1M3S護理管理模式對原發性肝癌手術患者手術結局、術后腸道微生態分布及免疫功能的影響

代莉亞 王曉英 梁利杰

1清華大學附屬北京清華長庚醫院LICU，北京 102218；2清華大學附屬北京清華長庚醫院MICU，北京 102218

原發性肝癌(PHC)是我國臨床上發病率較高的一種常見肝臟腫瘤，主要是由肝硬化、病毒性肝炎等引起，臨床表現為肝區疼痛、腹脹、乏力、消瘦等〔1〕。據WHO世界衛生組織最新報道〔2〕，原發性該愛發病率為第六位，死亡率位列第三位，在我國原發性肝癌發病率位居第五位，占全球的42.5%。目前臨床以手術治療為主，輔以放化療，療效尚可，但如護理不當或護理質量較低，易導致患者肝功能紊亂，各種并發癥等。研究表明〔3〕，原發性肝癌與腸肝軸失衡有密切聯系。腸肝軸主要是通過門靜脈建立，將腸源性產物直接運輸到肝臟，再將肝臟分泌的膽汁和抗體分泌物反饋到腸道〔4〕。腸道炎癥使腸道菌群失調，增加術后并發癥風險，影響術后康復效果〔5〕。此外，腸肝軸失衡易造成患者營養不良而引起免疫功能低下，不利于患者術后康復的同時也增加術后感染風險和死亡發生率。1M3S護理管理體系主要是由management規范管理、skills提高技能、service改善服務、safety保障安全四個方面組成，通過加強規范管理，提高護理人員護理技能，提升服務意識，增強護理安全等形式來確保護理管理質量，該模式已在心血管疾病護理中取得較好效果〔6〕。本研究旨在探討1M3S護理管理模式對原發性肝癌手術患者手術結局、術后腸道微生態分布及免疫功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取清華大學附屬北京清華長庚醫院2020年10月至2021年10月收治的原發性肝癌手術患者100例，采用住院編號奇偶數字排列法將其均分為對照組和觀察組。對照組：男27例，女23例；平均年齡(52.52±4.74)歲；平均病程(2.74±0.38)年。觀察組：男26例，女24例；平均年齡(53.22±3.12)歲；平均病程(2.62±0.67)年。兩組患者基本資料無明顯差異(P>0.05)，可進行對比。該研究經我院倫理委員會審批通過，所有研究對象均知情同意。納入標準：符合原發性肝癌診斷標準〔7〕并確診，接受手術治療，年齡18～80歲，同意參與本次研究。排除標準：近3個月內進行其他外科手術，近1個月內使用抗生素等影響腸道菌群食物或藥物，近期使用過免疫相關藥物，合并嚴重糖尿病等慢性疾病或消化道疾病，嚴重總要臟器疾病。

1.2 方法

對照組給予常規護理干預，主要內容包括術后觀察患者生命體征，對患者穿刺點、術肢血液循環和出現的不良反應進行密切關注；對患者進行飲食護理、用藥護理等。觀察組實行1M3S護理管理模式干預。

1.2.1成立1M3S護理管理小組 選取1名科室護士長及3名責任護士組成1M3S護理管理小組，由護士長任小組長，組織成員開展1M3S管理模式概念、含義、具體內容等學習，并結合臨床肝癌術后護理干預，共同制定出原發性肝癌患者術后護理管理方案，從management規范管理、skills提高技能、service改善服務、safety保障安全四個方面制定護理管理內容并應用于臨床護理中。

1.2.21M3S護理管理模式 ①規范管理：建立全面、規范的一套質量控制管理體系，并定期對護理質量進行監督和抽查、評分；對患者進行風險評估，對高齡、肥胖、危重等高風險患者加強護理，提升護理人員主觀能動性，將護理管理進一步量化、標準化，并制定出一套評價方案，可客觀、科學地評估臨床護理管理成效。②提高技能：采取集中授課和定期考核等形式對護理人員進行培訓和考核，培訓內容主要包括提高護理服務技能、增強護理服務安全意識、提高患者依從性等，尤其是人文素養的提高，促進護理人員全面發展；對考核不過關人員，需繼續進行培訓，直到考核合格為止。同時采用一對一幫扶、獎勵制度等，將護理技能較差的護士匹配一個臨床經驗豐富、護理技能好的護士進行帶教，并定期組織護理競賽，對取得名次的護士進行獎勵；對原發性肝癌專科知識及術后優質護理進行匯總并制定成冊，可作為培訓學習資料，每個月組織一次典型病例護理管理討論會，可邀請科室醫生共同參與。③改善服務：將護理人員分為若干護理小組，以小組為單元分配指定患者開展護理工作；基于詢證理論為患者制定圍術期臨床護理路徑表完善并細化原發性肝癌患者術后護理具體操作步驟，根據具體護理服務量，對護士班次進行優化，將護理工作最優化安排，嚴格落實交接班制度管理，確保患者得到連續性護理，并提升工作效率。同時，邀請其他科室專科護士進行疼痛、傷口、導管及心理等護理培訓，學習經驗，進一步提升護理質量；注重人文關懷，為患者營造和諧、溫暖的病房環境，改善患者就醫體驗，耐心解答問題，建立良好護患關系。④保障安全：建立護理預警機制，由質控小組對術后患者的護理安全進行監控，保障患者術后護理安全，加強患者風險管理，強化標準流程，完善安全制度，并定期抽查護理人員的工作情況，如患者出現相關并發癥情況，收集信息、了解情況并收集患者及家屬反饋意見，對存在的問題評估后提出針對性措施。同時加強護理人員安全教育、相關法律法規的學習，將管理標準化和細節化，降低護理風險，確保患者護理安全。

1.2.3觀察指標 ①手術結局：對兩組干預1 w后的手術結局情況進行比較，主要以術后并發癥為評價指標，包括胸腹水、消化道出血、胃腸道反應、膽瘺、肝功能衰竭等。②術后腸道微生態分布：取清晨空腹狀態下患者糞便置于無菌糞便盒中，對兩組干預后的術后腸道微生態分布情況進行比較，主要包括擬桿菌門、變形菌門和厚壁菌門以及其他菌相符豐度比較。③免疫功能：對兩組干預后的免疫功能情況進行比較，抽取空腹靜脈血，監測血清中的免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、CD4+、CD3+含量。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預后的手術結局

干預后觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預后的手術結局情況〔n(%)〕

2.2 兩組干預后的術后腸道微生態分布情況

干預后觀察組術后腸道微生態分布厚壁菌門相對豐度、毛螺菌科相對豐度高于對照組(P<0.05)，變形菌門相對豐度低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預后的術后腸道微生態分布情況

2.3 兩組干預后的免疫功能情況

干預后，觀察組免疫功能IgA、IgG、CD4+、CD3+均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預后的免疫功能情況

3 討論

3.1 1M3S護理管理模式可改善患者手術結局，降低并發癥

原發性肝癌是臨床上常見的一種惡性腫瘤，該病早期癥狀不明顯或不具特異性，一旦發現時可能已經到了中晚期〔8〕。現階段手術治療是常用的一種有效手段，臨床療效較好，治愈率高，可有效延長患者生存時間。研究表明〔9〕，原發性肝癌術后患者5年生存率可高達50%。但患者術后易發生各種并發癥，情緒波動較大，醫患關系緊張，護理質量的好壞對醫院服務和護患關系都至關重要〔10〕。本研究將1M3S護理管理模式應用于原發性肝癌手術患者的臨床護理中，通過成立護理管理小組，從規范管理、提高技能、改善服務、保障安全四個方面對患者進行干預。結果顯示，干預后觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組。可能是因為1M3S護理管理模式為患者提供了標準化、同質化服務，提升專業技能和服務意識，其中1M從管理方面為護理管理制定標準規范流程，創新管理模式，3S管理實踐也有效提升了專科護理技能，優化服務質量，提供保障，進而有效改善患者手術結局，降低術后并發癥的發生，與張洪云等〔11〕的研究結果一致。

3.2 1M3S護理管理模式可恢復腸道微生態，提升免疫功能

原發性肝癌患者由于手術后肝臟或膽囊全部切除，極易導致患者機體分解代謝出現不平衡，以及腸道微生態分布紊亂，由此出現的腸肝循環障礙、膽鹽合成障礙可影響營養物質吸收降低機體免疫功能，進而增加并發癥發生風險〔12〕。研究表明〔13〕，正常腸道菌群影響人體免疫、代謝功能，與人體健康密切相關，原發性肝癌患者術后存在明顯的腸道菌群失調，是引發術后內源性感染的主要原因。因此，對原發性肝癌患者術后注意調查和調整期腸微生態，提升護理質量對改善患者手術結局、提高免疫力都起到了重要作用。1M3S管理模式已被廣泛應用于ICU手術室管理中，在提升護理質量方面取得了很好的效果〔14〕。本研究將1M3S護理管理模式應用于原發性肝癌手術患者的臨床護理中，結果顯示，觀察組術后腸道微生態分布厚壁菌門相對豐度、毛螺菌科相對豐度高于對照組，變形菌門相對豐度低于對照組。可能是因為1M3S護理管理模式通過專業的營養干預，增強了患者免疫力，降低了體內毒素水平，有效改善患者肝功能，進而有效調節腸道微生態平衡，與丁艷春等〔15〕的研究結果一致。觀察組免疫功能指標均高于對照組，可能是因為護理質量的提升，患者受到了更科學、更專業的護理服務，加上腸道微生態平衡，患者營養狀態得以改善，進而提升患者免疫功能，與邵華君等〔16〕的研究結果一致。說明1M3S護理管理模式干預可顯著改善原發性肝癌手術患者手術結局，降低并發癥的發生，恢復腸道微生態。

綜上所述，1M3S護理管理模式干預可顯著改善原發性肝癌手術患者手術結局，降低并發癥的發生，恢復腸道微生態。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突