基于授權理論的自我管理在肺段切除手術患者出院準備服務中的影響

張淑芳

肺癌是我國常見的胸腔惡性腫瘤，早期肺癌患者主要行胸腔鏡肺段切除手術治療，通過手術治療能有效切除病灶，改善患者預后[1]。然而手術會導致胸廓處肌肉損傷及擠壓，破壞患者的胸壁結構，導致其胸腔內壓較難達到負壓的狀態，從而影響肺部擴張[2]。術后為了改善呼吸功能需指導患者進行肺功能鍛煉，通過肺功能鍛煉可改善患者肺功能，提高肺通氣量，有效預防肺部感染、缺氧及肺不張等并發癥[3]。然而呼吸功能鍛煉時間較長，部分患者出院后由于自我管理水平低下，導致患者肺功能鍛煉依從性較低[4]。傳統健康宣教以醫護講授為主，患者被動接受健康知識，使得患者對功能鍛煉相關知識掌握不到位，影響患者功能鍛煉依從性。健康授權理論能幫助患者發現自身潛能，學會利用內在能力，提高自我管理的能力[5]。該理論以患者為中心，要求干預者通過多種方式發揮患者的主觀能動性，認識自身在自我管理中的重要作用，從而強化自我管理水平，基于這種優點，健康授權理論目前被廣泛應用于健康教育之中[6]。出院準備服務是從患者入院時護士就有計劃地整合健康資源，向患者提供適當健康照顧，以保證護理持續和完整性的干預項目[7]。本研究為了能更好地提高肺段切除手術患者出院后肺功能鍛煉依從性，將授權理論應用在患者出院準備服務中，以提高患者的自我管理能力，降低其術后并發癥，改善患者生活質量。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取2021 年2 月—2022 年1 月在醫院行單孔胸腔鏡肺段切除手術的肺腺癌患者為研究對象。納入條件：經病理組織學確診為肺腺癌者；患者符合肺段切除手術指征；患者對本研究內容知情統一，愿意積極配合。排除條件：合并心肝腎等臟器功能異常；合并語言交流障礙或阿爾茨海默病；術后嚴重肺漏氣，拔除胸腔閉式引流管困難。共納入80例患者，按照組間基本資料均衡可比的原則，將患者分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組男32 例，女8 例；年齡34~65 歲，平均年齡45.25±3.45 歲；臨床分期：Ⅰ期15 例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期10 例；學歷：初中及初中以下12 例、高中或中專18 例、大專及大專以上10 例。對照組男30 例，女10 例；年齡32~65 歲，平均年齡45.63±3.58 歲；臨床分期：Ⅰ期14 例、Ⅱ期16 例、Ⅲ期10 例；學歷：初中及初中以下13 例、高中或中專19 例、大專及大專以上8 例。兩組患者的臨床資料經組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 為患者實施常規護理指導及干預。圍手術期由責任護士根據健康教育內容為患者講解手術相關知識，包括術前準備、圍手術期飲食、呼吸功能鍛煉內容及注意事項、術后并發癥預防措施等。住院期間，護士需要每天按時到病床旁詢問和檢查患者的情況，有異常情況及時報告主治醫師。在患者出院的前1 天，需要協助患者辦理其出院手續，并告知患者按時復查。患者出院1 周后進行電話隨訪，了解患者出院1 周的感受，詢問患者是否有不適應的情況，幫助患者解決問題，同時指導患者持續地進行呼吸功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 在常規護理干預的基礎上為患者實施基于授權理論的自我管理干預。

（1）組建自我管理干預小組：共10 名成員，包括主治醫師3 名、胸外科副護士長1 名、胸外科責任護士3 名，醫護聯合門診護士1 名，具有心理咨詢專業資質的護士2 名。

（2）團隊成員共同編制肺段切除手術自我護理手冊（簡稱《手冊》）：由責任護士負責指導，其他成員從既往病歷、網站、圖書資料中查閱文獻，關鍵詞為：肺段切除手術治療原理、手術指征、術前準備、術后基礎護理、術后肺功能評估、出院后復診、居家康復、隨訪。制訂手冊內容，分為患者一般資料和術后呼吸功能評估。其中一般資料包括年齡、性別、臨床分期、手術治療效果、既往病史等。呼吸功能評估采用肺功能檢測儀測定相關指標，包括第1 s 用力呼氣容積（FEV1）FEV1占用力肺活量（FEV1/FVC）。同時附加考核記錄的反饋表單，用以記錄患者的自身管理考核情況，方便團隊進行研究并制訂改進措施。

（3）實施患者為中心自我護理健康教育：①為患者建立個人檔案。在患者入院的第1 天，由責任護士為患者填寫《手冊》的具體內容，應用肺功能檢測儀評價患者的肺功能，并讓患者自己保存手冊，若患者在自我管理過程中遇到問題可以先查閱手冊。②逐步培養患者的自我管理能力。將10 名團隊成員劃分為3 個小組，每個團隊中都需要有1名醫師和1 名責任護士。每個小組需要對12~14 名患者負責。在患者住院的1~2 d，醫師需要對患者進行床旁健康教育，詳細講解自我管理內容，強調自我管理的作用和意義。責任護士需要對患者的自我管理能力進行評估，根據患者情況分解康復目標，合理制訂短期目標和長期目標，并將目標內容記錄在《手冊》中。由具有心理咨詢資質的護士評估患者當前心理狀況和社會支持情況，為患者開展針對性心理干預，教會患者學會自我調整心態，如通過聆聽音樂、深呼吸等方法緩解其焦慮情緒。在下次床旁檢查時，需要提問患者上一次健康教育時提出的問題，了解患者的掌握情況。如果患者掌握效果不佳，需要再次進行健康指導，并在下次干預時繼續進行考察，直到患者完全掌握健康教育內容。另外，在患者住院期間，需要各小組每天組織1 次交流討論會，參與者可攜帶《手冊》，談一談自己每天自我管理的心得體會，管理小組成員為患者講解呼吸功能訓練方法、輔助工具使用、鍛煉注意事項、訓練短期和長期目標解讀等內容，持續提高患者的自我管理能力及參與呼吸功能鍛煉的積極性。

（4）呼吸功能鍛煉依從性評價：管理小組需要根據患者的呼吸功能康復情況編制《呼吸功能鍛煉依從性自評表》，具體內容包括呼吸功能訓練項目、評價效果、注意事項等。在患者術后的第3、7、14 d 分別讓患者進行自評，讓患者了解自我管理中的不足，將需要改進的項目記錄下來并放置在病歷資料中。小組成員需隔天進行一次床旁檢查，了解患者參與呼吸功能鍛煉的具體情況。在患者出院的前2~3 d，對患者呼吸功能鍛煉的整體情況進行考核，根據考核結果再次開展針對患者的培訓指導，直到其完全掌握相關內容。另外還需要根據評估結果，將適合患者的康復訓練項目、康復訓練目標、居家安全注意事項等內容記錄在《手冊》上，方便患者出院后繼續堅持康復鍛煉，同時也能夠作為復診隨訪的依據。

（5）出院隨訪：所有患者出院之前均需要加入微信群，由專人管理。在微信群中，患者需要每周上傳1 次自己的《呼吸功能鍛煉依從性自評表》，詳細記錄患者每天呼吸功能鍛煉情況。若患者在康復鍛煉期間出現了任何的不適或者疑問，也可以在微信群中進行提問，1 名專業醫護人員線上回復。在患者出院1 個月進行門診復查時，由醫護聯合門診護士進行一次評估，了解患者的呼吸功能訓練情況、心理狀態等，再次進行針對性指導，并將隨訪情況詳細記錄在《手冊》上。另外，科室還需要專門設立康復醫學門診，由1 名專科醫生來坐診，患者需要攜帶《手冊》，定期到該門診進行復查，專科醫生可以根據《手冊》中的內容評價患者的呼吸功能康復情況，提出改進意見等。

1.3 觀察指標

由經統一培訓的2 名責任護士記錄兩組并發癥發生率及兩組患者入組時及干預3 個月結束時功能鍛煉情況、自我管理能力及生活質量改善情況。

（1）并發癥：包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、持續胸痛等。

（2）呼吸功能鍛煉依從率：采用自擬的《呼吸功能鍛煉依從性自評表》進行評價，問卷從鍛煉內容、鍛煉時間、鍛煉方法、鍛煉頻次等方面評價依從性，每方面賦值1~4 分，總評分4~16 分，>12分為依從，依從率=依從例數/總例數×100%。量表經3 名肺癌護理專家共同修訂，量表Cronbach’sα系數為0.824~0.878，信度系數為0.866~0.932，提示量表信效度理想。

（3）自我管理能力：采用自我護理能力量表（ESCA）[8]進行評價，量表包括自我護理技能（12個條目）、自我護理概念（9 個條目）、健康知識水平（14 個條目）、自我責任感（8 個條目）4 個維度評價，合計43 個條目，每個條目采用Likert 1~5 分評分，其中有11 個條目反向評分，總評分43~215 分，患者自我護理能力與相關評分呈正相關。量表Cronbach’sα系數為0.817~0.868，信度系數為0.842~0.945，提示量表信效度理想。

（4）生活質量：采用肺癌生活質量評估量表[9]進行評價，量表包括肺癌特異模塊9 個條目、功能情況7 個條目、生理情況7 個條目、社會/家庭情況7 個條目、情感情況6 個條目，共5 個維度，合計36 個條目，每個條目賦值1~5 分，總評分36~180 分，評分越高說明患者生活質量水平越高，量表Cronbach’sα系數為0.834~0.888，信度系數為0.876~0.922，提示量表信效度理想。

1.4 數據分析方法

采用統計學軟件SPSS 21.0 對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗，計數資料計算百分率，組間率的比較行χ2檢驗，以P<0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組功能鍛煉依從率及并發癥發生率比較

觀察組呼吸功能鍛煉依從率高于對照組，而觀察組并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組功能鍛煉依從率及并發癥發生率比較

2.2 兩組患者干預前后自我管理能力評分比較

干預前兩組自我管理能力總評分及相關維度評分比較差異無統計學意義（P>0.05），干預后觀察組自我管理能力總評分及相關維度評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預前后自我管理能力評分比較（分）

2.3 兩組干預前后生活質量評分比較

兩組干預前生活質量總評分及相關維度評分比較差異無統計學意義（P>0.05），干預后觀察組生活質量總評分及相關維度評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組干預前后生活質量評分比較（分）

3 討論

3.1 基于授權理論的自我管理能有效提高肺段切除手術患者肺功能鍛煉依從性

肺段切除手術會在一定程度上破壞胸腔臟器功能，導致肺的順應性下降，影響患者的肺功能，而肺功能的下降則會影響機體氧合功能，導致機體出現缺氧反應，進而加重心肺負擔，最終影響肺功能恢復[10]。因此，術后對患者進行肺功能呼吸鍛煉的指導能有效改善患者肺功能，對促進肺癌患者術后康復具有積極的意義[11]。然而，肺癌患者肺功能鍛煉效果受患者依從性影響，不少患者在出院后，由于缺乏專業性護理指導，導致其肺功能鍛煉依從性偏低，從而影響患者術后肺功能的恢復[12]。本研究為了能更好地提高肺段切除手術患者肺功能鍛煉依從性，嘗試將授權理論應用在患者出院準備的服務中，結果顯示，觀察組患者肺功能鍛煉依從率高于對照組，差異具有統計學意義，說明基于授權理論的自我管理能夠有效提高肺段切除手術患者肺功能鍛煉的依從性。考慮原因是因為基于授權理論的自我管理從患者自身實際情況出發，制訂了短期康復目標和長期康復目標，符合患者的個性化康復需求，激發了患者參與肺功能鍛煉的積極性，從而提高了患者鍛煉依從性[13]，加快了患者康復的速度。

3.2 基于授權理論的自我管理能有效提高肺段切除手術患者自我管理能力

自我管理能力是指個體為了維持自身健康而掌握的疾病管理知識及技能，并加以運用。患者自我管理能力的有效提升有助于患者更好地應對疾病，降低相關并發癥發生，促進患者康復[14]。本研究對肺段切除手術患者實施基于授權理論的自我管理模式，根據結果顯示，觀察組患者在干預后，自我管理能力總評分及相關維度的評分較對照組有所提高，差異具有統計學意義，這表明基于授權理論的自我管理能有效提高肺段切除手術患者的自我管理能力。授權理論與常規護理的區別在于，它認為患者在疾病管理中發揮著十分重要的核心作用，需要承擔主要的責任[15]。該管理觀念讓患者逐步形成了自我管理健康的能力，并逐漸承擔起自我管理的責任。在本次研究當中，應用授權理論開展自我管理，管理小組秉持以患者為中心的干預理念，充分發揮了患者的主導作用[16]。從患者入院到出院的過程中，患者始終積極參與自身管理的過程，這調動了患者自我管理的意識，并逐漸提高了其自我管理的能力，對改善患者出院時的狀態及提高出院后的自我管理效果有著較為積極的作用[17]。

3.3 基于授權理論的自我管理能有效降低患者術后并發癥，改善患者生活質量

本研究中，干預后觀察組患者并發癥發生率要低于對照組，且觀察組患者的生活質量評分要高于對照組，差異均有統計學意義。說明基于授權理論的干預模式可更有效降低肺段切除術患者并發癥，提高生活質量。這是因為該自我管理模式中干預團隊成員分工明確，專業資質強，可及時發現患者特別情況并為患者解決問題，滿足了患者的心理需求[18]。此外，運用《呼吸功能鍛煉依從性自評表》可以動態了解患者的肺功能鍛煉積極性情況，結合評估結果持續改進康復鍛煉方案，更符合患者實際情況，因此能獲得更理想的康復效果，有效改善患者的軀體功能，降低相關并發癥[19]。出院后，患者仍然能夠接受有效干預，微信、家庭訪視等形式確保了延續護理的有效性和針對性，能夠滿足患者的心理和社交需要，從而改善患者的生活質量[20]。

4 小結

綜上所述，基于授權理論的自我管理能有效提高肺段切除手術肺癌患者肺功能鍛煉依從性及自我管理能力，降低患者術后并發癥發生率，改善患者的生活質量。然而本研究納入病例數較少，且因人力資源限制，術后對患者隨訪時間較短，關于基于授權理論的自我管理模式對肺段切除手術肺癌遠期預后的影響在日后還需要擴大樣本量，進行進一步探討。