針刺對急性膽囊炎患者腹腔鏡切除術后惡心嘔吐、胃腸功能的影響*

雷學恒 施 媛 楊鐳鐳 程惠芳 彭 堅

（湖北省武漢市第三醫院，湖北 武漢 430074）

急性膽囊炎起病急，病情發展迅速，手術是主要治療方法。研究發現約33%～50%腹腔鏡膽囊切除術后仍有不同程度疼痛，惡心嘔吐（PONV）的發生率達70%［1-2］。由于二氧化碳氣腹、腹內壓增高、胃腸缺氧引起酸中毒、手術牽拉、疼痛等原因，導致術后胃腸功能紊亂，不及時治療出現腸梗阻，影響患者康復［3-4］。由于手術應激、麻醉、創傷等刺激機體釋過量炎癥因子，導致全身病理改變，術后易出現腸麻痹。針刺對術后患者胃腸功能的恢復具有一定作用［5］。本研究應用針灸治療急性膽囊炎腹腔鏡切除術患者，探討針刺對腹腔鏡術患者PONV和胃腸功能的作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準：體溫≥37.4 ℃，C 反應蛋白、白細胞、中性粒細胞計數增加；右上腹疼痛，伴背部放射痛，影像學顯示膽囊增大、雙邊影、膽囊壁增厚，膽囊周圍伴積液。中醫診斷：肝膽濕熱證。主癥：脅痛。次癥：惡心嘔吐，身熱口干，黃疸，大便秘結，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。納入標準：病程≤24 h，術前B 超確診急性膽囊炎；接受腹腔鏡手術治療；知曉本研究并簽署知情同意書。排除診斷：伴膽管癌者；腹膜炎者；伴腹腔嚴重粘連者；膽腸漏者；既往膽系手術者。

1.2 臨床資料 將2022年1月至2022年12月本院64例急性膽囊炎接受腹腔鏡切除術后患者按1∶1 比例分對照組與治療組。治療組男性12 例，女性20 例；年齡31～78 歲，平均（49.35±4.70）歲；病程1～24 h，平均（7.91±0.82）h；手術時間35～50 min，平均（42.07±2.46）min；術中出血量56～79 mL，平均（61.28±3.49）mL。對照組男性10 例，女性22 例；年齡30～80歲，平均（48.79±3.85）歲；病程1～20 h，平均（8.05±0.76）h；手術時間39～59 min，平均（42.78±2.31）min；術中出血量50～82 mL，平均（62.09±3.58）mL。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準通過。

1.3 治療方法 對照組：靜脈全身麻醉。麻醉誘導：咪達唑侖（人福醫藥集團股份公司，國藥準字H20067041）0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼（人福醫藥集團股份公司，國藥準字H20054171）0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚（九邦醫藥有限公司，國藥準字H20040300）2～3 mg/kg，順式阿曲庫銨（恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042）0.4 mg/kg 靜脈誘導。麻醉維持：丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，根據麻醉深度監測值調控濃度。建立氣腹，使氣腹壓力在手術過程中維持1.60～1.87 kPa，臍部下方作弧形切口，放入10 mm Trocar 置入腹腔鏡，探查腹腔情況，劍突下4 cm 作10 mm 切口，置入10 mm Trocar 作為主操作孔，分別于右鎖骨中線肋緣下2 cm、右肋緣下2 cm 置入5 mm Trocar 建立輔助操作孔，在腹腔鏡指引下，暴露膽囊經主操作孔取出膽囊，沖洗手術區域縫合操作孔。術后常規治療，禁食水，持續胃腸減壓，補充液體，維持水/電解質平衡，頭孢哌酮他巴唑坦（樂普藥業股份有限公司，批準文號為國藥準字H20113309）每日2 次，用藥7 d；鹽酸氨溴索（Hanmi pharm.Co.Ltd，批準文號為國藥準字H20190041）每日3 次霧化吸入，用藥7 d。治療組在對照組基礎上聯合針刺治療，術后第1 日取中脘、雙側足三里、陽陵泉、三陰交、內關穴，平補平瀉法行針，得氣后施溫熱灸，每次20 min，每日1次。治療7 d。

1.4 觀察指標 1）比較兩組術后5 d PONV 發生率、PONV 程度。根據世界衛生組織（WHO）1997 年制定評分標準：0 級為無；1 級為輕微惡心無嘔吐；2 級為明顯嘔吐但無胃液吐出；3 級為嚴重嘔吐有胃液吐出；4級難以控制的頑固嘔吐［6］。2）比較兩組胃腸功能。包括腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間。3）術后1、5 d 切口痛、內臟痛、肩部痛。視覺疼痛模擬量表（VAS）總分1～10 分，分高，疼痛重。4）術前、術后5 d胃腸激素水平。在術前、術后24 h 對兩組患者采集靜脈血3 mL，離心后置于冰箱保存，免疫酶聯法對血清胃動素（MTL）、胃泌素（GS）進行檢測。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料表示以“n、%”表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后5 d PONV 發生率比較 見表1。術后5 d治療組PONV發生率低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組術后5 d PONV發生率比較［n（%）］

2.2 兩組胃腸功能比較 見表2。治療組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間均短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組胃腸功能比較（h，±s）

表2 兩組胃腸功能比較（h，±s）

組 別治療組對照組n 32 32腸鳴音恢復時間21.00±2.07△13.56±3.98肛門排氣時間14.75±3.82△16.94±3.60肛門排便時間25.83±4.72△26.76±5.91

2.3 兩組術后1、5 d 切口痛、內臟痛、肩部痛比較 見表3。兩組術后1 d 切口痛、內臟痛、肩部痛差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后5 d 切口痛、內臟痛、肩部痛均下降，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組術后1、5 d切口痛、內臟痛、肩部痛比較（分，±s）

表3 兩組術后1、5 d切口痛、內臟痛、肩部痛比較（分，±s）

注：與本組術后1 d 比較，*P ＜0.05；與對照組術后5 d 比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組（n=32）對照組（n=32）時間術后1 d術后5 d術后1 d術后5 d切口痛2.40±0.22 1.17±0.18*2.63±0.21 1.19±0.20*內臟痛2.15±0.18 1.54±0.30*2.86±0.19 1.52±0.17*肩部痛1.92±0.23 0.55±0.16*2.74±0.30 0.56±0.19*

2.4 兩組術前、術后5 d MTL、GS 水平比較 見表4。術前兩組MTL、GS 水平差異無統計意義（P＞0.05），術后5 d治療組MTL、GS水平高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組術前、術后5 d MTL、GS水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組術前、術后5 d MTL、GS水平比較（pg/mL，±s）

組 別治療組（n=32）對照組（n=32）時間術前術后5 d術前術后5 d MTL 259.21±27.20 197.35±27.91*△260.37±28.15 184.90±28.45*GS 157.58±20.63 125.73±26.04*△156.80±21.59 113.90±21.18*

3 討 論

急性膽囊炎是常見急腹癥，隨著飲食結構調整，急性膽囊炎發病率逐漸增加，表現為右上腹陣痛、惡心嘔吐等，嚴重者出現壞死、穿孔、腹膜炎等，威脅生命健康。切除膽囊是治療本病的主要方案，目前腹腔鏡技術作為新的技術手段成為未來外科手術發展方向，許多傳統手術逐漸被腹腔鏡手術取代，在腹腔鏡下操作，視野清晰，在明確病灶前提下操作安全系數高，成功率達90%。腹腔鏡膽囊切除術中人工二氧化碳氣腹、手術對胃腸機械性壓迫、迷走神經末梢刺激、術中牽拉、麻醉和鎮痛藥物的使用，使得患者易出現PONV、腹痛腹脹、胃腸功能障礙，不僅影響早期進食和活動，而且延長康復進程［7］。胃腸排空和胃腸蠕動受到胃腸激素調節，胃腸激素水平反映胃腸動力。MTL 促進胃腸運動，調節控制消化間期肌電活動，促進胃蠕動，加快胃排空［8］。GS 由GS 分泌細胞產生，調節胃酸分泌，增加壁細胞的數目，作用于胃體胃竇環形肌，促進胃竇縱行肌收縮［9］。MTL 和GS水平下降，胃蠕動下降，胃排空緩慢。

中醫學認為膽是中清之腑，與肝相表里，情志憂郁、飲食不節等引起氣血運行不暢，郁積于肝膽脾胃，進而運化異常，濕熱瘀結于中焦，肝疏泄、膽中清通降受限，引起急性膽囊炎。急性膽囊炎腹腔鏡切除術后濁氣壅滯于中焦，不能下降逆于上，脾胃為氣機升降樞紐，濁氣停于中焦，脾胃失常，氣逆作嘔，導致惡心嘔吐。患者術后切口痛、內臟痛、肩部痛的發生機制是手術損傷經絡，氣血不暢，不通則痛。

本研究結果顯示，術后5 d 治療組PONV 發生率低于對照組，PONV 程度輕于對照組；治療組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間均短于對照組。兩組術后1 d 切口痛、內臟痛、肩部痛差異不顯著，兩組術后5 d切口痛、內臟痛、肩部痛的程度均下降，但兩組差異不顯著。術前兩組MTL、GS 水平無統計差異，術后5 d治療組MTL、GS 水平高于對照組，說明針刺治療急性膽囊炎腹腔鏡切除術患者效果顯著。針刺調節臟腑氣血功能，止痛鎮靜，調節肌張力，常用于治療痛證、痹癥、胃腸功能障礙。中醫學認為中脘穴鄰近脾胃，疏肝和胃，導滯消食。足三里調理脾胃，通經活血，扶正祛邪。陽陵泉調理氣血氣機。三陰交健脾和胃，養肝益腎。內關穴通暢三焦氣機，胃氣下降。研究表明中脘在弱刺激作用下刺激胃腸蠕動，調整胃腸功能［10］。足三里增加血漿、胃竇平滑肌MDL 水平；增加外周和中樞5-羥色胺水平，發揮鎮痛作用［11］。陽陵泉穴明顯增強胃部肌電活動，提高MTL 水平；緩解內臟痙攣，改善血液循環，鎮痛效果明顯［12］。三陰交調節胃腸激素分泌，促進GS釋放，激活皮質和小腦疼痛相關腦區，緩解疼痛［13］。針刺內關增強胃腸蠕動，刺激孤束核神經元放電，降低胃電圖的間期主功率，減少嘔吐發作［14］。針刺解除病理性痙攣，調節胃電節律和胃腸激素分泌，促進MTL和GS分泌，促進胃腸運動［15］。

綜上所述，針刺治療急性膽囊炎腹腔鏡切除術患者，顯著降低PONV 的發生率，減輕PONV 的程度，促進胃腸功能恢復，改善胃腸激素水平，但緩解疼痛效果不顯著，是可供選擇的治療方法，但本研究存在不足，樣本量較少，僅為單中心研究，需要開展多中心大樣本量進行研究。