梯度彈力襪標準化作業流程聯合下肢運動操視頻教學在膝關節置換術后DVT防護中的應用

周瑛

煙臺市煙臺山醫院 264000

相關報道表明，我國每年接受人工膝關節置換術(TKA)人數高達17萬，而深靜脈血栓形成(DVT)作為TKA術后嚴重并發癥，發生率約為41%～85%〔1-2〕。對接受TKA治療術后發生DVT患者來說，圍術期靜脈壁損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態，與麻醉方式、手術情況、術后制動等因素關系緊密〔3〕，一旦并發后會引發患肢腫脹、肢體活動障礙，甚至危及生命造成肺栓塞或截肢致殘等結局。有證據顯示，采取持續被動運動(CPM)等適宜防護對策，可降低DVT 50%～60%的風險，是促進早期康復訓練的重要方式，其中正確高效健康教育可進一步調動患者主觀配合性〔4-5〕。但是，目前臨床預防護理工作教育模式仍以語音、圖文、行為等綜合健康教育為主，術后護理人員健康宣教占比為2.0～2.5 h/d，占25%～31%工作時間，耗費巨大工作時間和精力而無法達預期效果〔6-7〕。此外，DVT臨床癥狀與體征存在隱蔽性特征，早期較難被發現，臨床強調預防的重要性，相關研究已經證實，梯度彈力襪的使用可降低12%以上的DVT風險〔8〕。然而研究表明，梯度彈力襪的操作和使用缺乏統一標準性規范，這導致一系列的應用問題〔9〕。鑒于此，本研究旨在探討梯度彈力襪SOP聯合下肢運動操視頻教學應用于膝關節置換術后DVT防護中的效果。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取煙臺市煙臺山醫院2018年12月至2020年4月收治的行膝關節置換術110例患者作為研究對象，采用隨機數字表法均分為對照組和觀察組，每組55例。對照組中男29例，女26例；年齡28～72歲，平均 (57.09±7.82)歲；疾病類型：膝關節骨性關節炎15例，類風濕關節炎9例，創傷性關節炎11例，右側置換術者12例，左側置換術者8例。觀察組中男28例，女27例；年齡30～74歲，平均 (58.43±6.92)歲；疾病類型：膝關節骨性關節炎16例，類風濕關節炎8例，創傷性關節炎12例，右側置換術者10例，左側置換術者9例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。納入標準：符合行TKA術疾病要求，且首次接受手術；年齡18～75歲；術前各項檢查均提示無本研究療護相關禁忌證；術前不存在血管性、血栓性疾病；患者與家屬自愿參與本次調查研究。排除標準：3個月內存在血栓栓塞性疾病史；凝血功能指標異常或正接受抗凝治療；存在DVT史；患者心肝腎臟等器質性疾病、血常規檢查異常等；妊娠期或哺乳期；配合依從性低或重要臨床資料缺失。

1.2 膝關節置換術方式

患者全麻，采用常規入路方式，進行常規膝關節假體置換，常規注入骨水泥，術中全部患者規范化使用止血帶。術后根據相關療護指南積極使用低分子肝素，借助足底泵預防DVT。

1.3 DVT的診斷方法

通過M-TurboB彩色多普勒超聲儀測定術后下肢血流狀況〔10〕，參考權威機構診斷標準，若出現急性期靜脈腔增粗、回聲增強；慢性期強回聲纖維條索、管壁增厚、管徑減小；同時探頭僅部分或無法壓扁靜脈管腔；靜脈管腔內血流充盈不暢等狀況，則可判定為發生DVT。

1.4 方法

兩組責任護士均依據患者個人信息、病程，采取通俗易懂語言講解健康教育手冊內容，如：DVT常規預防護理、抗凝治療、回饋教學等方法。同時予以DVT物理預防，包括深呼吸+間歇性下肢氣壓泵+踝泵運動。患者對于宣教信息與訓練過程存在疑惑可及時提問并獲取專業解答，護士應在講解期間盡量營造輕松氛圍，對于回答錯誤或不足處反復講解，待完全掌握后建立個人檔案，及時隨訪。

1.4.1對照組 采用梯度彈力襪SOP干預方案，具體內容如下：(1)由本院專家自行編寫，明確包括梯度彈力襪應用目的、范圍、工作目標、步驟確認、“4W1H”表單、使用全過程(患者病史評估、腿部評估、彈力襪使用適應證與禁忌證、詳細穿著方法、型號尺碼選取等量化與規范化)，對執行該方案的護理人員進行專項培訓，通過發放彈力襪穿戴方法等圖文資料進行梯度彈力襪使用原理講解、正確穿戴方法、洗滌方法、注意事項、下肢DVT預防等，至少脫彈力襪1次/d，做好下肢皮膚護理。(2)對納入患者進行篩查，入院后48 h內通過病史采集、血漿D-二聚體化驗、下肢血管超聲判別DVT形成風險。對于形成DVT患者提供藥物等綜合干預，不納入研究；對未形成DVT者，評估腿部及足部皮膚狀況、年齡、病情、手術時長、臥床時間、動脈缺血性疾病史、出血、潰瘍等狀況。(3)梯度彈力襪SOP實施方案。①術前管理：術前1 d早晨8∶00執行梯度彈力襪SOP，讓患者仰臥，雙下肢水平放松，用皮尺精確測定雙下肢腳踝最小周長(cB)、小腿最大周長(cC)、大腿最大周長(cG)，確定彈力襪長度、型號。合理選取壓力、型號，腳踝處壓力以18 mmHg±2 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)獲得，大腿近端周長測定>63.5 cm，選取大腿長襪。小腿最長周長測定<30.5 cm，選取小號；小腿最長周長若>38.1 cm，選取大號；介于中間可選取中號。一旦發生水腫、消瘦影響腿圍事件，需重新測定調換。正確穿脫彈力襪，抬高患者雙下肢20°～30°，3～5 min后促使下肢靜脈血液充分回流，觀察明確腿部及足部無異樣，一手伸入梯度彈力襪襪筒內，捏住距襪頭6 cm～7 cm處(約四橫指)，另一手翻襪筒至跟部后展順，便于腳輕松伸入襪頭，雙手拇指撐在彈力襪內側，剩余抓緊襪筒，腳伸入襪筒。兩手拇指撐緊襪筒，四指與拇指協調將襪筒拉向腳踝，襪跟置于足跟，襪筒順腿部循序回翻向上提起，撫平襪身。脫襪雙手手指協調抓緊襪筒邊緣內外側，彈力襪外翻、循序順腿脫下。②術中管理：術中擺放截石位，術后緩慢放平下肢，由腳踝向上按摩，促進下肢血液循環。③術后管理：臥床期監督患者每日早8點穿上、晚8點脫下，持續12 h，測量腿部3個部位周徑并記錄，發現下肢腫脹，及時調整彈力襪尺碼。

1.4.2觀察組 在對照組基礎上，責任護士指導患者應用本院自行錄制的下肢運動操口令教學視頻開展主被動運動踝泵運動。內容如下：①被動踝泵運動。第一節：視頻口令為“手握腳尖，1、2、3、4、5、6、7、8”“足背屈，1、2、3、4、5、6、7、8”“足跖屈，1、2、3、4、5、6、7、8”“足踝環轉運動，1、2、3、4、5、6、7、8”。第二節：視頻口令為“手掌沿小腿由下及上，1、2、3、4、5、6、7、8”“環形按摩，1、2、3、4、5、6、7、8”“輕提小腿肌肉，1、2、3、4、5、6、7、8”。第三節：視頻口令為“側臥屈膝，1、2、3、4、5、6、7、8”“弓掌環形按摩大腿肌肉，1、2、3、4、5、6、7、8”。上述每節1組30 s，各節5～10 min，3次/h。②主動踝泵運動。第一節：視頻口令為“足背屈，1、2、3、4、5、6、7、8”“足跖屈，1、2、3、4、5、6、7、8”“足踝環轉，1、2、3、4、5、6、7、8”。第二節：視頻口令為“膝關節屈伸，1、2、3、4、5、6、7、8、9、10”。上述每節1組20 s，各節5～10 min，3次/h。同時視頻中有專業人員的示范，針對無智能手機或視頻終端者，可提供科室備用的 iPad。術后30 h后停止主動活動。

1.5 觀察指標

①觀察統計兩組干預1個月后DVT的發生率，采取靜脈血化驗測定D-二聚體水平。②觀察統計患者術后康復鍛煉認知度與依從性狀況。采取自制調查問卷量表，對康復鍛煉認知度進行調查，總分為0～100分，按照得分狀況將其分為認知較高(90～100分)、認知一般(80～89分)、認知較差(<80分)3個等級，對康復依從性進行調查，分為完全依從、部分依從、不依從，具體內容分別為：完全遵醫囑實施物理防護、康復鍛煉等，對康復鍛煉掌握較為完善；偶爾存在不遵循醫囑現象，稍欠缺日常康復遵醫行為；不遵循醫囑采取物理防護、康復鍛煉等，對日常康復辦法掌握度低。③膝關節功能恢復評估，選擇HSS評分量表〔11〕，該量表主要包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形以及穩定性6個維度，評分分別為30、22、18、10、10、10分，總累積評分100分，評分高低與膝關節功能恢復情況呈正相關。④日常生活能力評估采取Barthel指數評分〔12〕，該量表主要包括：進食、穿衣、上下樓梯等各維度，評分范圍在0～100分，根據評分結果劃分為重度功能障礙(<40分)、中度功能障礙(40～60分)、輕度生活障礙(≥60分)，評分高低與日常生活自理能力、獨立性呈正比。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組術后DVT發生率及血漿D-二聚體情況比較

觀察組DVT發生率0.00%低于對照組12.73%，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組血漿D-二聚體指標顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后DVT發生率及血漿D-二聚體情況比較

2.2 兩組干預后康復鍛煉認知度與依從性比較

干預后，觀察組康復鍛煉認知度98.18%高于對照組83.64%，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組依從性96.36%優于對照組85.45%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復鍛煉認知度與依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組干預后膝關節功能恢復與日常生活能力評分情況比較

干預后，觀察組HSS評分(87.04±2.95)分高于對照組(75.69±3.11)分，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組Barthel指數評分(89.24±3.94)分高于對照組(72.82±4.05)分，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預后HSS評分與Barthel指數評分情況比較(分，

3 討論

TKA手術后DVT發病率較高，除增大患者醫療開銷、減弱手術療效，還會增加肺血栓栓塞癥風險甚至威脅生命，有國內文獻提及原因可能是手術應激促使凝血酶原激酶升高，纖維蛋白原增多，同時激活外源性凝血酶，使得機體血液呈高凝；部分與患者術后長期臥床、下肢血液循環減緩，發生管腔阻塞、血液流動異常，引發DVT有關〔13〕。目前，美國和英國等權威機構多項指南均指出應采取前瞻性預防措施指導DVT高危群體，且物理預防優于藥物預防〔14〕。盡管國內外諸多學者證實彈力襪使用可降低DVT發生率，但存在圍術期患者自身、穿戴時間差異。另外文獻顯示，對比術后，術前彈力襪使用可限制因手術、麻醉等誘發的靜脈過度擴張與血液淤滯，減少血管內膜損傷、阻止DVT形成，加速下肢血流流速，但是當前國內梯度彈力襪使用受選擇不當、觀察與管理不規范，或壓瘡、皮膚過敏、肢體缺血等并發癥影響，尚未高效預防DVT，反而增加患者痛苦〔15〕。

此外，TKA術后早期，關節內外軟組織尚未形成、粘連度輕，盡早自主功能訓練可促靜脈淋巴回流，預防DVT，而常規術后護理多以自愿為主，訓練強度與效果受主觀因素影響顯著〔16〕。本研究為克服上述不足，實施梯度彈力襪SOP聯合下肢運動操視頻教學，結果顯示：觀察組術后DVT發生率明顯低于對照組，觀察組血漿D-二聚體濃度遠低于對照組，提示膝關節置換術后DVT預防效果顯著提升；同時，觀察組患者康復鍛煉認知度與依從率均優于對照組，表明SOP與下肢運動操視頻教學可提升健康教育效果；觀察組膝關節功能恢復HSS評分、Barthel指數評分均明顯優于對照組，表明上述辦法對緩解血液淤積，促進康復效果良好。

分析原因：①一方面SOP統一規范彈力襪穿脫時間，包括術前、術中健側肢體持續穿著，術后08∶00～20∶00等，提升舒適度同時減少彈力襪持續穿著帶來的不良反應，SOP指出精密測量尺寸，詳細型號尺碼對照與最佳尺寸型號選取可避免過緊或過松誘發的止血帶效應、局部壓瘡等，這更好發揮專業壓力梯度彈力襪的作用，對降低靜脈擴張、減少血管內膜破損效果良好。另外一方面除細節量化外，SOP將標準操作程序引入彈力襪使用過程，結合DVT預防相關規范及指南，統一每步操作方法，既確保流程步驟詳細、文字描述清晰，便于患者學習與操作者查閱，預防差錯減少不良后果，又提升操作效率與依從性，達到規范化同質化目標。②臨床護士每日督促術后患者下肢運動訓練，實施健康宣教占據全部工作時間與精力的25%以上，但預期效果不明顯，本次采取下肢運動操視頻教學，通過口令簡易直接形式，充分刺激看、聽、學、感官學習，充分調動學習積極性，由單一語言、圖文教學擴展至綜合健康教育，在不斷練習中，提升手術和康復認知，降低并發癥。

綜上所述，梯度彈力襪SOP聯合下肢運動操視頻教學應用于膝關節置換術后DVT防護中，可有效降低DVT發生率，提升康復鍛煉認知度和依從性，促進膝關節功能恢復與日常活動能力提升，值得臨床推廣借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突