輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床分析

陳云飛

深圳精誠醫(yī)療集團(tuán)如皋醫(yī)院（原如皋廣慈醫(yī)院）泌尿外科，江蘇如皋 226500

腎結(jié)石為臨床常見泌尿系結(jié)石類型，常伴隨劇烈疼痛、血尿、惡心嘔吐等癥狀，隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致腎功能損害，甚至可造成腎臟纖維化，對(duì)患者生活質(zhì)量及健康均有嚴(yán)重?fù)p害[1]。目前對(duì)腎結(jié)石，臨床多予微創(chuàng)手術(shù)治療，經(jīng)皮腎鏡治療則為常用方案。與傳統(tǒng)開放式手術(shù)比較，該方案出血量少、創(chuàng)傷小，但該術(shù)式仍然會(huì)造成腎功能損傷，且靈活性較差，術(shù)野不佳，難以完全發(fā)現(xiàn)腎盞結(jié)石，存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，輸尿管軟鏡在泌尿系結(jié)石的治療中也有了一定應(yīng)用，靈活性強(qiáng)，可彎曲，能經(jīng)人體自然腔道逆行至腎盂、腎盞，配合鈥激光碎石，可更為安全地清除結(jié)石，且輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相比經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后腎臟出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，較適合在基層醫(yī)院開展[4-5]。為進(jìn)一步探討輸尿管軟鏡輔助下鈥激光碎石的價(jià)值，本研究選擇2019年1月—2023年2月深圳精誠醫(yī)療集團(tuán)如皋醫(yī)院收治的腎結(jié)石患者90例為研究對(duì)象，通過隨機(jī)對(duì)照，就該術(shù)式與經(jīng)皮腎鏡治療的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的腎結(jié)石患者90例為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為兩組。對(duì)照組45例，男33例，女12例；年齡24～79歲，平均（48.35±11.24）歲；結(jié)石直徑0.5～2.0 cm，平均（1.44±0.28）cm；結(jié)石位置包括：中上盞18例，中下盞17例，腎盂8例，多盞2例。觀察組45例，男34例，女11例；年齡26～78歲，平均（48.64±11.31）歲；結(jié)石直徑0.6～1.9 cm，平均（1.41±0.30）cm；結(jié)石位置包括：中上盞19例，中下盞16例，腎盂7例，多盞3例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已申報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為腎結(jié)石；臨床資料完整；結(jié)石直徑≤2 cm；滿足微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療或輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療適應(yīng)證；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿道畸形、狹窄者；鹿角形結(jié)石者；嚴(yán)重腎積水者；既往腎臟手術(shù)史者；合并尿路感染者；依從性極差者。

1.3 方法

對(duì)照組予經(jīng)皮腎鏡取石方案治療，術(shù)中全麻，體位截石位。經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，改為俯臥位，在腹部置軟枕，適當(dāng)墊高腰部。經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水，形成人工腎積水。腰背部進(jìn)行B超掃查，在B超引導(dǎo)下從第11肋間或第12肋下緣向目標(biāo)腎盞穿刺。穿刺完成后，置入導(dǎo)絲，對(duì)穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張。置入經(jīng)皮腎鏡，查找結(jié)石位置，而后使用鈥激光碎石，然后通過穿刺鞘排出結(jié)石。先處理腎中盞結(jié)石，而后處理下盞結(jié)石，放置造瘺管，術(shù)后3 d拔除，留置雙J管，術(shù)后4周拔除。

觀察組則采用輸尿管軟鏡輔助下鈥激光碎石方案治療。術(shù)前常規(guī)完善血尿常規(guī)、肝腎功能等檢查。麻醉方式為氣管插管全麻，手術(shù)體位為截石位，使用輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到腎結(jié)石同側(cè)的輸尿管開口，于輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管硬鏡沿著導(dǎo)絲邊觀察輸尿管邊進(jìn)鏡至腎盂，暫時(shí)留置斑馬導(dǎo)絲，而后緩慢退出輸尿管硬鏡，順著斑馬導(dǎo)絲于輸尿管內(nèi)緩慢置入輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，觀察導(dǎo)引鞘流出較清澈液體，拔出導(dǎo)絲，順著鏡鞘置入輸尿管軟鏡，于腎臟內(nèi)探查并找尋到結(jié)石。找到結(jié)石后使用鈥激光光纖碎石，結(jié)合結(jié)石情況調(diào)整能量，以0.2 J遞增，在藍(lán)斑定位準(zhǔn)確之后即可碎石。碎石時(shí)功率0.5～0.8 J，頻率控制為10～20 Hz。對(duì)較大結(jié)石，需擊碎至＜2 mm，而后使用套石網(wǎng)籃取出。術(shù)后反復(fù)進(jìn)行腎盞檢查，以降低結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)。退鏡后常規(guī)完成雙J管的留置，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管嚴(yán)重狹窄或扭曲，輸尿管硬鏡或輸尿管導(dǎo)引鞘無法順利通過該段輸尿管，則不可強(qiáng)行做輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，避免造成輸尿管撕脫或斷裂，可暫給予輸尿管內(nèi)雙J管留置，一般3～4周后再根據(jù)病情行手術(shù)治療。

兩組術(shù)后均口服排石藥物促進(jìn)排石。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組治療效果比較。對(duì)比兩組尋石成功率及結(jié)石清除率。尋石成功判定標(biāo)準(zhǔn)：置鏡順利找到結(jié)石，無須影像學(xué)檢查輔助尋石。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：殘余結(jié)石直徑＜3 mm。

兩組手術(shù)指標(biāo)比較。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、出血量以及下床、住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析。

兩組腎功能指標(biāo)比較。于術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者空腹靜脈血，3 000 r/min高速離心分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平。

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較。統(tǒng)計(jì)兩組腎結(jié)石患者術(shù)后感染、輸尿管損傷、肉眼血尿、低鈉血癥的總發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例(n)和率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組尋石成功率、結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間更長，出血量以及下床、住院時(shí)間則更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）54.94±6.81 60.42±6.54 3.893＜0.001出血量（mL）34.26±6.74 19.37±5.61 11.390＜0.001下床時(shí)間（d）3.64±1.02 2.65±0.72 5.319＜0.001住院時(shí)間（d）5.17±1.15 3.22±0.84 9.185＜0.001

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組BUN、Scr、Cys-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后兩組BUN、Scr、Cys-C水平均上升，但觀察組BUN、Scr、Cys-C檢測值均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值BUN（mmol/L）術(shù)前5.43±0.52 5.37±0.47 0.574 0.567術(shù)后7.28±0.45 6.02±0.42 13.731＜0.001 Scr（μmol/L）術(shù)前83.25±4.96 82.89±5.10 0.340 0.735術(shù)后108.63±6.22 94.21±5.17 11.960＜0.001 Cys-C（μg/L）術(shù)前428.62±31.74 431.45±32.12 0.420 0.675術(shù)后562.35±36.25 463.58±34.25 13.286＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腎結(jié)石為泌尿外科常見病、多發(fā)病，男女均可發(fā)病，本院因腎結(jié)石住院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的患者中經(jīng)統(tǒng)計(jì)男女比例為3:1。腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛，腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯臨床癥狀，或活動(dòng)后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。若腎結(jié)石梗阻于腎盂輸尿管連接部或腎結(jié)石排入輸尿管造成輸尿管梗阻，則會(huì)引起腎絞痛，疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作，可出現(xiàn)鏡下血尿甚至肉眼血尿，伴惡心嘔吐、尿頻、尿急、尿痛等癥狀[6-7]。本病隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致腎功能損傷、腎積水、感染等，甚至可威脅患者生命健康。在結(jié)石較小時(shí)，通過大量飲水、使用排石藥物等能清除結(jié)石，但結(jié)石較大時(shí)，則需要外科手術(shù)治療，以減少腎結(jié)石對(duì)患者的影響[8-9]。既往開放式手術(shù)治療腎結(jié)石雖然療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，患者恢復(fù)情況不佳。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，微創(chuàng)術(shù)式在腎結(jié)石治療中也有了一定應(yīng)用，而經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡鈥激光碎石均為常用方案。其中經(jīng)皮腎鏡碎石治療通過建立皮膚至腎臟的工作通道，配合內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石，而后使用鈥激光碎石，相較于開放式術(shù)式對(duì)患者損傷小[10-11]。但因腎盞結(jié)構(gòu)特殊，腎鏡無法彎曲，故術(shù)野受到一定限制，操作難度較大，無法徹底探查腎盞背側(cè)、平行腎盞的結(jié)石，完全清除率仍不理想[12]。且該技術(shù)因建立工作通道以及術(shù)中操作，也會(huì)導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)一定損傷，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)略高。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療利用人體自然腔道逆行置鏡，再以鈥激光碎石。在具體操作中，通過輸尿管硬鏡，可實(shí)現(xiàn)輸尿管有效擴(kuò)張，可降低軟鏡進(jìn)入的難度。輸尿管軟鏡具有可彎曲性，置入后能夠順利進(jìn)行腎盞各個(gè)位置的觀察，可準(zhǔn)確尋找結(jié)石位置[13]。且其利用鏡體頭部攝像頭成像，視野廣闊、圖像清晰，也有利于觀察結(jié)石情況的觀察。利用人體自然腔道置鏡，能夠減少輸尿管的損傷，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后能夠早期下床活動(dòng)，康復(fù)情況更為理想[14]。且該治療方案，可避免建立經(jīng)皮通道時(shí)對(duì)腎臟的損傷，對(duì)降低感染、血尿等的風(fēng)險(xiǎn)均有明顯價(jià)值。

本次研究中，觀察組尋石成功率100.00%、結(jié)石清除率100.00%，可見輸尿管軟鏡鈥激光碎石能有效找到并清除結(jié)石。楊波等[15]研究得出，尋石成功率100%，結(jié)石清除率95%，佐證了本次研究。本次觀察組手術(shù)時(shí)間（60.42±6.54）min，長于對(duì)照組（P＜0.05）；出血量（19.37±5.61）mL、下床時(shí)間（2.65±0.72）d、住院時(shí)間（3.22±0.84）d，均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可見輸尿管軟鏡輔助下鈥激光碎石操作時(shí)間略長，但出血量少，患者術(shù)后康復(fù)快。汪小明等[16]研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間（61.04±7.22）min，長于對(duì)照組；出血量（4.11±1.08）mL、下床時(shí)間（1.05±0.32）d、住院時(shí)間（3.07±0.93）d，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），也說明輸尿管軟鏡輔助下鈥激光碎石手術(shù)時(shí)間略長，但能減少患者損傷，有利于患者康復(fù)。術(shù)后觀察組BUN（6.02±0.42）mmol/L、Scr（94.21±5.17）μmol/L、Cys-C（463.58±34.25）μg/L，均低于對(duì)照組（P＜0.05），可見該方案能減少患者腎功能損害。張揚(yáng)等[17]研究中，輸尿管軟鏡輔助治療后Scr（74.21±10.22）μmol/L、Cys-C（0.84±0.14）μmol/L，小于對(duì)照組（P＜0.05），也提示該方案可減輕腎臟損傷。本次與對(duì)照組比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低（4.44% vs 20.00%）（P＜0.05），說明該方案能降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。俞輝[18]研究中，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組30.00%（P＜0.05），也說明輸尿管軟鏡輔助鈥激光碎石并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。

綜上所述，在腎結(jié)石患者輸尿管軟鏡輔助下鈥激光碎石能有效尋石并清除，雖操作時(shí)間略長但對(duì)患者損傷小，能減輕腎功能損害，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，有利于患者術(shù)后康復(fù)。