ACTED康復模式在下肢骨折患者術后肢體康復護理中的應用

孫常磊

煙臺市煙臺山醫院護理部 264000

下肢骨折通常由高處跌落、交通事故等意外事件中導致的創傷性骨折〔1-2〕，及時的手術治療可幫助患者骨折部位復位，卻仍將對其行走和正常生活造成不同程度的后遺癥。有關研究表明〔3-4〕，下肢骨折患者因術后傷口感染風險較高、機體生理與心理應激強烈等因素，對術后病情恢復造成嚴重影響，且老年患者多具有多種基礎疾病、出血多、術后臥床時間較長，以及創傷大等特點加大圍術期風險。故有目的有計劃的術后康復計劃對促進患者功能康復，降低術后并發癥現象尤為重要。然現臨床的術后康復護理無法滿足患者的個體需求，缺乏針對、綜合且連續性的康復護理方案，導致患者參與康復訓練依從性、持續時間、頻率以及強度不佳〔5〕。基于此，本研究將探討基于實踐綜合護理模式的ACTED康復護理，對下肢骨折患者術后運動/膝關節等肢體康復護理中的效果分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月至2021年5月期間煙臺市煙臺山醫院收治的219例下肢骨折患者為研究對象，納入標準：①年齡≥18歲；②經臨床X線/CT檢查確診為下肢骨折；③均行手術治療；④具有良好的認知與理解能力；⑤自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標準：①伴有認知功能障礙；②由其他科室轉入；③感染性疾病；④肝腎功能不全；⑤排斥參加研究者。利用整群抽樣法將其分為對照組98例和觀察組121例。對照組男59例，女39例；年齡19～87歲，平均(62.05±15.17)歲；骨折類型：髕骨骨折17例，脛骨干骨折 33例，股骨踝上骨折48例；骨折合并有內科疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病37例，腦栓死11例，糖尿病29，高血壓21例；手術時長：<2 h 54例，>2 h 44例。觀察組男71例，女50例；年齡22～85歲,平均(60.83±12.61)歲;骨折類型：髕骨骨折30例，脛骨干骨折 49例，股骨踝上骨折42例；骨折合并有內科疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病48例，腦栓死20例，糖尿病35，高血壓18例；手術時長：<2 h 68例，>2 h 53例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組于患者入院后觀察其創口和骨折端情況、實時監測脈搏、血壓和心率各方面的身體狀況，術后指導下肢骨折康復訓練的重要性和注意事項，并按摩患者足部腓腸肌以維持肢體循環，密切觀察其兩側下肢腫脹等情況，避免下肢深靜脈血栓等常規護理，同時做好心理、飲食及并發癥預防護理。觀察組在此基礎上實施ACTED康復護理具體操作流程如下。

1.2.1建立護理干預小組 由資歷深厚且具有專業技術水平的專科醫師、康復治療師、主管護師各1名，以及4名伴有豐富臨床經驗的責任護士共同建立該小組，經共同能夠參與ACTED康復護理的培訓專家講座后，結合本院患者臨床資料共同查閱國內外相關文獻，加強對該護理理念與時間的認知。同時以每周會議討論模式對臨床下肢骨折中的各種案例進行分析和模擬操作，其中專科醫師負責診斷疾病程度與類型，構建護理方案且督促實行過程；康復治療師針對患者不同骨折部位和運動偏好設計訓練方案，小組成員各司其職的完成護理計劃，可根據現存問題采取及時的適當調整內容，以確保護理質量。

1.2.2評估影響康復預后因素(A) 入院24 h內老年科醫生及主治醫師在患者入院24 h內對其診斷下肢骨折的類型，并以優化剩余能力為主要目標，進行功能狀態、疼痛、新跌倒、并發癥各方面的個性化評估，為制定個性化需求的康復護理提供依據。患者下肢骨折則的嚴重程度將限制康復練習，對訓練計劃和組織指示等后續行動的能力也將造成影響，然具有程序性記憶特征的運動訓練可在后期仍舊保持，故應重視患者的康復潛力。

1.2.3以患者為中心的康復模式(C) 為增強患者內在驅動力，康復治療師在康復管理期間鼓勵患者早期將日常生活活動納入康復訓練計劃中，訓練過程中注意康復訓練頻率、強度與進展，注意其康復護理重點在于提高患者肌纖維的舒張/收縮能力與增強自我護理技能，且動態評估與康復訓練項目相匹配的認知變化。入院7 d后和患者及家屬一起設定目標出院日期，考慮不同患者的運動喜好，康復治療師應用圖標卡制定康復計劃與訓練任務的分類，并共同討論個體基于安全目標考慮的康復訓練優先順序和任務量，以及可能出現的獨立性意外損傷。

1.2.4院外延續性康復(D) 于患者入院時即制定早期出院計劃以增強其康復積極性，出院時由責任護士通過信息技術評估照護者能力、家庭評估、環境修改和長期服務需求，再次詢問其尚有疑惑部分，并逐一演示正確功能鍛煉、肢體活動程度、范圍與位置。針對自我管理或被動依賴性較強的患者，以書面、電話告知與微信、公眾號等網絡平臺的形式，反復講解石膏固定后與自我觀察等護理注意事項，增強患者對康復方面的了解掌握度，提高其配合治療的積極性。見表1。

表1 多因素干預/康復效果評價(T/E)

1.3 觀察指標

①運動功能：選取功能獨立性評定量表(FIM)〔6〕運動功能分量表，評定患者完成日常康復訓練的能力，該量表共13個條目，其中運動功能維度包含括約肌控制、轉移、行走該3項條目，采取完全輔助～完全獨立的7級評分法，得分越高說明患者運動功能越高。②膝關節功能：采取院膝關節評分(HSS)〔7〕為患者進行病情評估，該量表分別觀察其屈曲畸形、穩定性減分項目、肌力、功能、疼痛，以及活動度等可全面評估膝關節功能的指標，以100為滿分值，分值的高低直接反映其癥狀的嚴重程度，≥85分為優；84～70分為良；69～60分為中；≤59分為差。與術前、術后第8周和第12周的時間段，對兩組患者術后膝關節功能恢復進行評比，分值越高則代表患者護理后恢復狀態越好。③疼痛：采用取疼痛視覺模擬評分法(VAS)〔8〕，取一條10 cm長直線，在其兩端分別標注0與10的數字符號，分別與術后6 h、24 h、48 h和72 h，為患者評價休息時的靜息痛與長收縮鍛煉的運動痛情況，患者自身指出的疼痛位置越高，表示其疼痛感越重。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者運動功能情況

干預后，觀察組患者的運動功能明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者FIM評分比較(分，

2.2 兩組患者膝關節功能情況

干預后，觀察組患者的膝關節功能顯著提高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者HSS評分比較(分，

2.3 兩組患者疼痛情況

干預后，除術后6 h的疼痛癥狀比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者在術后24 h、48 h、72 h的疼痛評分有效均低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較(分，

3 討論

骨科作為院內診治韌帶、脊柱、筋膜、關節與脊髓等運動系統疾病的重要場所，其以功能障礙、局部腫脹等創傷患者居多，下肢骨折通常發生于意外事故而產生下肢長骨干和粉碎性骨折，為人體常見高能量創傷骨折病癥〔9〕。目前臨床針對脛骨平臺、脛骨干、股骨頸骨和股骨轉子周圍的下肢骨折，采取髓內釘和鋼板內固定、切開復位內固定、關節置換等治療方法〔10〕。骨折患者若長期臥床，極易引發壓力性損傷、肌肉力量萎縮、肺部感染、深靜脈血栓及關節功能障礙等并發癥〔11〕，有研究表明〔12〕，該并發癥與手術時間、年齡、制定等事件有關，其中深靜脈血栓的主要原因與麻醉、下肢骨折創傷和長期臥床所致的血液高凝狀態相關。由于下肢骨折治療的目標主要是促進骨關節愈合和確保肢體力線恢復，以實現骨關節功能恢復與行走，然骨科疾病治療時期較長，且病因相對復雜，除手術或藥物等治療方式外，故術后合理的康復訓練時間和計劃的管理，對患者預后恢復情況尤為重要。

下肢骨折患者因體位性低血壓、平衡力下降等原因成為跌倒的高危人群，然以往的臨床護理中對術后有效的康復管理和跌倒防范意識較為薄弱，且缺乏針對及預見性，而多維度的環節控制是提高術后康復的質量保障〔13〕。因此，本研究在成立專業護理干預小組后，通過康復預后因素評估、以患者為中心康復模式、多因素干預、康復效果評價及院外延續性康復的5個環節部分對下肢骨折患者進行康復護理〔14〕。據臨床調查發現，下肢骨折患者通常還合并皮下軟組織損傷破裂，治療過程中在確保肢體功能得以康復的同時，更要避免傷口感染以免加強患者創傷性應激現象而產生較高的術后并發癥發生率高，致使術后康復效果不佳〔15〕。有研究表明，創傷性骨折患者因面臨突然且劇烈疼痛傷害，造成較為嚴重的應激性刺激，加上心理自我調節能力較差，通常伴有焦慮、煩躁等負性情緒，而長期的消極狀態將對機體正常免疫功能造成一定程度的影響〔16〕。故本研究針對影響康復預后因素的評估結果，以優化病人剩余能力為目的，匹配與患者身體/功能恢復狀況及個人偏的好康復計劃。考慮到不同患者受骨骼生長速度、年齡與新陳代謝等方面的影響，造成康復護理具有一定局限性，且效果較為單一，而物理相關療法可有效刺激骨折部位的愈合，改善血液循環并增強機體物質代謝能力，加快骨折部位的愈合，提高康復訓練的積極和依從性〔17-18〕。經研究結果顯示，干預后，觀察組患者的運動功能明顯高于對照組；觀察組患者的膝關節功能顯著提高于對照組；除術后6 h的疼痛癥狀差異無統計學意義，觀察組患者在術后24 h后的疼痛評分低于對照組。該結果表明，以上護理措施在全面考慮到下肢骨折患者術后康復訓練的復雜需求的前提下，可明顯提高其術后運動功能等方面的康復效率，提高臨床治療效果及患者預后。

綜上所述，將ACTED康復模式應用下肢骨折患者術后肢體康復的護理中，有效改善其運動功能并提高下肢肌力與活動度等膝關節功能，降低術后疼痛以提高康復訓練及治療的依從性，該護理值得臨床推廣并應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突