基于循證的預警性護理對神經外科改良型中長導管置管患者血流感染預防的作用

潘媛 湯莉

1徐州市腫瘤醫院神經外科 221000；2徐州市腫瘤醫院護理部 221000

神經外科收治的患者需要靜脈輸液治療，其用藥種類多、輸液量大、時間長，而且部分液體對血管的刺激性較強，需要選擇合適的輸液工具。改良型中長導管介于普通中長導管于PICC導管之間，導管長25～35 cm，具有生物兼容性好、導管留置時間長的特點〔1〕，有效克服了患者血管條件差、穿刺難的問題〔2〕。但作為一種侵入性置管方法，改良型中長導管置管過程中也存在并發癥的風險。導管相關性血流感染(CRBSI)是導管置管過程中較常見的并發癥，其不僅影響靜脈輸液治療的正常進行，增加患者的病死率，而且還會增加患者的醫療費用〔3〕。因此，積極預防CRBSI的發生尤為重要。本研究選取該院神經外科2020年4月至2021年9月采用改良型中長導管置管的患者為研究對象，探討基于循證的預警性護理對CRBSI的預防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市腫瘤醫院2020年4月至12月收治的125例神經外科患者對照組，2021年1～9月收治的神經外科的130例患者為觀察組。本研究經該院倫理委員會批準，倫理審查號：2023-03-001-K01號。納入標準：①均采用改良型中長導管置管；②均為首次置管的患者；③患者及其家屬均知情同意；④無置管禁忌證；⑤年齡≥18歲者；⑥營養狀況良好；⑦預計靜脈輸液時間>7 d；⑧臨床資料完整。排除標準：①穿刺處皮膚腫脹或有皮損者；②凝血功能障礙者；③合并全身感染性疾??；④合并有其他危及生命的嚴重疾??；⑤置管處血管有放射史、血管外科手術史、血栓史者；⑥穿刺部位骨折者。對照組中男71例，女54例；平均年齡(2.34±13.47)歲；意識狀態：清醒15例，昏迷110例；疾病種類：腦出血45例，顱腦外傷57例，顱內腫瘤23例。觀察組中男74例，女56例；平均年齡(1.83±14.21)；意識狀態：清醒21例，昏迷109例；疾病種類：腦出血44例，顱腦外傷62例，顱內腫瘤24例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組、觀察組干預人員(均為護士)各調查20名。對照組中女20名，平均年齡(32.45±5.27)歲；職稱：護士2名，護師18名；學歷：?？?名，本科17名；工作年限(12.45±5.57)年。觀察組中女20名，平均年齡(31.62±5.81)歲；職稱：護士1名，護師19名；學歷：專科3名，本科17名；平均工作年限(13.34±5.62)年。兩組干預人員一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均首選左側貴要靜脈進行改良型中長導管置管，導管長30 cm，型號4F，前段有三項瓣膜結構，在彩超機引導下置入，將導管置入靜脈大約10 cm，尖端位于腋窩水平或肩下部。對照組對導管進行常規護理，觀察組為預防CRBSI的發生，采用基于循證的預警護理，內容如下。

1.2.1對照組 置管人員按照常規操作流程進行置管，記錄置管時間，避免置管側肢體的潮濕和污染。置管后觀察穿刺處周圍皮膚變化情況，是否有出血、滲血、滲液等情況，及時對異常情況進行處理。每3 d更換1次輸液頭，每周至少更換1次敷料，當存在敷料被揭開、污染、潮濕現象時，及時更換。

1.2.2觀察組 (1)成立預警護理小組：由科室全體護士組成預警護理小組，護士長為總組長，并選舉3名高年資護士為小組長，其他護士為組員。小組成立以后開展CRBSI預防的相關知識、技能培訓，以體驗式教學為主，以增強預警性護理能力。(2)提出循證問題：召開會議，以循證醫學為指導，開展頭腦風暴，提出循證問題：①導管材質的選擇；②置管時的無菌操作；③置管前局部皮膚消毒；④置管時手衛生的執行；⑤置管后導管維護；⑥拔管時機；⑦封管。護士長不定期抽查責任護士的護理質量，并聽取小組長近期護理總結。組長負責監督、指導本組護士的護理工作，責任護士對患者進行預警護理，實行責任負責制，形成“護士長-小組長-責任護士”層級架構。(3)尋找循證依據：召開小組會議，針對提出的循證問題，通過檢索相關數據庫、結合臨床護理經驗、相關專家的意見以及患者的護理需求，制定循證護理策略。要求組內護理按照制定的護理策略開展預警性護理。(4)預警性護理對策：①選擇抗感染導管：置管時使用ARROW抗感染性導管，該類型導管還含有氯己定和磺胺嘧啶銀，置管后兩組能夠緩慢釋放，抗菌效果支持，有效防止致病菌在管腔及管壁內繁殖，預防CRBSI的發生。②置管時的無菌操作：參照相關文獻〔4〕，采用最大消毒屏障。置管時使用覆蓋患者全身的無菌布，置管人員穿無菌手術衣，戴帽子、口罩、無菌手套。③置管局部皮膚消毒：對于消毒劑無過敏反應的患者，對穿刺處皮膚使用濃度在0.5%以上的葡萄糖酸氯己定消毒液；對乙醇過敏的患者對穿刺處皮膚采用5%聚維碘酮消毒；④置管時的手衛生執行：日常強化手衛生教育，置管時執行嚴格的手衛生程序。在觸摸插管部位時，在更換敷料前后，在插入、重置、觸碰、護理導管時，都要嚴格執行手衛生。⑤置管后的導管維護：每天對導管周圍皮膚狀況進行觀察，根據患者的實際情況選擇敷料。一般患者可采用透明敷料，每周更換2次；出汗較多的患者，選擇紗布，每2 d更換1次；皮膚敏感的患者采用抗菌敷料。當患者出現卷邊、敷料滲液、滲血等情況時，及時更換。更換導管輔助裝置時需反復采用蘸有碘伏的棉簽擦拭導管接口，時間在15 s以上。⑥抗生素封管：封管時采用注射用替考拉寧、鹽酸萬古霉素等藥液填充導管體腔。⑦拔管時機：當穿刺點出現CRBSI感染征象時，如穿刺點局部紅腫熱痛、患者體溫升高或有膿性分泌物時，及時通知醫生給予相應的處理及拔除導管。

1.3 觀察指標

1.3.1干預人員感控能力 參照相關文獻設計的《導管感染預防知信行量表》〔5〕以及結合改良型中長導管血流感染預防實際設計《改良型中長導管血流感染干預人員感控能力測評表》，該測評表共包含4個維度，分別為感染預防策略(15個條目)、導管留置適應證(5個條目)、感染預防態度(5個條目)、感染預防行為(10個條目)，共35個條目，每個條目按照程度不同分為完全沒有做到、完全能做到，計分1～5分，總分35～175分。該量表的Cronbach α 系數為0.901，內容效度為0.918。

1.3.2導管留置時間 記錄并比較兩組導管留置時間。

1.3.3CRBSI發生率 參照依據《血管內導管相關感染診斷和治療的循證醫學指南》〔6〕中的相關診斷標準：①在排除其他感染源的情況下，患者體溫≥38.5 ℃；②導管出口處的皮膚出現疼痛、觸痛、發熱、硬結或紅斑、滲出或膿性分泌物；③導管尖端或皮下導管部分的定量或半定量培養結果為陽性。

1.3.4護理滿意度 于患者出院前進行護理滿意度的調查，采用該院統一的《住院患者護理滿意度調查問卷》，共包括20個條目，每個條目根據滿意度的不同評分1～5分，總分20～100分。總分≥80分計入滿意。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組干預人員感控能力評分

觀察組干預人員感染預防策略、態度、行為等方面的評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預人員感控能力評分(分，

2.2 兩組患者置管時間、CRBSI及護理滿意度比較

觀察組的導管留置時間長于對照組，CRBSI發生率低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者置管時間、CRBSI及護理滿意度比較

3 討論

3.1 神經外科患者采用改良型中長導管的必要性

神經外科的患者大多為顱腦手術或嚴重的顱腦外傷患者，住院時間較長，需要通過靜脈輸液治療以改善循環、擴張血管、提供營養支持等。該類患者所使用的藥物為高刺激性和高滲性，對外周血管的損傷大，而且容易結晶〔7〕。外周留置針雖然臨床操作簡便，對患者的血管具有一定的保護作用，但其留置時間較短，平均3～4 d〔8〕，不能滿足神經外科患者長期輸液的要求，加之神經外科的患者大多伴有躁動、意識不清、精神癥狀等，維護起來也有一定難度，因此不宜選用外周留置針作為首選靜脈通路。研究表明〔9〕，合適的輸液工具能夠保證藥液快速穩定輸入，確保治療的安全性。改良型中長導管作為較新穎的外周靜脈置管輸液工具，其置入導管較長，而且固定性較好，血液流速快，能夠加快藥物的稀釋，減少血管刺激〔10〕。據相關研究報道，與普通外周中心靜脈置管相比，改良型中長導管置管可有效延長患者的置管時間，減少并發癥的發生〔11〕。而且改良型中長導管置管后不需要檢查導管的位置〔12-13〕。但隨著改良型中長導管置管時間的延長，患者可能會出現CRBSI。

3.2 基于循證的預警性護理對CRBSI的預防作用

有效的護理是預防CRBSI的重要手段。基于循證的預警護理通過循證醫學支持，早期預防患者護理風險，給予其預警護理，可減少護理隱患〔14〕。本研究結果顯示，與常規護理相比，基于循證的觀察組的干預人員感控能力較強?；谘C的預警護理通過成立預警護理小組，將預防CRBSI作為護理目標，通過培訓、護理質量監督，不僅提高了護理人員的責任心，而且也使其在置管護理的過程中嚴格按照預警護理對策執行，提高了自身的感控能力。丁蕓等〔15〕研究指出，基于循證理念的護理措施能夠提高干預人員的感控能力，與本研究結果基本一致。

本研究結果還顯示，與常規護理相比，基于循證的預警護理組的CRBSI發生率低，置管時間長，而且護理滿意度高。常規護理措施大多是一些經驗性的護理操作，缺乏預見性和前瞻性，預防性效果有限。李云玲等〔16〕研究證實，基于循證的預警護理對于預防ICU患者中心靜脈導管CRBSI有較好的效果。陳娟紅等〔17〕也肯定了基于循證理念的護理對策對CRBSI的預防效果。該護理模式明確了CRBSI發生的問題和誘發因素，以既往工作經驗、患者的需求、科研結論為循證依據，通過有的放矢的護理措施，如選擇抗感染性導管、加強消毒隔離、嚴格執行手衛生、加強導管維護等，有效提升了護理質量，降低了CRSBI的發生。此外，基于循證的預警護理通過培訓，提高了干預人員操作的規范性和感控能力，為預防CRBSI的發生打下了基礎。鄭葉花〔18〕研究發現，基于循證理念的護理對策能夠提高干預人員預防CRBSI措施的依從性，增強患者對醫療護理的滿意度，與本研究結果基本一致。

綜上所述，基于循證的預警性護理能夠提高神經外科改良型中長導管置管患者干預人員的感控能力，延長置管時間，預防CRBSI的發生，提高護理滿意度。

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