七氟烷吸入麻醉與水合氯醛灌腸在兒童B 超引導下置入PICC 的效果對比分析

范菊紅 謝珺 裘學 吳菲菲 楊潔 王芳

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是臨床常用中心置管方式[1]，具有創傷小、留置時間長、安全方便等優勢[2]。超聲引導下PICC 置管還能將血管解剖直觀顯示出來，發揮實時引導、全程可見等優勢，有效提高穿刺成功率[3]。但PICC 置管是一種侵入性操作，在消毒、穿刺、擴皮、送鞘等過程中均會對患兒造成不同程度的刺激[4-5]。兒童具有年齡小、皮下脂肪較厚、血管細小、認知不成熟等特點，常難以積極配合，需予以有效的鎮靜處理[6]。目前臨床采用水合氯醛灌腸鎮靜后置管，但有研究實踐發現該鎮靜效果并不理想[7]，部分患兒灌腸后藥物快速排出，會導致鎮靜失敗，灌腸準備時間也較長，不利于患兒配合。研究指出[8]，七氟烷吸入鎮靜用于小兒深靜脈穿刺置管中效果確切、方便快捷，基于此，本研究提出專科護士主導麻醉師協同進行麻醉監測的七氟烷吸入麻醉方法，并對照分析其用于B 超引導置入PICC 管中對兒童置管成功率等方面的影響，旨在為患兒置管尋求更安全、有效的鎮靜方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2022 年1 月醫院采用B 超引導下PICC 置管的患兒60 例。納入條件：符合PICC 置管適應證；年齡1~6 歲的住院患兒；無七氟烷、水合氯醛藥物過敏史；首次行PICC 置管。排除條件：合并重癥肺炎、心肺功能衰竭等危重癥患兒；入組前接受其他鎮靜類藥物治療；合并腹瀉、呼吸道感染；存在凝血機制障礙、免疫抑制；插管部位既往靜脈炎、靜脈血栓形成史，外傷史，血管手術史；中途退出。按照組間基線資料均衡可比的原則分為對照組30 例和觀察組30 例。對照組男16例，女14 例；年齡1~6 歲，平均年齡3.34±0.58歲；置管靜脈：貴要靜脈16 例，正中靜脈10 例，頭靜脈4 例；置管側：右側18 例，左側12 例；疾病類型：白血病19 例，細胞瘤8 例，淋巴瘤3 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡1~6 歲，平均年齡3.29±0.61 歲；置管靜脈：貴要靜脈17 例，正中靜脈9 例，頭靜脈4 例；置管側：右側20 例，左側10 例；疾病類型：白血病20 例，細胞瘤8 例，淋巴瘤2 例。兩組患者上述基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本次研究經醫院倫理委員會批準?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 采用水合氯醛灌腸后B 超引導下PICC 置管：根據醫囑取5%濃度的水合氯醛藥液，以1 mL/kg 的劑量注入，完成后觀察20~30 min。指導患兒家屬在灌腸前2~3 h 暫停哺乳和喂養，并幫助患兒排空腸道，必要時予以開塞露輔助通便。使用自制體位墊抬高患兒臀部，抬高幅度約10 cm，幫助患兒取抱膝屈曲左側臥位。灌腸時患兒取臀高頭低位，使其乙狀結腸、降結腸保持較低位置，便于藥液進入結腸，縮短產生便意的時間，然后抬高臀部10 cm，肛管插入長度15~20 cm。確定達到鎮靜效果后根據《中心靜脈通路穿刺引導及尖端定位技術》中的腔內心電圖定位技術在PICC 尖端定位中的操作流程執行。

1.2.2 觀察組 采用麻醉監測下七氟烷吸入麻醉后B 超引導下PICC 置管（圖1）：經護理部統籌聯合醫師、科室護士長、專科護士、鎮靜麻醉師在內的醫護團隊，明確分工、職責，護理部統籌各科室、部門，醫生開具鎮靜藥物和醫囑，護士長負責相關培訓的組織，?？谱o士負責PICC 穿刺置管、導管尖端位置確定、導管固定及置管后加壓包扎，鎮靜麻醉師負責對患兒進行評估和實施麻醉（圖2）。患兒置管前進行2 h 的常規禁食禁飲，麻醉師使用Sevoflurane for inhalation 的七氟烷專用揮發罐（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字：H20070172）對患兒進行麻醉鎮靜，將裝有七氟烷的揮發罐調至6%~8%，維持氣流量4 L/min，預充回路后將回路輸出口連接合適面罩，蓋在患兒口鼻處，直至睫毛反射消失、手捏耳垂無體動，患兒意識消失后將七氟烷揮發罐調至3%~4%，以便維持自主呼吸，必要時輔助呼吸，適當降低氣流至1~2 L/min，建立靜脈通路，輔助其他鎮靜鎮痛藥物完成喉罩放置。麻醉師確定麻醉效果后專科護士按照《中心靜脈通路穿刺引導及尖端定位技術》中的腔內心電圖定位技術在PICC 尖端定位中的操作流程執行（圖2），在這個過程中?？谱o士加強患兒上呼吸道等方面的觀察與護理。

圖1 超聲引導下血管評估與定位圖

圖2 采用鈍性分離技術進行鞘的重新組裝操作圖

1.3 觀察指標

（1）觀察并記錄兩組的一次置管穿刺成功率、置管操作耗時、一次置管穿刺成功判斷標準為穿刺針穿刺進入皮膚開始，到導管置入，一次完成。置管操作耗時判斷標準為開始灌腸或吸入麻醉開始計時至PICC 導管成功置入所用時間。

（2）置管過程中采用BeneView T5 監護儀對患兒鎮靜前（T0）、鎮靜后（T1）、置管時（T2）、置管完成后（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化。

（3）觀察統計兩組血管痙攣、穿刺點滲血、血栓、靜脈炎等并發癥發生情況。

（4）以自制舒適度評分法評價兩組患兒置管過程中的舒適程度，評分范圍0~3 分。置管過程中患兒無不適反應，計3 分；置管過程中有輕微不適表情，無肢體動作，計2 分；有明顯不適表情，輕微肢體動作，計1 分；有明顯反抗的肢體動作，計0 分。3 分為舒適，2 分為輕度不舒適，1 分為中度不舒適，0 分為重度不舒適。同時以自制滿意度調查表調查兩組患兒家屬對置管的滿意程度，包括技能操作、服務態度、溝通、護理質量，每項計分0~1 分，滿分100 分，得分≥80 分為非常滿意，60~79 分為一般滿意，＜60 分為不滿意。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗。計數資料計算百分率,組間率的比較進行χ2檢驗。組間及各時點間均數比較采用雙因素重復測量方差分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒置管情況比較

觀察組一次置管穿刺成功率高于對照組，置管操作耗時短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒置管情況比較

2.2 兩組血壓、心率變化比較

雙因素方差分析結果顯示，T1、T2、T3 時兩組SBP、DBP、HR 均較T0 時降低，時間之間比較差異有統計學意義（P時間<0.05），T1、T2、T3 時觀察組SBP、DBP、HR 低于對照組，差異有統計學意義（P組間<0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互<0.05），見表2。

表2 兩組患兒血壓、心率比較

2.3 兩組患兒并發癥發生率比較

觀察組置管并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較

2.4 兩組患兒舒適程度、患兒家屬滿意程度比較

觀察組患兒舒適度、家屬滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患兒舒適程度及家屬滿意程度比較

3 討論

PICC 置管是指從外周靜脈穿刺插管，使導管的尖端位于上腔或下腔靜脈。置管能夠為患兒靜脈用藥、靜脈輸注營養物質、化療等治療措施提供安全有效的干預途徑[9-10]。在超聲引導下，PICC 置管時能將血管解剖結構直觀地顯現出來，在實時引導、全程可見的條件下，有助于準確進行置管的穿刺，縮短置管的穿刺時間，降低患兒的并發癥發生率[11-12]。

3.1 麻醉師監測下七氟烷吸入麻醉后B超引導置入PICC較水合氯醛灌腸鎮靜一次性置管成功率更高，操作耗時更短B 超引導下PICC 置管用于成年人均能取得較好的效果，但PICC 置管是一種侵入性操作，在用于幼兒期、學齡前期的患兒中往往難以得到有效配合，研究指出[13]，患兒進行PICC 置管時容易哭鬧反抗不配合，影響穿刺成功率，增加出血風險，還可導致靜脈炎等并發癥，因此尋找一種安全有效的鎮靜模式輔助置管十分重要。目前B 超引導下PICC置管前的鎮靜多采用水合氯醛灌腸處理，灌腸前往往需要1 h 以上的準備，灌腸時也存在患兒不配合、配合度不佳的問題，受疼痛刺激后患兒還會快速恢復至半清醒狀態，導致鎮靜效果欠佳，影響一次置管成功率[14-15]。七氟烷吸入麻醉操作簡單，鎮靜起效快，還具有血氣分配系數低、麻醉誘導平穩、對呼吸道無刺激等優點，適合用于小兒鎮靜[16-17]。這說明采用專科護士主導麻醉師協同聯合鎮靜，將七氟烷吸入麻醉用于B 超引導下PICC 置管中，可能有助于提高鎮靜效果、置管效果。為此本研究比較麻醉師監測下七氟烷吸入麻醉后B 超引導置入PICC與水合氯醛灌腸鎮靜后B 超引導置入PICC 對兒童置管成功率等方面的影響。結果顯示，觀察組一次置管穿刺成功率較對照組高，置管操作耗時較對照組短，差異均有統計學意義。其原因可能是水合氯醛是一種三氯乙醛水合物，具有不縮短快速動眼睡眠時間、無明顯后遺作用等特點，但單獨使用水合氯醛灌腸鎮靜時期催眠作用較為溫和，睡眠淺，患兒在PICC 穿刺準備時就容易被干擾、喚醒，影響鎮靜效果，鎮靜效果欠佳患兒在操作刺激下容易出現扭動等不配合情況，導致難以一次穿刺成功，增加置管操作耗時，而在?？谱o士主導麻醉師協同的鎮靜下，使用七氟烷吸入鎮靜能避免水合氯醛灌腸較長的準備時間，易于接受的鎮靜過程也更利于患兒配合，在?？谱o士主導下的護理能保證鎮靜安全，避免上呼吸道阻塞等風險時間，理想的鎮靜效果能避免患兒在置管操作時出現扭動等動作，經B 超引導能穩定、準確穿刺置管，提高一次置管成功率，縮短置管操作耗時。

3.2 麻醉師監測下七氟烷吸入麻醉后B超引導置入PICC較水合氯醛灌腸鎮靜后B超引導置入PICC并發癥發生率更低血管痙攣、穿刺點滲血、血栓、靜脈炎等并發癥在兒童PICC 置管中較為常見，主要誘因是兒童配合度不佳導致反復穿刺而引起，因此提高一次穿刺成功率有助于減少該類并發癥的發生[18-20]。但是專科護士主導麻醉師協同的鎮靜下增加了七氟烷鎮靜、心電監護、BIS 監測等。結果中T1、T2、T3 時兩組SBP、DBP、HR 均較T0 時降低，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義。SBP、DBP、HR 能反映患兒體征、應激變化，也能評估患兒鎮靜效果，由此進一步證明了?？谱o士主導麻醉師協同的鎮靜方法具有更好的鎮靜效果。本研究結果中觀察組置管并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義。印證了上述結論。本研究結果中觀察組患兒舒適度、家屬滿意度高于對照組，差異有統計學意義。說明專科護士主導麻醉師協同的鎮靜還有助于提高患兒舒適度和家屬滿意度。水合氯醛灌腸鎮靜時部分鎮靜效果差的患兒在置管穿刺操作時的生理疼痛使舒適度降低，若重復給藥會增加不良反應，也會降低患兒舒適度，麻醉師使用七氟烷吸入保證鎮靜效果，置管穿刺操作無明顯感覺，也減少了多次穿刺、并發癥帶來的生理不適誘因，不會明顯影響患兒舒適度?；純耗軌虬踩?、快速完成PICC 置管，提高家屬滿意度。

綜上所述，臨床采用?？谱o士主導麻醉師協同的麻醉監測下七氟烷吸入麻醉后B 超引導置入PICC管有助于提高患兒一次置管成功率、鎮靜效果，縮短置管耗時，減少置管相關并發癥，提高患兒舒適度、家屬滿意度，今后在開展后續研究時將考慮在不降低護理服務質量的前提下減少患兒及其家屬經濟壓力。