超聲引導下經支氣管針吸活檢術獲取組織標本培養在肺部感染性疾病診療中的應用觀察

沙敏，劉超，汪泱，毛靜宇，蘇美琴，陳成

蘇州大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇蘇州 215000

肺部感染性疾病是臨床常見疾病，病原體的診斷是肺部感染性疾病精確治療的基礎，但由于肺部感染病原體構成復雜，涵蓋了細菌、非典型病原體、病毒、肺結核、真菌等，且隨著病原體的變遷、多重耐藥株的出現及機會性感染的增加，加大了肺部感染治療的難度［1］。臨床上肺部感染病原體的檢測方法有痰培養、血培養、胸水培養、經氣管鏡取樣標本及經皮肺穿刺獲取標本等［2］，其中經氣管鏡取樣標本包括經氣管鏡直接吸引物、肺泡灌洗液和保護性毛刷標本定量培養，但可靠的病原體診斷仍然是肺部感染性疾病治療的難點。自從支氣管內超聲支氣管鏡被引入臨床以來，超聲引導下經支氣管針吸活檢術（EBUS-TBNA）已成為肺門和縱隔淋巴結腫大取樣的首選方法［3］。近年來，EBUS-TBNA的適應證得到了擴展，其在結節病、肺結核性淋巴結炎和真菌感染方面也顯示出較高的診斷率和較低的并發癥發生率［1-4］。然而，關于EBUS-TBNA獲取組織標本培養應用于肺部感染性疾病診療的報道較少。2017年1月—2022年11月，我們觀察了EBUS-TBNA獲取組織標本培養對肺部感染性疾病診斷和治療的指導價值，并探討其應用安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①疑似肺部感染，包括細菌性肺炎、病原體不明性肺炎［5］、病毒性肺炎［6］、肺曲霉?。?］、肺毛霉?。?］、肺結核［9］等；②治療失?。阂罁颊吣挲g、基礎疾病、臨床表現及實驗室影像檢查等，根據經驗或微生物檢測結果針對性使用藥物，72 h內癥狀無改善或出現惡化；③接受EBUS-TBNA行肺部病灶穿刺及組織培養。排除標準：①僅行EBUS-TBNA肺門或縱隔淋巴結穿刺而未進行肺臟組織培養；②臨床資料不全。選擇同期我院收治并符合上述標準的患者29例，其中經病理診斷為肺惡性腫瘤［10］7例，經綜合診斷為肺部感染性疾病22例。22例肺部感染性疾病患者中，男12例、女10例，年齡（50.8 ± 17.5）歲，合并糖尿病5例、高血壓8例、冠心病1例、支氣管哮喘1例、乙型肝炎2例、胃癌1例、SAPHO綜合征（使用阿達木單抗）1例、重癥肌無力1例、干燥綜合征（使用激素和免疫抑制劑治療）1例，行支氣管肺泡灌洗液培養14例。

1.2 EBUS-TBNA檢查方法 22例患者完善術前檢查，明確無手術禁忌證。取仰臥位，予利多卡因表面麻醉后，使用OLYMPUSBF-UC260FW型號（電子掃描超聲主機型號EU-ME2 +帶有凸面超聲探頭電子支氣管鏡BF-UC260FW）的超聲支氣管鏡經鼻/口進入；超聲探及病變組織，血流分析顯示異常低回聲信號（超聲圖像處理設備型號為OlympusEU-ME2），在超聲引導下實時穿刺，穿刺針為21號一次性吸引活檢針（OlympusNA-201-SX-4021），將獲取組織標本送檢培養并進行病理分析。

1.3 EBUS-TBNA診斷效果及安全性觀察方法 ①記錄患者EBUS-TBNA獲取組織標本及支氣管肺泡灌洗液的微生物培養結果。②判斷EBUS-TBNA獲取組織標本及支氣管肺泡灌洗液培養的微生物是否為肺部感染責任病原體。責任病原體判定標準：根據獲取組織標本病原體培養結果，結合臨床致病性、影像學、病理學等進行綜合評價，且根據病原體目標治療有效［11］。經臨床判定最終疾病診斷情況并修正診斷，比較支氣管肺泡灌洗液及EBUS-TBNA診斷肺部感染性疾病的臨床符合率，臨床符合率=（真陰性+真陽性）例數/總例數×100%。計算EBUS-TBNA獲取組織標本培養微生物診斷肺部感染性疾病的敏感度、特異度，敏感度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%。③基于EBUS-TBNA獲取組織標本的微生物培養結果調整抗菌治療策略。在培養微生物基礎上完善藥敏試驗，選擇相應的敏感抗生素給予治療，記錄患者的轉歸情況。療效判斷標準：顯效指臨床癥狀消失，胸部CT顯示肺部陰影較前完全吸收；有效指臨床癥狀部分消失，胸部CT顯示肺部陰影較前部分吸收；無效指臨床癥狀無好轉，胸部CT顯示肺部陰影較前無明顯變化或較前增多；有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。④安全性：記錄患者EBUS-TBNA穿刺中及穿刺后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料以n（%）表示，結果比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EBUS-TBNA獲取組織標本及支氣管肺泡灌洗液的微生物培養陽性率比較 22例肺部感染性疾病患者中，17例EBUS-TBNA獲取組織標本微生物培養陽性，陽性率為77.3%（17/22）；其中，單一病原體檢出14例（鏈球菌屬5例、葡萄球屬2例、芽孢桿菌屬2例、腸球菌屬1例、綠膿桿菌1例、念珠菌1例、毛霉菌1例、煙曲霉菌1例），混合病原體檢出3例（葡萄球與鏈球菌混合檢出1例、兩種鏈球菌混合檢出2例）。14例行支氣管肺泡灌洗液微生物培養的患者中，5例微生物培養陽性（鏈球菌屬2例、白色念珠菌2例、煙曲霉菌1例），陽性率為35.7%（5/14），低于EBUS-TBNA獲取組織標本（P＜0.05）。

2.2 EBUS-TBNA獲取組織標本及支氣管肺泡灌洗液微生物培養結果的臨床符合率比較 22例肺部感染性疾病患者中，最終疾病診斷為細菌性感染10例、肺結核4例、肺毛霉病1例、肺曲霉病1例、腺病毒肺炎1例、病原體不明性肺炎5例。5例EBUSTBNA獲取組織標本微生物培養陰性的患者中，通過新一代測序技術（NGS）分別修正診斷為肺結核2例（為真陰性）、病原體不明性肺炎3例（為假陰性）。17例EBUS-TBNA獲取組織標本微生物培養陽性的患者中，5例雖檢出微生物但經臨床判定為非責任病原體（為假陽性），分別修正診斷為肺結核2例、腺病毒肺炎1例、病原體不明性肺炎2例；其余12例檢出微生物最終判定為責任病原體（為真陽性），包括鏈球菌感染7例、葡萄球菌感染2例、綠膿桿菌感染1例、侵襲性真菌感染2例，經臨床判定為責任病原體的符合率為70.6%（12/17）。獲取組織標本培養出鏈球菌的患者責任病原體臨床符合率為87.5%（7/8）。EBUS-TBNA獲取組織標本微生物培養對責任責任病原體（n=22）判定的敏感度和特異度分別為80.0%、28.6%；受肺結核和病毒性肺炎的混雜影響，EBUS-TBNA獲取組織標本微生物培養結果與疾病最終診斷的臨床符合率為63.6%（14/22）。

14例行支氣管肺泡灌洗液培養的患者中陽性5例，最終僅1例曲霉菌病患者檢獲煙曲霉，判定為責任病原體的臨床符合率為20.0%（1/5），低于EBUS-TBNA穿刺（P＜0.05）；另4例認定為非責任致病菌，分別修正診斷為病原體不明性肺炎3例、腺病毒肺炎1例。14例行支氣管肺泡灌洗液培養的患者中陰性9例，7例通過獲取組織標本培養結果修正診斷為鏈球菌肺炎5例，葡萄球菌肺炎、肺毛霉病各1例，病原體不明性肺炎2例。

2.3 EBUS-TBNA獲取組織標本培養微生物對肺部感染性疾病治療的指導結果 17例獲取組織標本培養獲得陽性菌者根據藥敏試驗結果應用抗生素治療后，12例發熱、咳嗽等臨床癥狀較前減輕，胸部CT肺部陰影較前吸收，治療有效率為70.6%（12/17）。8例獲取組織標本培養檢出鏈球菌者7例判定為責任致病鏈球菌，針對性調整用藥方案后治療有效率為100%（7/7）。

2.4 EBUS-TBNA穿刺的安全性分析結果 所有患者術中無大咯血，術后無新發血流感染。術后發生氣胸1例，予胸腔穿刺抽氣后胸悶好轉；術后出現輕微痰中帶血5例，未予處理后自行停止。

3 討論

本研究結果顯示，EBUS-TBNA獲取組織標本微生物培養結果對肺部感染性疾病的臨床責任病原體判定符合率為70.6%，診斷敏感度為80.0%、特異度為28.6%。這與REBECCA等［12］研究得出的感染性疾病診斷特異度70.6%差異很大，原因可能與所選擇的患者群體有關，該研究中大多數患者評估為縱隔或肺門淋巴結病，惡性腫瘤、結節病等非感染性疾病納入率高，穿刺微生物檢出率偏低，這就使其真陰性偏高，故特異度高；且該研究開展的是EBUSTBNA胸部淋巴結微生物檢測，縱隔淋巴結本身微生物累及較少，致使臨床相關感染性疾病的微生物檢出率相對較低［11］。而本研究EBUS-TBNA穿刺標本為肺部病灶，微生物獲檢率更高，但本研究納入的患者中感染性疾病病原體包含結核桿菌、病毒等，這類患者獲取組織標本培養易漏診。同時，由于在肺結核、病毒感染患者肺臟獲取組織標本中培養出定植菌，造成病原體檢出假陽性高，這極大降低了該技術診斷臨床責任病原體的特異度。本研究培養得出的非責任病原體分別為腸球菌屬、鏈球菌屬、芽孢桿菌屬、念珠菌，這可能是由于在EBUS-TBNA穿刺過程中，當支氣管鏡通過口咽時，可能引入呼吸道定植微生物和正常菌群，臨床上可考慮結合快速現場評估（Rose）進行快速制片染色等方法，初步評估標本是否為腫瘤、感染、壞死等，指導標本下一步檢測方式，如活檢、微生物培養等，在一定程度上可以提高采集標本的質量，避免標本污染，初步提高病原學診斷的準確率［12-13］。行EBUS-TBNA獲取組織標本培養的29例疑似肺部感染性疾病患者中，22例最終診斷為肺部感染性疾病，17例獲得陽性結果。根據臨床背景、影像學資料、其他實驗室檢查結果、組織病理學、臨床療效等綜合評估，穿刺培養的臨床責任病原體分別有銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、煙曲霉菌、毛霉菌、鏈球菌，且較肺泡灌洗液的病原體陽性率及臨床符合率明顯升高。

本研究最終培養出的臨床責任病原體多為革蘭陽性球菌，鏈球菌占大多數，其次為葡萄球菌、真菌，少數為革蘭陰性桿菌，這與社區獲得性肺炎的流行病學特點一致，且鏈球菌的責任病原體臨床符合率為87.5%，針對鏈球菌予敏感抗生素治療后，患者的治療有效率為100%。這提示EBUS-TBNA獲取組織標本培養對于鏈球菌肺炎有較高的診療價值，后續需擴大研究數據進一步驗證。在臨床用藥過程中可以根據該技術的檢出結果針對病原體情況合理選擇抗生素，預防耐藥菌或者多重耐藥菌的產生，提高抗感染治療的療效。

本研究22例肺部感染性疾病患者中，2例真菌染色及培養均為陽性，真菌染色率及組織培養陽性率分別為25.0%、9.1%。而BERGER等［14］采用EBUS-TBNA技術檢測的20例干酪肉芽腫患者中，真菌染色率和培養陽性率分別為35%、15%。本研究與BERGER等［14］研究結果相比陽性率更低，其原因主要是BERGER等［14］研究的人群來自于真菌流行病區，組織病理均為干酪肉芽腫，真菌感染可能性大。有研究分析了EBUS-TBNA針頭沖洗液和核心組織真菌培養的臨床應用，結果顯示EBUS-TBNA核心組織真菌培養陽性的患者均被診斷為臨床真菌感染［4-5］。本研究2例真菌培養陽性的患者，存在使用激素及免疫抑制劑治療病史，經過抗真菌感染治療后病情好轉，最終診斷為肺毛霉病、肺曲霉菌病各1例，均為臨床真菌感染，這與KO等［4］的研究結果相符，但由于本研究樣本量太小，仍需要擴大樣本量進行驗證。

由于微生物培養具有偏向性，只能檢出部分病原體，單一方法的檢測機制使各種病原體的檢測變得困難，如病毒、肺孢子菌及寄生蟲等特殊病原體不能通過培養的方法檢測到，且微生物培養技術還可能存在時效性差、培養周期長等問題，NGS可作為相應的補充和驗證方式。若在培養過程中考慮出現疑似新發病原體或某特殊病原體，但缺乏傳統技術或傳統技術手段不能確定種屬時，可在進行常規檢測的同時開展NGS［14］。本研究中有1例重癥腺病毒肺炎患者，僅針對痰、穿刺液、肺泡灌洗液培養結果調整抗生素治療效果不佳，最終根據肺泡灌洗液NGS檢獲腺病毒，予抗病毒治療，臨床療效得到改善。4例獲取組織標本肺結核分支桿菌（MTB）培養陰性患者通過肺泡灌洗液、穿刺液標本行NGS檢出MTB，最終確診為肺結核。分析原因，EBUS-TBNA獲取組織標本培養抗酸桿菌耗時長、時效差，而NGS檢測的是病原體核酸序列，盡管NGS所檢測出的MTB核酸序列少，但其敏感度高。NGS只要檢測到1條屬水平的MTB復合群序列，且能排除其他標本攜帶污染，就具有臨床意義［15］。

綜上所述，EBUS-TBNA獲取組織標本微生物培養較支氣管肺泡灌洗液更易檢出病原體且臨床符合率更高，有助于提高臨床責任病原體尤其是鏈球菌的檢出率，對于肺部感染性疾病的診斷及臨床治療策略的調整均具有指導意義，且安全性良好、必要時可在該技術的基礎上結合NGS、Rose，以進一步提高臨床肺部感染責任病原體的檢出準確率。但是本研究是單中心回顧性研究，存在選擇偏差的可能性；且研究樣本量小，診斷特異度不高，該結論需要在具有更大樣本量和統一研究方案的前瞻性多中心研究中得到進一步驗證。