定的相識之處。“筋膜”一詞構建了其二者共同的聯系，在其治則中可相互借鑒，取長補短。如：何興亮等 ?［10］通過對比二者的關系，發現手太陰經脈11個腧穴中有10個位于肌筋膜鏈臂前深線中；手太陽經脈19個腧穴中有14個位于肌筋膜臂后深線中，如：王理德等 ?［11］通過經筋理論及肌筋膜鏈理論之間的應用治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征并有明顯好轉。曲崇正等 ?［12］通過十二經筋中手太陽經的循行特點治療上肢及胸背部疼痛患者療效確切。在肌筋膜鏈理論是解決肌肉軟組織間的屈伸肌張力的平衡，并去除MTrPs的活化機制。經筋理論是解決經筋橫絡間的筋結點的卡壓，粘連增生的瘢痕組織等。其二者的理論治則下有不謀而合之處，均是處理二者共同循行部位上陽性“扳機點、MTrPs”，即“阿是穴、筋結點”。

3 上肢生物力學

肩周炎目前的病因尚未完全明確，多數學者認為是因肩關節周圍包繞的關節囊肌腱、滑囊皺襞攣縮、增厚、粘連等引起的慢性損傷炎癥或纖維化 ?［13］，其中和機體產生的膠原細胞、成纖維細胞、肌成纖維細胞等排列增生密切相關 ?［14］。

肩關節由胸鎖關節、肩鎖關節、盂肱關節共同構成，是連接人體軀干及上肢關節的樞紐，因活動度大，最易損傷。其中主要的運動集中在肩胛胸壁及盂肱關節上，使上肢通過肩關節以脊柱為核心在肩胛胸壁上滑動，并通過盂肱關節做出上肢功能的旋轉運動。這種結構允許受累的肌肉在其長度范圍內的最有效部分實現機體的活動張力改變，并使肩臼置于肩部下方，以承受手臂的一定重量。有研究 ?［15］證實了頸角的偏差導致肩峰角的變化從而導致肩部的疼痛，前頭姿勢（FHP），肩部延長（PSS）是所有年齡段的人群中最常見的兩種姿勢偏差。前向頭位的特征是上頸椎過度伸展（C1-C3）和下頸椎彎曲（C4-C7），與上斜方肌、頸后伸肌（枕下、半棘肌）、胸鎖乳突肌和肩峰提肌縮短有關。FHP的異常可增加頸椎頂端關節和椎體后段的壓力，改變結締組織的長度和強度，從而引起頸肩及上臂的疼痛。此外，筆者認為，頸-肩-肘-腕是一個上肢整體運動鏈，肩關節作為其運動中心，一旦其中任意環節損傷，神經肌肉控制功能障礙會導致上肢運動時的生物力學變化和力量失衡，從而使肩關節容易受到損傷。健康的神經肌肉系統在功能活動期間提供強大的核心穩定性，并控制末端節段的運動和力量以及身體位置 ?［16］，國外一項對照研究 ?［17］表明通過訓練核心肌群來使軀干更穩定和強大，使其通過機體生物力學傳導應力反應，確保了上肢運動更具功能性，最大限度地產生力量，同時最大限度地減少施加在關節上的負荷。并且核心穩定不會影響上肢功能，但減少了肘部和手腕損傷的上肢功能活動時的代償運動模式 ?［18］。

4 小結

目前，臨床運用推拿手法來治療肩周炎多局限于肩部周圍進行松解，而忽略了上肢力線的傳導作用，“頸-肩-肘-腕”共軛理論將四者視為一個整體，通過臨床的診治來體現它們之間的動力平衡關系，并在臨床上療效優于傳統局部治療組，值得推廣學習。共軛理論不僅體現了中醫學的整體觀，也是現代醫學詮釋中醫經筋理論在臨床中的實踐應用。此外，通過經筋理論、肌筋膜理論及生物力學的研究表明機體的筋膜既是一個整體，上肢的動力鏈的損傷能否影響下肢力線的傳導，治療上是否可以相互促進，或許能成為進一步研究的方向。

參考文獻：

［1］Divya B，George A.Basic science of adhesive capsulitis［J］.Tech Shoulder Surg，2011，12（4）：126-129.

［2］中華中醫藥學會.肩關節周圍炎［J］.風濕病與關節炎，2013，2（2）：73-75.

［3］秦玉革.《內經》經筋的實質是神經［J］.中國針灸， 2006（2）：147-150.

［4］侯春福，韋嵩.經筋理論與臨床應用研究進展［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（16）：1819-1821+1824.

［5］危威.遠端撥按手三陽經筋對頸型頸椎病患者頸部功能效應的臨床觀察［D］.長沙：湖南中醫藥大學，2021.

［6］夏振君，李旭華.推拿肩部、手部、前臂肌肉聯合溫熱磁振治療腦卒中后肩-手綜合征92例臨床觀察［J］.實用中醫內科雜志，2013，27（10）：132-133.

［7］蔣馨逸，劉家輝，陳芳園，等.淺談湘西特色推拿對頸肩部肌筋膜疼痛綜合征的治療［J］.中醫外治雜志，2017， 26（4）：53-55.

［8］關玲，周維全，甕長水，譯.THOMAS WM.解剖列車：徒手與動作治療的肌筋膜經線［M］.北京：北京科學技術出版社，2016：83-84.

［9］吳漪彤，王佳樂，程宇星.肌筋膜鏈理論與八段錦原理相關性探析［J］.廣州中醫藥大學學報，2022，39（8）： 1933-1937.

［10］何興亮，郭耀銳，張琳.肌筋膜手臂線與手部經筋在解剖學中的對應關系［J］.現代醫學，2019，47（7）：881-885.

［11］王理德，李景新，黃黎，等.小針刀治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征臨床觀察［J］.遼寧中醫藥大學學報，2014，16（9）：196-198.

［12］曲崇正，江鋼輝，宋振杰.類手太陽經筋病的臨床發現與治療初探［J］.中醫正骨，2010，22（8）：42+44.

［13］李偉，詹紅生，陸念祖.肩周炎國內外研究進展［J］.亞太傳統醫藥，2015，11（22）：44-46.

［14］OGILVIE-HARRIS DJ，WILEY A.Arthroscopic surgery of the shoulder：ageneral appraisal［J］.J Bone Joint Surg（B），1986 （68）：201-207.

［15］Ruivo RM，Pezarat-Correia P，Carita AI.Effects of a Resistance and Stretching Training Program on Forward Head and Protracted Shoulder Posture in Adolescents［J］.J Manipulative Physiol Ther.2017 Jan；40（1）：1-10.

［16］Silfies SP，Ebaugh D，Pontillo M，et al.Critical review of the impact of core stability on upper extremity athletic injury and performance［J］.Brazilian J.Phys.Ther.2015，19：360-8.

［17］Y rü koˇ glu A，瘙 塁

avkn R，Büker N，et al.Is there a relation between rotator cuff injury and core stability［J］ J Back Musculoskelet Rehabil.2019；32（3）：445-452.

［18］Ayhan C，Unal E，Yakut Y.Core stabilisation reduces compensatory movement patterns in patients with injury to the arm：a randomized controlled trial［J］.Clin.Rehabil.［Internet］.2014；28：36-47.

（收稿日期：2022-09-20）