鼻腔噴霧對ICU 重癥肺炎有創-無創序貫機械通氣患者的護理效果評價

梅湘蕓 何文楠 龐曉君 黃敏

有創-無創序貫機械通氣是治療重癥肺炎的常用手段，但屬于侵入性治療，會破壞呼吸道正常結構，導致病原菌侵入下呼吸道，從而引起呼吸機相關性肺炎（VAP）[1]。既往臨床為了預防VAP 發生，會對呼吸機有創-無創序貫機械通氣患者加強口腔護理[2]，然而，鼻腔連接上下呼吸道，鼻腔分泌物的增加會導致病原菌在鼻腔內大量繁殖，并會遷移至下呼吸道內，導致肺部炎癥加重，影響預后[3]。有研究指出[4]，肺部微生物菌群主要來自鼻腔和口腔，各占8.7%和21.1%，若鼻腔分泌物不能及時清除，會導致大量病原菌在上呼吸道內積聚、繁殖，進而遷移至下呼吸道，加重肺部炎癥。鼻腔噴霧護理是指通過使用特定醫療器具讓鼻腔黏膜與鼻腔沖洗液充分接觸，在沖洗液機械力作用下清除鼻腔致病微生物及分泌物，同時保持鼻腔濕潤，使鼻腔形成黏膜保護層，避免病原體與鼻黏膜接觸，有效預防鼻腔病原菌大量繁殖[5]。目前鼻腔噴霧護理方式主要包括鼻腔沖洗、鼻腔擦洗和鼻腔噴霧等，鼻腔沖洗由于沖洗液機械力太大而容易引起鼻腔出血[6]，且難以深入鼻腔深部，導致沖洗效果不理想。鼻腔噴霧可將液體轉化為微小顆粒并輸送至鼻竇及鼻腔深部，患者舒適度高，容易被接受[7]。本研究為了能更好地預防ICU 重癥肺炎患者VAP，在有創-無創序貫機械通氣期間對患者實施鼻腔噴霧護理，獲得較理想效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年6 月—2022 年6 月重癥監護病房（ICU）收治的重癥肺炎有創-無創序貫機械通氣患者88 例為研究對象。納入條件：符合重癥肺炎臨床診斷標準[8]；有創-無創序貫機械通氣時間>48 h；患者生命體征平穩。排除條件：合并心、肝、腎功能不全；有鼻腔外傷史或手術史；合并顱底骨折；入組前2 周有鼻腔用藥史。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分為觀察組和對照組，每組44 例。觀察組中男24 例，女20 例；病程3~14 d，平均6.25±1.89 d；序貫器官衰竭評分（SOFA）4~8分，平均5.42±1.23 分；急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE-II）14~22 分，平均18.22±2.02分；學歷：初中及以下12 例，高中及中專18 例，大專及以上14 例。對照組中男22 例，女22 例；病程3~14 d， 平均6.36±1.92 d； SOFA4~8 分，平均5.63±1.45 分； APACHE-II 14~22 分，平均18.16±1.89 分；學歷：初中及以下13 例，高中及中專17 例，大專及以上14 例。兩組以上資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。患者對研究內容知情，愿意積極配合。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 行有創-無創序貫機械通氣常規護理。①抬高床頭30°，頭、頸、軀干保持同一軸線，以確保呼吸道順暢。②指導患者有創-無創序貫機械通氣期間行節律性呼吸，以緩解焦慮、緊張情緒。③密切觀察患者生命體征、意識狀況、氣血指標等變化，以防止出現不良事件。密切監測機械通氣參數是否合適，是否發生漏氣。④協助患者咳嗽及排痰，每2 h 拍背及翻身1 次。⑤指導患者閉口用鼻呼吸，避免呼氣及吸氣壓力過大而引起胃脹氣。⑥采用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日2 次。糖皮質激素霧化治療后患者采用無菌蒸餾水漱口，避免口腔真菌感染。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上行0.9%氯化鈉溶液鼻腔噴霧護理。①鼻腔噴霧使用前，由責任護士評估患者鼻腔狀況及配合度，確保操作安全，并向患者及家屬講解鼻腔噴霧的目的及意義，以提高患者配合度。②選取光線充足及環境寬敞明亮的操作室，操作者備好一次性無菌棉簽、鼻腔噴霧壺及34~35 ℃ 生理鹽水。③ 操作者攜物品至床旁，并協助患者取半坐位，頭向后仰，采用生理鹽水無菌棉棒在鼻前庭旋轉2 圈，動作輕柔，讓鼻黏膜與棉棒充分接觸，清洗鼻前庭，每天4 次。④鼻腔噴霧。指導患者保持坐位，頭向后仰，充分暴露鼻腔后，將20 ml 的34~35 ℃生理鹽水裝入噴霧式鼻腔噴霧裝置內，將噴霧接頭靠近一側鼻孔，緩慢按壓鼻腔噴霧壺，將噴霧壺內生理鹽水噴入鼻孔內，每天噴4 次，每次3 噴，讓鼻黏膜保持濕潤，另一鼻孔采用相同操作，清洗結束后輕輕按摩雙側鼻腔，并采用棉球擦拭鼻腔，持續5 d。操作過程中避免按壓噴壺力度過大而損失鼻黏膜，行鼻腔擦拭時，避免棉球深入鼻腔過深而導致患者不適，若患者自述不適時，應立刻停止操作。

1.3 觀察指標

（1）鼻腔分泌物評分：由2 名副主任醫師采用電子鼻咽鏡觀察患者鼻腔分泌物，操作前采用2%丁卡因對鼻腔進行表面麻醉，麻醉后采用含酒精的紗布對電子鼻咽鏡進行消毒、潤滑，經前鼻孔緩慢置入鼻腔內部，若鼻腔無分泌物記為“1 分”，若鼻腔分泌物為漿液性記為“2 分”，若鼻腔分泌物為漿液膿性記為“3 分”，若鼻腔分泌物為膿性記為“4 分”[9]。

（2）鼻腔舒適性評分：采用視覺模擬評分法（VAS）[10]進行評價，在一條刻有10 cm 的標尺上依次記為0~10 分，評分越高說明患者舒適性越差。

（3）C 反應蛋白（CRP）恢復正常時間、有創-無創序貫機械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間比較：記錄兩組CRP 恢復正常時間、有創-無創序貫機械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間。CRP 恢復正常時間是指患者CRP ≥10 mg/L 恢復至<10 mg/L 所需時間。有創-無創序貫機械通氣時間是指患者插管至拔管所需時間。入住ICU 時間是指患者進入ICU 至轉出ICU 所需時間。總住院時間是指患者辦理入院手續至出院所需時間。

（4）下呼吸道菌群：收集患者肺部痰液標本，采用16SrDNA 測序技術檢測患者下呼吸道菌群，只要痰液中檢測到1 種或以上的病原菌陽性，則為下呼吸菌群陽性。

（5）VAP：患者肺部炎癥發生在有創-無創序貫機械通氣48 h 以上則可判斷為VAP。VAP 發生率=VAP 例數/觀察例數×100%。

（6）鼻腔黏膜出血：由操作者密切觀察患者鼻腔出血情況，鼻腔黏膜出血率=鼻腔出血例數/觀察例數×100%。

（7）患者滿意率：應用自擬的ICU 有創-無創序貫機械通氣患者滿意調查問卷進行評價，問卷從基礎護理、并發癥預防、護理舒適性、服務態度、護理效果方面進行評價，合計25 個條目，根據滿意程度依次記為1~4 分，總評分25~100 分，>90 分為滿意。滿意率=滿意例數/觀察例數×100%。

1.4 資料收集

分別在患者入組時及干預第7 天由2 名責任護士負責收集相關數據，鼻腔分泌物評分及VAS 評分通過現場評分獲得，兩組下呼吸道菌群情況、VAP發生情況、鼻腔黏膜出血情況及預后時間由責任護士負責記錄，患者滿意率在患者出院時由責任護士以問卷形式負責收集。

1.5 數據分析方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后鼻腔分泌物評分及鼻腔VAS 評分比較

干預前，兩組鼻腔分泌物及VAS 評分比較差異不具有統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組鼻腔分泌物評分及VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后鼻腔分泌物評分及鼻腔VAS 評分比較（分）

2.2 兩組患者CRP 恢復正常時間、有創-無創序貫機械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間比較

觀察組CRP 恢復正常時間、有創-無創序貫機械通氣時間、入住ICU時間、總住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者CRP 恢復正常時間、有創-無創序貫機械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間比較（d）

2.3 兩組下呼吸道菌群檢出率、VAP 發生率、鼻黏膜出血率及患者滿意率比較

觀察組下呼吸道菌群陽性檢出率、VAP 發生率及鼻腔黏膜出血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 鼻腔噴霧護理可減少鼻腔分泌物，改善鼻腔舒適度

有創-無創序貫機械通氣患者常存在口干、鼻塞、鼻干等不適癥狀，患者容易由于不適而出現非計劃拔管，影響有創-無創序貫機械通氣效果[11]。研究認為，提高有創-無創序貫機械通氣患者舒適性可有效預防非計劃拔管的發生[12]。此外，有創-無創序貫機械通氣過程中，干燥的氣體會刺激鼻黏膜，導致鼻黏膜分泌物增加，同時會導致鼻腔干燥，影響纖毛吸附及清理能力，導致鼻腔分泌物與灰塵及細菌結痂，潴留在鼻腔內，從而導致細菌在鼻腔內大量繁殖，并沿鼻腔進入下呼吸道，引起肺部感染，加重患者病情，因此，進行鼻腔干預、改善鼻腔內環境至關重要[13-14]。鼻腔噴霧護理通過將藥物噴灑在患者的鼻腔內，使其通過鼻咽部進入患者的呼吸道，并達到改善鼻腔內環境的作用。通過鼻腔噴霧護理可以潤滑鼻腔黏膜、清潔分泌物、降低鼻塞等癥狀，從而減輕患者的不適感和提高治療效果。本研究發現，觀察組鼻腔分泌物評分及鼻腔VAS 評分低于對照組，說明與常規性護理相比，實施鼻腔噴霧護理能有效減少鼻腔分泌物，提高患者有創-無創序貫機械通氣舒適性，這一結果與許姣姣[15]對無創機械通氣患者實施鼻腔噴霧護理結果一致。這可能與鼻腔噴霧式護理干預可有效提高鼻腔濕潤度，避免鼻腔過于干燥而大量產生分泌物，并可激活鼻腔纖毛清除能力，有效溶解鼻腔分泌物與粉塵及細菌產生的結痂，從而改善患者鼻腔舒適度[16]。

3.2 鼻腔噴霧護理可預防有創-無創序貫機械通氣患者相關并發癥

鼻腔是病原菌聚集的重要場所，當鼻腔內的病原菌大量繁殖時會蔓延至下呼吸道，從而加重肺部炎癥，影響患者預后。在序貫機械通氣過程中，氣流持續經過鼻腔，會導致鼻腔內細菌隨氣流進入肺部，導致肺部感染癥狀加重[17]。另外，鼻腔內分泌物若不能及時清除，也會導致細菌在鼻腔內不斷繁殖，并在無創機械通氣時隨著氣流進入下呼吸道，從而引起VAP，加重了肺炎患者病情[18]。本研究為了預防鼻腔內病原菌遷移至下呼吸道而引起VAP，在序貫機械通氣過程中對患者實施口腔護理的基礎上聯合鼻腔噴霧護理，結果顯示，觀察組下呼吸道菌群陽性檢出率、VAP 發生率低于對照組。這是因為：通過鼻腔噴霧護理及時清除了患者鼻腔分泌物，并保持了鼻腔濕潤，增強纖毛活性，從而有效排出鼻腔分泌物及細菌，避免細菌侵入下呼吸道[19]。另外，本研究中觀察組鼻腔黏膜出血發生率低于對照組，這是因為：無創機械通氣時，氣路從呼吸機導管通過口、鼻、面罩進入呼吸道，可能會引起鼻咽部干燥不適，導致鼻咽黏膜由于干燥而出血，而鼻腔噴霧護理可以有效潤滑鼻腔黏膜，在一定程度上緩解咽喉部干燥不適，避免鼻腔過于干燥致毛細血管破裂而引起鼻黏膜出血。

3.3 鼻腔噴霧護理可改善患者預后，提高患者滿意率

有創-無創序貫機械患者往往存在呼吸道炎癥、分泌物增多等問題，而這些分泌物可能阻礙氣流通暢，影響治療效果。保持鼻腔內環境清潔，不僅能提升患者舒適度，而且能有效預防相關并發癥，改善患者預后。本研究結果顯示，觀察組CRP 恢復正常時間、有創-無創序貫機械通氣時間、入住ICU時間、總住院時間短于對照組，且觀察組滿意率高于對照組，說明鼻腔噴霧護理可改善有創-無創序慣呼吸機患者預后，提高患者滿意率。分析可能由于鼻腔噴霧護理能有效減輕鼻腔內病原菌大量繁殖及聚集，能有效降低細菌感染風險，與口腔護理共同應用在有創-無創機械通氣患者中可有效保持鼻腔濕潤，使鼻腔能更好地發揮濾過及自凈功能，從而促進鼻腔分泌物排出，有效預防下呼吸道感染，避免患者病情加重，促進患者預后，縮短患者住院時間，從而提高患者護理滿意程度[20-21]。

4 小結

鼻腔噴霧護理可有效減少重癥肺炎有創-無創序貫機械通氣患者鼻腔分泌物，提高患者有創-無創序貫機械通氣舒適性，可有效預防下呼吸道菌群定值，降低VAP 及鼻腔黏膜出血發生率，改善患者預后，提高患者治療滿意程度。但本研究存在一定的局限性，如納入對象樣本量較少，且對患者干預時間較短，在日后還需要擴大樣本量進一步驗證鼻腔噴霧護理的安全性，并延長護理時間，以便更好地發現鼻腔噴霧護理的最佳時機。