手術患者術后口渴癥狀非藥物管理的最佳證據匯總

趙仰旭 林樺 王蘭芬 劉鑫

口渴是手術患者術后感受強烈且最常見的癥狀之一，由于術前常需禁飲禁食和應用抑制腺體分泌的藥物,患者常在術后6h 內出現口渴癥狀[1]。口渴是由多種原因所引起的一種飲水欲望的主觀感受，因術前飲食限制、術中出血和術后插管等因素刺激，約62.0%的術后患者出現中重度口渴[2]。術后若不能及時緩解患者口渴癥狀，不僅會延長患者胃腸功能恢復時間、增加患者的耗氧量和加重代謝負擔，還可誘發患者術后煩躁和焦慮等負性情緒，甚至誘發譫妄[3],增加術后切口裂開和導管滑脫的風險[4]。術后患者口渴管理主要包括藥物干預和非藥物干預，非藥物干預高效便捷且成本較低,已成為國內外醫護人員首選的口渴癥狀管理方法。文獻研究顯示[1,5]，手術患者口渴癥狀非藥物干預研究較多且干預措施多樣、證據質量參差不齊、研究結論散亂且未整理分析，不能用于指導臨床醫護人員開展術后患者口渴癥狀管理與實踐。本研究通過文獻檢索、文獻質量評價、證據評價和證據總結等匯總手術患者術后口渴癥狀非藥物管理的最佳證據，旨在系統總結非藥物干預在促進術后口渴癥狀管理的最佳證據，為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具[6]，按照 PIPOST 模型提出問題，①研究對象（population，P）為外科手術后患者；年齡≥18歲; ②干預措施（intervention，I）包括口渴癥狀評估、口渴管理、口渴干預等；③應用證據的專業人員（professional，P）為臨床醫護人員; ④ 結局指標（outcome，O）包括口渴發生率、強度或并發癥發生率等;⑤證據應用場所（setting，S）為手術室或病房;⑥證據類型（type of evidence，T）包括指南、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐及專家共識。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊，注冊編號為ES20220952。

1.1 文獻檢索資源與策略

按照“6S”證據模型[7]，檢索UpToDate、蘇格蘭聯合指南網絡（SIGN）、國際指南網（GIN）、Cochrane 圖書館、Best Practice、英國國家衛生和臨床示范研究所（NICE）、JBI 循證衛生保健國際合作中心圖書館、加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）、PubMed、Embase、Web of Science、CHINAL、醫脈通、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）內所有關手術患者術后口渴癥狀管理的文獻，并通過“滾雪球”法補充相關文獻。以“手術/術后/復蘇期”“口渴/口干”和“證據總結/指南/系統評價/Meta 分析/共識”為中文關鍵詞檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫和維普數據庫。英文關鍵式為“surgery/postoperative/resuscitation”“thirsty/dry”和“systematic review/Meta-analysis/guideline/evidence summary/consensus”等。同時， 追蹤納入文章的參考文獻，以“滾雪球”法補充相關文獻。檢索時限為2011年1 月1 日—2021 年6 月31 日。以PubMed 為例，檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed 檢索策略

1.2 文獻納入與排除條件

（1）納入條件:年齡≥18 歲的術后或麻醉復蘇期患者為研究對象，手術類型不限;內容涉及術后或麻醉復蘇期患者口渴癥狀的干預研究;根據“6S”證據模型納入指南、系統評價、Meta 分析、專家共識、最佳實踐、證據總結、隨機對照研究;文獻語言限定為中文或英文。

（2）排除條件:無法獲取全文、舊版指南或專家共識、質量評價不合格的文獻及重復發表文獻。

1.3 文獻質量評價

納入的指南質量評價采用臨床指南研究與評價系統（2017 版）（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II）[8]。納入的系統評價與Meta 分析采用系統評價評估工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）。納入的專家共識、證據總結和最佳實踐采用JBI 循證醫療健康中心（2016）專家共識評價標準評價[9]。文獻質量評價由經過循證培訓的2 名研究人員獨立進行，意見存在分歧時交由課題組負責人（第3 人）裁決。如果證據來源不同或得出的結論有沖突時，以循證證據優先、高質量證據優先、近期發表優先的原則取舍納入文獻。

1.4 證據匯總及分級、推薦級別依據

證據質量等級劃分采用JBI 證據分級及證據推薦級別系統（2014 版）[10]，該系統共分為5 級（level 5 級至level 1 級逐級升高，level 5 級最低，level 1級最高）。邀請3 名臨床護理專家（女2 名，男性1 名，本科以上學歷，工作年限6~16 年，均接受過循證護理項目培訓，其中復旦大學循證護理項目1名，南方醫科大學循證護理項目2 名）。根據證據的適宜性、臨床意義、有效性給出證據推薦級別，分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 文獻納入的基本情況

根據檢索策略檢索到相關文獻298 篇,“滾雪球”法獲得相關文獻3 篇，使用EndNoteX9 軟件剔除數據庫中重復文獻146 篇，查閱摘要及詳細閱讀全文后，按照納入和排除條件，最終納入文獻17 篇[11-27]，其中臨床指南2 篇[11-12]、臨床決策1 篇[13]、隨機對照研究14 篇[14-27]。文獻篩選流程見圖2，納入文獻基本情況見表1。

表1 納入文獻基本情況

圖2 文獻篩選流程

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果 采用2012 版AGREE II[8]評價標準的6 個領域、23 個條目細則結合研究的實際情況對指南進行評價，得分范圍標準1~7 分，依照公式[（實際得分-最低可能得分）/ （最高可能得分-最低可能得分）]算出各領域標準化得分，得分采用百分數表示， 按照標準化得分情況給出推薦級別：6 個領域得分均≥60%為A 級，可直接推薦；得分<60%且≥30%的領域數≥3 個為B 級，可修改后推薦；得分<30%的領域數≥3 個為C 級，暫不推薦。見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 隨機對照試驗的文獻質量評價結果 本研究納入14 篇隨機對照研究[14-27]，證據質量等級劃分采用JBI 證據分級及證據推薦級別系統（2014 版）,最后對全麻手術患者術后口渴癥狀非藥物管理的證據進行總結，分別從多學科團隊協作、口渴的評估指標、口渴的管理策略、并發癥預防及處理，4 個方面進行證據綜合，形成22 條最佳證據。原始研究的質量評價結果見表3。

表3 最佳證據總結

3 討論

3.1 手術患者術后口渴癥狀非藥物管理證據總結的必要性

圍術期嚴格的飲食限制、術中出血和插管等因素共同作用下，手術患者術后6 h 內常伴有口渴癥狀[3]。口渴癥狀持續存在易造成患者激增反應增強，容易誘發患者焦慮、煩躁等負性情緒，增加患者耗氧量和代謝負擔[3]；增加患者術后導管脫出及切口裂開的風險[4]，還會導致患者治療與護理依從性下降，對患者后期康復和疾病預后造成負面影響。系統、全面地檢索有關手術患者術后口渴癥狀管理的文獻后，發現國內外越來越多的研究者將關注焦點集中在口渴癥狀的非藥物干預研究。近年來，越來越多有關口渴癥狀非藥物干預的高質量循證研究相繼發表，為臨床醫護人員解決手術患者術后口渴問題提供了更多證據。此外，非藥物干預相對于藥物干預更加高效便捷且成本較低,為解決手術患者術后口渴癥，臨床護理人員會有更多的自主權。

3.2 術后患者口渴癥狀非藥物管理證據總結的實用性

本研究證據2、9 強調了患者術后早期進飲對機體恢復的重要性。為解決患者口渴癥狀，若術后患者沒有特殊的規定，如胃腸道手術等和沒有科學證據證實術后存在進飲風險的情況下，可鼓勵患者盡早進飲。盡早進飲可快速緩解患者術后口渴，還可以及時喚醒胃腸功能，加快胃和小腸蠕動；減少術后胃腸道的不良反應，有利于患者術后復蘇和康復。

證據1、3~11 列舉了術后患者麻醉復蘇時進飲前推薦使用的評估工具、評估實施人員、評估項目和評估標準。醫護人員可根據口渴癥狀的評估工具，把握進飲的時機，確保干預措施的有效性及安全性。準確地評估患者復蘇情況，是開展口渴癥狀管理的前提。術后患者口渴干預措施是由麻醉醫師及麻醉復蘇室的護士評估，要求是經驗豐富經麻醉專科培訓的人員，具有專業的知識及嫻熟的操作技能，以確保患者的安全。

證據12~17 呈現了口渴非藥物干預措施及使用注意事項。術后患者早期使用冰水或冰棒，薄荷醇冰棒能有效緩解口渴癥狀，同時能緩解支氣管痙攣和惡心、嘔吐等不適感[28]，低溫可以激活TRPM8通道，從而達到緩解口渴并不會增加誤吸風險。口含薄荷醇冰棒能快速降低抗利尿激素水平，主要是冷和薄荷醇雙重刺激，口咽部產生涼爽的快感[29],與此同時，薄荷醇冰棒緩慢融化，作用持續時間更久且造成患者誤吸風險較小。因口含薄荷醇冰棒相對于其他非藥物干預方法，緩解患者術后口渴癥狀更加持續和有效，是非藥物干預方法的首選。但因國情不同，檸檬水和酸棗仁配伍甘草噴霧更受國內患者及家屬所認可和接受。兩者均利用酸性溶液可激活唾液腺分泌功能的特點,將其用于減輕或消除術前使用阿托品抑制腺體分泌，術后引起患者口渴癥狀；液體配置簡單，操作更加便捷，更易被我國醫務人員及患者接受。證據18~22 匯總了口渴非藥物干預實施前后并發癥預防及處理的注意事項。成立應急處理小組是開展口渴非藥物干預的前提，干預前的安全性評估至關重要；安全性評估主要由應急處理小組中的麻醉護士（PACU）完成，主要評估內容包括肌力、意識狀態和吞咽功能等項目，避免干預實施后誤吸、嗆咳等意外事件。除此之外，非藥物干預實施過程中需要專業人員全程監測，準備好急救的藥物和用品。在使用一些特殊的非藥物干預方法時，詢問患者有無過敏史，使用酸性噴霧時避免噴濺到眼睛。

4 小結

本研究通過科學的循證方法從多學科團隊合作、口渴評估指標、口渴管理策略和并發癥預防及處理方面總結22 條最佳證據，旨在為手術室及外科臨床工作人員制訂術后患者口渴癥狀非藥物管理策略提供循證依據。本研究的局限性在于指南文獻納入的數量相對較少，且多來源于為國外文獻，在將證據轉化的過程中應考慮國情及術后患者緩解口渴的實際需求、應用場景和自身意愿，充分考慮每條證據的可行性及適宜性；考慮到必要時,根據患者術后病情動態調整，選擇合適的干預方法。下一步將在確保患者安全性和臨床實際情況的前提下，開展手術患者術后口渴癥狀非藥物干預的知識轉化，以科學的方法解決術后患者口渴癥狀，減少口渴和不良事件發生率。