階段式康復護理結合正念減壓訓練對顱腦外傷患者神經功能、運動功能及生活質量的影響

龔琳 錢靜芬 戴亞萍

常州市武進中醫醫院神經外科 213161

顱腦外傷在神經外科較為常見，多為交通事故、高墜、擊打等暴力原因作用于頭部而造成顱腦局部損傷〔1-2〕。有數據顯示，顱腦外傷在全身各部位損傷的發生率中位居第二，由于具有起病急、病情重、進展快等特點，其死亡率和致殘率位居第一〔3-4〕。多數顱腦外傷患者伴有廣泛性腦組織損傷，開顱手術是臨床主要治療方案，但部分患者由于外傷原因導致腦組織受損，術后神經和運動功能易出現不同程度障礙，導致患者生活質量較低〔5〕。有研究顯示，顱腦外傷患者的預后與術后康復護理密切相關〔6-7〕，因此如何改善顱腦外傷患者術后神經及運動功能，降低并發癥發生率，在近年來成為護理工作中關注的重點。正念減壓訓練和階段式康復護理是近年興起的兩種護理方式，正念減壓訓練是一種自我調節心理療法，通過與日常生活的深度融合幫助患者從負面情緒中脫離出來，有利于依從性和積極性的提高〔8〕。而階段式康復護理是以患者恢復情況為基礎，采用循序漸進的方式進行，具有極強的針對性，有利于護理效果的提升〔9〕。有文獻顯示，正念減壓訓練和階段式康復護理已應用于多種疾病護理中，且獲得了較好的應用效果〔10-12〕。本研究通過為110例顱腦外傷患者提供不同護理模式，以探究階段式康復護理結合正念減壓訓練在顱腦外傷護理中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2020年10月常州市武進中醫醫院收治的顱腦外傷住院患者110例為研究對象，以2017年5月31日為時間節點，之前收治的55例顱腦外傷患者納入對照組；之后收治的55例患者納入研究組。其中對照組患者男30例，女25例；年齡23～56歲，平均(38.47±3.26)歲；發病至就診時間35～130 min，平均(63.45±8.31)min；意識情況：意識清楚7例，輕度意識障礙20例、中度意識障礙18例、昏迷10例；致傷原因：交通事故38例、高墜/跌倒10例，擊傷7例。研究組患者男31例，女24例；年齡21～58歲，平均(39.18±3.65)歲；發病至就診時間30～128 min，平均(60.74±8.20)min；意識情況：意識清楚6例，輕度意識障礙20例、中度意識障礙20例、昏迷9例；致傷原因：交通事故39例、高墜/跌倒9例，擊傷7例。兩組患者性別、年齡、病情等基線資料組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①經CT、MR等影像資料結合臨床癥狀均確診為顱腦外傷；②術后生命體征平穩；③年齡18～60周歲；④對本次研究，患者本人或家屬完全知情并同意。排除標準：①合并腫瘤或其他重要器官嚴重損傷；②手術禁忌證；③妊娠期或哺乳期；④死亡或資料脫落。

1.2 方法

兩組患者均行神經外科顱腦手術，術后給予抗感染、降顱壓、腦保護等對癥治療。兩組患者研究周期均為8周。

1.2.1對照組 對照組行常規護理，嚴密觀察患者術后心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等各項生命體征；保持病房安靜、整潔，調整室內溫度和光照；遵醫囑用藥，觀察創面情況；指導患者咳嗽方式并協助排痰，及時清理呼吸道；行疼痛護理；交代注意事項并給予健康宣教。

1.2.2研究組 研究組在對照組基礎上行正念減壓訓練結合階段式康復護理，兩種護理方式交替或疊加進行，具體內容如下：

1.2.2.1正念減壓訓練 由護士長牽頭成立正念減壓訓練小組，邀請專業人員進行培訓并實操，經考核后為患者行正念減壓訓練。于患者恢復基本認知后進行訓練，每次訓練時間為60～90 min，1次/d。訓練共分7個步驟，視患者接受程度予以講授，每講授一個步驟后對前面所學步驟進行疊加訓練。①正念掃描：患者以最舒適、最放松的狀態仰臥于床鋪，輕閉雙眼，調整呼吸，放空思想，根據導語集中注意力去感知身體的每個部位，達到身心合一。②正念呼吸：根據導語調整呼吸頻率與深淺，以呼吸為紐帶，專注呼吸，專注當下，感受小腹的起落變化，將注意力集中于腹中，當思維出現游離時接納它，并轉回到腹部的隆起與落下中，再次關注呼吸。③正念冥想：患者在安靜的環境中以靜坐或靜臥的方式客觀感受腦海中的念頭、思緒等，引導患者對消極情緒作出合理反應。④慈心練習：引導患者感受健康、美好、幸福，并延伸到人和物，寬恕人和物帶來的厭和怒，用愛來接納。⑤正念進食：引導患者將注意力集中于進餐中，專注于感知當下食物，感受食物帶來的各種味覺與吞咽時身體部位的感受。⑥正念行走：指導患者緩慢行走，將注意力集中于腳下，并充分體察自身感受與身邊環境。⑦正念活動：患者在康復活動的過程中用心感受各種鍛煉對機體帶來的正面影響，數著節奏并沉浸于此。

1.2.2.2階段式康復護理

1.2.2.2.1腦水腫期 患者在腦水腫期分為無意識階段和蘇醒階段。(1)無意識階段：注意患者的功能體位和被動肢體鍛煉。①功能體位：患者頭部和背部墊軟枕，傾斜60～80°；上肢取伸展位，肩部外展50°，內旋15°，屈40°，手指張開；下肢取屈曲位，踝關節取中立位，背屈90°，伸直髖、膝關節，防止內外旋；日間每2 h更換一次體位，晚間每3 h更換一次體位。②被動肢體鍛煉：以四肢關節為主，遵循從近端到遠端、先健側后患側、從大關節到小關節、活動量從小到大的原則循序漸進對各關節做屈伸、旋轉等練習，并按時進行肌肉按摩、皮膚清潔，預防壓瘡發生。(2)蘇醒階段:該階段為患者意識剛清醒時期,以認知訓練為主。首先以游戲、講話等方式吸引患者注意力,鍛煉其思維集中能力;而后采用照片、物品、話語復述等方式輔助患者記憶力恢復;患者基本認知恢復后采用物品分類、順序排列、信息提取等方式鍛煉患者思維能力;最后采用視頻、音樂、電影、語言交流等方式給予綜合刺激,促使認知功能恢復。

1.2.2.2.2病情穩定期 患者在病情穩定期意識已基本恢復，可進行溝通與交流，但部分患者存在肢體活動障礙，心理負擔較重，因此需給予如下階段性護理。①對患者四肢肌肉進行按摩，促進血液循環，維持肌肉組織正常代謝，防止肌肉萎縮、壞死，預防靜脈血栓形成；協助各關節旋轉、屈伸鍛煉，防止退行性改變。②與患者建立良好溝通渠道，鼓勵患者講述對疾病的認識與內心的擔憂，了解患者心理變化，捕捉影響因素，并進行詳細解答與開導，對患者正確的做法和認識給予肯定和鼓勵，并對疾病知識做出詳細介紹，以糾正患者的錯誤認知，緩解患者不良情緒，幫助患者建立信心。③指導患者翻身、坐起、移行等簡單床上活動，鼓勵患者主動活動四肢、關節。對于具有偏癱癥狀的患者，指導其運用健肢進行伸展、外翻、內旋、前驅等練習。在活動過程中通過肢體的運動可有效刺激中樞神經、活躍機體器官，對神經、腦功能和運動功能的恢復具有促進作用。

1.2.2.2.3病情恢復期 恢復期患者具備一定的自理能力，護理以鼓勵、指導和督促鍛煉為主。①在有保護的情況下鼓勵患者自行下床，可借助器具進行站立、行走，鍛煉患者平衡能力與肌肉力量。鍛煉需根據患者耐受程度遵循由輕到重、由少到多的原則循序漸進開展。②鼓勵患者獨立完成進食、洗漱、穿脫衣服等日常活動，促使患者生活能力恢復。

1.3 觀察指標

1.3.1意識情況 采用格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale，GCS)〔13〕于護理前對患者意識進行評估，評價范圍包括睜眼反應、語言反應、運動反應3個維度14個條目，分值范圍0～15分。0分為死亡、1～8分為昏迷、9～11分為中度意識障礙、12～14分為輕度意識障礙、15分為清醒。

1.3.2神經功能情況 采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)〔14〕于護理前、護理3周、5周、8周后對患者神經功能進行評價，量表包含忽視、面癱、視野、感覺、語言等11個條目，分值0～42分，分值越低表示神經功能越好。

1.3.3運動功能 運用簡式Fugl-Meyer量表〔15〕于護理前、護理8周后評估患者上下肢運動功能。上肢包含10維度，共33個條目，總分66分；下肢包含7個維度，共17個條目，總分34分。該量表分值越高表示功能越好。

1.3.4平衡能力 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)〔16〕于護理前、護理8周后對患者平衡能力進行評價，量表包含14個條目，總分56分，分值越高表示平衡能力越好。

1.3.5生活質量 采用改良型SF-36健康調查簡表(SF-36)〔17〕于護理8周后評價患者生活質量。量表包含4個維度，20個條目，每個維度總分10分，分值越高表示生活質量越高。

1.3.6依從性 采用本院自制的依從性量表于護理8周后評價患者依從性，評價內容包括遵醫囑性、服藥自主性、鍛煉自主性、生活能力自主性4個維度，共16個條目，總分16分，分值越高表示依從性越好。該量表Cronbach α 系數 0.801，效度指數 0.92。

1.3.7并發癥 記錄患者并發癥發生情況，并統計發生率。并發癥包括：感染、壓瘡、靜脈血栓、應激性潰瘍。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 并發癥和依從性

研究組并發癥發生率明顯低于對照組，依從性明顯高于對照組，各項指標組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者護理后的并發癥和依從性比較〔n(%)〕，(分，

2.2 神經功能

護理前兩組患者的NIHSS評分無統計學意義(P>0.05)，研究組在護理后各時間節點的NIHSS評分均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間節點的NIHSS評分比較(分，

2.3 運動功能與平衡能力

兩組患者護理前的上下肢Fugl-Meyer評分和Berg評分無明顯差異(P>0.05)，護理8周后，各項指標均明顯優于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前后的上下肢Fugl-Meyer評分和Berg評分比較(分，

2.4 生活質量

研究組在護理后的各項生活質量評分均明顯高于對照組(P<0.05),差異具有統計學意義,見表4。

表4 兩組患者生活質量比較表(分，

3 討論

顱腦外傷患者具有病情重、恢復時間長的特點。多數患者因腦組織損傷，術后恢復過程中伴有不同程度語言、意識、肢體等功能性障礙，為患者帶來了巨大的心理壓力，導致治療及恢復過程中依從性不高，對術后神經及運動等功能恢復造成不良影響。因此在護理過程中糾正患者對疾病的錯誤認知、緩解其不良情緒，以此提高患者依從性，對獲得理想的恢復效果具有重要意義。

階段式康復護理是以患者術后病情的發展與特點為基礎制定的個體化康復護理方案，具有極強的針對性。正念減壓是基于正念基礎上建立的一種系統冥想訓練法，屬于自我控制訓練，涉及呼吸、覺知等多個方面。本次研究將階段式康復護理與正念減壓訓練交叉應用于顱腦外傷術后患者的護理中。患者在第一階段處于腦水腫期，呈未蘇醒或剛蘇醒狀態，護理人員通過功能體位護理和被動肢體鍛煉促進血液循環，對預防肌肉組織萎縮、壞死，關節僵直、畸形起到了重要作用。患者蘇醒后采用不同方式對患者各項感知予以循序漸進的刺激，以達到促進認知恢復的效果。第二階段處于患者的穩定期，意識已基本恢復，通過掃描、呼吸、冥想及慈心等正念訓練協助患者管理情緒，以此應對患者自身壓力，并促進身心健康，對改善患者不良情緒、提高依從性具有明顯作用。此時結合心理干預、按摩推拿、指導患者基礎鍛煉等階段性康復護理可明顯提高依從性，防止壓瘡、血栓等并發癥的發生。本研究顯示，研究組護理后的依從性明顯高于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組，與盧丹鳳等〔18〕研究結果較為相似，印證了正念減壓訓練和階段性護理對患者依從性和并發癥的積極影響。第三階段是患者的病情恢復期，患者在該階段主要以功能鍛煉為主，護理人員在指導協助的基礎上將正念訓練應用于進食、行走及康復運動與鍛煉中，患者能通過自我調節與自我監督來實現專注態度的提升，將其融合于術后機體鍛煉中有利于康復效果的提升。通過鼓勵患者獨自完成洗漱、進食等生活技能，促使患者早日回歸社會。本研究顯示，研究組經過聯合護理后，各時間節點的NIHSS評分和Berg評分均明顯優于對照組，SF-36評分顯著高于對照組，與劉佩珍〔19〕研究結果較為相似，說明階段式康復護理聯合正念減壓訓練對提高患者生活質量及預后具有明顯效果。

綜上所述，階段式康復護理聯合正念減壓訓練對提高患者依從性、降低并發癥發生率具有明顯作用，在改善患者神經功能、運動功能和平衡能力方面具有重要意義，可有效提高患者生活質量，具有較強的臨床應用價值。

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