近端錨定區不足的主動脈弓部疾病腔內修復術中Castor分支支架置入聯合體外預開窗應用觀察

王辰，龐昕焱

山東大學第二醫院心血管外科，濟南 250001

主動脈弓部疾病是一種嚴重危害生命健康的心血管疾病，主要包括病變累及主動脈弓部的夾層、動脈瘤、壁間血腫及穿透性潰瘍等，因其病情復雜、病死率高、并發癥多等特點，長期以來都是心臟和血管外科攻堅的重點和難點。由于主動脈弓特殊的解剖位置、形態以及復雜的血流動力學環境，導致主動脈弓部疾病的外科治療一直具有較高的難度。隨著醫療技術的發展和手術器材的研發，目前主要的手術方式如主動脈弓置換術、腔內修復術和雜交手術等持續發展，而諸如分支支架技術、開窗技術、平行支架技術等新興手術方案亦在不斷探索。本研究應用Castor分支支架置入聯合體外預開窗行腔內修復手術，治療近端錨定區不足的主動脈弓部疾病患者16例，取得了較好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①通過計算機斷層掃描血管造影檢查（CTA）確診為主動脈弓部疾病，并具備相應的外科手術指征；②單獨置入Castor分支支架難以完全覆蓋弓部病變，或將對分支血管（包括左頸總動脈、單獨起源的椎動脈、迷走右鎖骨下動脈、左鎖骨下動脈等）造成遮擋；③術中應用Castor分支支架置入聯合體外預開窗行腔內修復手術治療。排除確診或疑診為遺傳性結締組織病（如Marfan綜合征等）者。選擇2021年7月—2022年12月我院收治的采用Castor分支支架置入聯合體外預開窗行腔內修復手術治療近端錨定區不足的主動脈弓部疾病患者16例，其中男13例、女3例，年齡（58.7 ± 14.7）歲，BMI（25.4 ± 1.73）kg/m2，主動脈夾層8例、壁間血腫4例、假性動脈瘤4例，合并高血壓13例、肺腎或肝臟等功能不全7例、腦梗死2例，主動脈變異為單獨起源的左椎動脈8例、合并迷走右鎖骨下動脈2例。本研究不涉及倫理，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者術前給予對癥藥物治療，嚴格監控血壓、心率、尿量等生命體征和臟器功能。患者均經主動脈CTA明確診斷，通過影像歸檔、通信系統（PACS）及EndoSize圖像處理軟件，測量分析主動脈相關參數，包括病變類型和范圍、主動脈各平面直徑、弓部展開角度、弓部分支動脈直徑和間距等，觀察是否合并需要處理的單獨起源椎動脈、迷走鎖骨下動脈、共干的頭臂干和左頸總動脈等變異。根據患者影像重建數據選擇最佳型號的Castor分支支架，并制定相應的開窗計劃及手術方案。以單獨起源的左椎動脈預開窗、分支支架置入左鎖骨下動脈的患者為例，手術步驟：經左側股動脈穿刺送入標記導管，于主動脈弓最大展開角度造影，測量病變情況、主動脈各平面直徑、弓部分支動脈直徑和間距等。選擇適當型號的Castor分支支架，體外釋放部分輸送系統的外鞘和內鞘，以暴露相應支架節段。以分支支架根部前端標記為0點，根據術前CTA和術中造影信息確定開窗處的距離、角度和直徑，于相應位置進行適當大小的左椎動脈體外預開窗，將改裝后的支架重裝入原輸送系統內。游離左側肱動脈，于交換導絲引導下將導管置入降主動脈，沿真腔經右側股動脈引出，建立分支支架通路。經右側股動脈入路，超滑導絲引導豬尾導管沿真腔送至主動脈根部，交換超硬導絲。再次造影，確保各導管、導絲皆于同一真腔內走行。將開窗后的Castor分支支架經工作導絲、分支導管引導下輸送至降主動脈，旋轉輸送系統解除分支纏繞，以分支支架根部標記為參考，調整分支支架和窗口方位后，將支架推送至主動脈弓相應位置。再次造影，微調支架位置和角度，控壓后釋放。造影明確支架定位準確、形態良好，各分支動脈顯影通暢無狹窄，病變完全隔絕，無需要干預的內漏。如開窗動脈顯影不足，則選取適當型號球囊行窗口擴張；如開窗處內漏明顯，則行支架內順應性球囊擴張加強貼合或導絲逆行超選入窗口并置入分支動脈支架等方式進行修正。縫合手術切口，帶氣管插管返回心臟外科重癥監護病房（ICU）。術后囑長期口服阿司匹林100 mg/d。

1.3 指標觀察方法 ①圍手術期相關指標：包括手術實施情況、手術時間、分支支架置入位置、開窗原因、開窗位置、近端錨定區、呼吸機輔助通氣時間、ICU停留時間、住院時間、出院情況等。②預后相關指標：術后隨訪，記錄患者生存情況；術后1個月、6個月及每年行主動脈CTA復查，觀察支架及各分支動脈通暢情況，有無夾層逆撕或進展、新發破口形成、支架內漏或移位等，評估主動脈各平面血栓化程度及主動脈形態學改變。

2 結果

16例患者均成功實施手術，手術時間（2.52 ±0.48）h，分支支架置入位置：左鎖骨下動脈12例、左頸總動脈2例、迷走右鎖骨下動脈2例，開窗原因：單獨起源的左椎動脈8例、弓部病變范圍廣導致近端錨定區不足4例、分支動脈間距不足（小于Castor支架最小后移長度5 mm）4例，開窗位置：單獨起源的左椎動脈8例、左頸總動脈4例、左鎖骨下動脈4例，近端錨定區：Z1區6例、Z2區10例。患者術后呼吸機輔助通氣時間（5.84 ± 6.59）h，ICU停留時間（29.2 ± 21.1）h，住院時間（11.9 ± 6.05）d。患者術后治愈出院15例、偏癱1例，偏癱患者顱腦CT證實為多發腦梗死，后自動出院。

患者術后隨訪時間20個月、中位隨訪時間9個月；存活15例、死亡1例，存活的15例患者均恢復良好，未出現新發的主動脈相關并發癥，無二次手術干預，生活質量良好；1例術后多發腦梗死致偏癱患者，自動出院后逐漸好轉，可自主行走，于術后半年猝死，原因不明。12例患者術后影像學資料完整，CTA復查均未見開窗和分支閉塞或狹窄，無新發夾層或內漏，其中胸主動脈段假腔完全血栓化10例；夾層和壁間血腫患者中術后影像學資料完整9例，其中腹主動脈段假腔完全血栓化6例。

3 討論

隨著醫療技術的發展和手術器材的研發，主動脈弓部疾病的外科治療持續發展。由于手術技術的改進，主動脈弓置換手術的治療效果已得到顯著提升。然而，對于伴有多種合并癥的高危患者，深低溫停循環可導致高并發癥發生率和病死率［1］。雜交手術雖可避免低溫和停循環對中樞神經系統、凝血功能等方面的損傷，減少ICU停留時間和住院時間，但圍手術期病死率和并發癥發生率仍較高［2-3］。腔內修復手術治療主動脈疾病雖已在世界范圍內得到推廣，但弓部病變導致近端錨定區不足（＜1.5 cm），直接覆蓋分支動脈具有神經系統并發癥、脊髓缺血、上肢缺血等諸多風險［4-5］，而單一的胸主動脈腔內修復手術（TEVAR）難以實施。煙囪技術雖操作簡單，但術后內漏及支架移位等并發癥發生率較高［6-7］。體外預開窗技術主要依靠窗孔標記縫制和多角度定位的方式，以及預置導絲或束徑帶半釋放等輔助措施，實現窗孔和分支開口的對位，對操作和釋放的要求較高［8］。原位開窗技術由于分支動脈根部迂曲、開口傾斜，以及支架材料和破膜工具等因素，增加了神經系統并發癥、動脈壁損傷和支架結構破壞的風險［9］。分支支架整體性好、內漏發生率低，更契合弓部解剖結構，對弓上分支的全腔內重建具有明顯優勢［10］。但以Castor為代表的單分支覆膜支架因型號和弓上多分支結構的限制，單獨應用時難以對分支間距過短（＜5 mm）或多分支受累的患者進行充分覆蓋。而多分支支架尚處研究階段，操作程序復雜，卒中等并發癥發生率高［11］。

本研究結合分支支架和體外開窗技術，探究錨定區不足的主動脈弓部疾病微創手術治療新思路。術中更前向的覆蓋區域充分解決了主動脈弓更大范圍病變，對錨定區為Z2、Z1甚至Z0區的患者，以及單獨起源的椎動脈、迷走右鎖骨下動脈等弓上分支變異的患者，分支支架開窗技術能夠供個體化的治療。開窗以分支Mark為標記，支架輸送和旋轉定位清晰，對位難度大幅降低，同時避免了縫合彈簧圈等定位方式導致的支架回收困難和栓塞脫落的風險。支架主體和分支的依次釋放及雙重錨定，降低了釋放過程中前后跳移和支架遠期移位的風險。另一方面，該技術200 mm的胸主動脈覆蓋范圍和鎖骨下動脈血運重建，有效減少了腔內修復手術導致脊髓缺血損傷的相關危險因素［12-13］，患者預后較好，本研究結果可以證實。本研究隨訪中發現，支架覆蓋段主動脈真腔擴張、假腔縮小并血栓化，而支架遠端的胸腹段主動脈大部分重塑滿意，欠佳者考慮與遠端夾層破口的持續反流相關。因此，適當延長支架移植物、同期胸腹主動脈聯合治療［14］，以及近端TEVAR手術聯合遠端裸金屬支架植入術（PETTICOAT）［15］、封堵栓塞策略［16］等預防性處理措施可納入參考，而術后主動脈解剖及形態學重塑情況仍需進一步觀察。

綜上所述，近端錨定區不足的主動脈弓部疾病患者腔內修復手術治療中采用Castor分支支架置入聯合體外預開窗的手術時間短、創傷小，患者術后并發癥少、預后良好，短中期隨訪效果穩定，是一種切實可行且有效的治療方式。Castor分支支架置入聯合體外預開窗也有其不足之處，由于輸送系統的結構層次和分支的存在，支架在體外的收放過程較常規支架更復雜，開窗過程更需避免對金屬骨架和主體捆扎線繩的損傷，增加了術者對支架熟練度和操作精準性的要求。