加速康復外科理念在上消化道穿孔老年患者術后康復治療中的應用效果

楊理，萬珊珊，梁曼

江蘇省連云港市贛榆區人民醫院普外科，江蘇連云港 222100

上消化道穿孔是潰瘍病中較嚴重的并發癥之一，為臨床常見急腹癥，其誘發因素主要是患者暴飲暴食引起胃酸、胃蛋白酶增加，導致穿孔[1]。約半數上消化道穿孔患者會表現出惡心、嘔吐、便秘、發熱、腸麻痹等，嚴重者會出現中毒性休克，若得不到及時有效治療，其病死率可達到6%～30%。腹腔鏡穿孔修補術是臨床中最佳的治療方法，由于老年患者機體功能降低且伴有各種慢性疾病，導致術后康復效果不佳[2]。常規胃腸道圍術期處理措施下的患者，其康復時間緩慢，機體各項功能難以得到快速恢復。加速康復外科理念是由丹麥外科醫生Kehlet H[3]提出的圍術期治療處理措施，在外科領域應用最為成功能降低應激水平和并發癥的發生，達到促進患者術后康復的目的，其臨床實施效果顯著。為此，本研究選取2021年3月—2022年3月期間于江蘇省連云港市贛榆區人民醫院普外科接受手術治療的86例老年上消化道穿孔患者為研究對象，分析加速康復外科理念在術后康復治療中的實際應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院普外科接受手術治療的86例老年上消化道穿孔患者為研究對象，按隨機數表法分為對照組（43例）與研究組（43例）。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬/監護人對本研究知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合中國醫師協會急診醫師分會（Chinese College of Emergency Physicans, CCEP）中《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》[4]與上消化道穿孔相關診斷標準者；②采取胃穿孔修補術或十二指腸修補術者；③年齡≥60歲者。

排除標準：①存在營養不良者；②存在巨大潰瘍性上消化道穿孔者；③胃切除手術者；④合并心血管疾病、免疫功能缺陷者；⑤入院前1個月使用免疫抑制劑者；⑥中轉開腹、癌性穿孔者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規處理措施。具體方法如下：①術后鎮痛。采用常規鎮痛藥物，即鹽酸美沙酮片（國藥準字H19983219；規格：25 mg），5 mg/次，1次/d。②輸液控制。視患者病情嚴重程度而定。③術后鍛煉。根據患者術后恢復情況自行選擇下床活動或床上活動。④早期營養。待患者首次排氣后開始飲水，首次排便后開始攝入流質食物，隨預后水平逐漸調整為正常飲食。術后康復治療持續4 d，直至患者出院。

1.3.2 研究組 采用加速康復外科理念處理措施。具體方法如下：①術后鎮痛。采用酮咯酸氨丁三醇注射液（國藥準字H20052634；規格：1 mL∶30 mg），肌內注射緩慢給藥，靜注時間≥15 s，30 mg/次，1次/6 h，最大劑量≤120 mg/d。②輸液控制。控制補液量及補液速度，按2 mL/（kg·h）計算，術后控制在2 000～2 500 mL/d，其中有20%生理鹽水或平衡鹽液，80%葡萄糖溶液，進食后逐漸縮減補液量。③術后鍛煉。術后6 h可進行床上活動，術后1 d可進行下床活動。④早期營養。術后12 h多次飲用生理鹽水，溫度控制在38～40℃，術后1 d進行流質飲食。術后康復治療持續4 d，直至患者出院。

1.4 觀察指標

①術后相關指標，包括流食進食時間、排氣時間、排便時間、下床時間、住院時間。

②術后應激指標，包括C-反應蛋白（C-reactive protein, CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）。分別于術后1、2、3 d取患者晨起空腹肘靜脈血液4 mL，將其通過3 000 r/min離心設備離心20 min，取上層清液保存在-80℃冰箱內。待取出備檢清液后通過酶聯免疫吸附試驗法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）檢測CRP、PCT含量。檢測試劑由上海森雄科技公司提供，操作方法嚴格按照檢測試劑盒說明書進行[5]。

③并發癥，包括惡心嘔吐、腹脹、切口感染、泌尿系統感染、術后再穿孔。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后相關指標比較

治療后，研究組患者的術后排氣時間、住院時間、下床時間、流食進食時間、排便時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后相關指標比較[(±s),d]

表2 兩組患者術后相關指標比較[(±s),d]

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t值P值排氣時間1.15±0.52 2.13±0.68 7.507＜0.05住院時間4.65±1.74 6.36±1.82 4.453＜0.05下床時間1.38±0.67 3.05±1.21 7.918＜0.05流食進食時間1.25±0.51 2.04±0.62 6.453＜0.05排便時間2.62±0.84 3.56±0.67 5.737＜0.05

2.2 兩組患者術后應激指標比較

研究組術后第1天、第2天、第3天的CRP、PCT水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后應激指標比較[(±s),mg/L]

表3 兩組患者術后應激指標比較[(±s),mg/L]

注：與同組術后1 d比較，*P＜0.05；與同組術后2 d比較，**P＜0.05。

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t值P值CRP術后1 d 92.36±5.59 96.22±9.56 2.286 0.025術后2 d（68.59±5.67）*（72.36±8.82）*2.358 0.021術后3 d（47.87±3.59）**（50.69±6.16）**2.594 0.011 PCT術后1 d 4.59±1.85 5.66±2.02 2.562 0.012術后2 d（3.82±1.07）*（4.43±1.18）*2.511 0.014術后3 d（2.55±1.06）**（3.12±1.11）**2.435 0.017

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者術后并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

上消化道穿孔的主要原因是上消化道潰瘍，由于潰瘍程度不斷加深，透過上消化道肌層、漿膜、胃或十二指腸壁后發生穿孔[6]。其發病原因主要與患者劇烈腹痛或暴飲暴食有關[7-8]。手術是治療上消化道穿孔的有效手段，腹腔鏡穿孔修補術具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等特點，已被廣泛應用于消化道穿孔手術中，但由于老年患者耐受力差、臟器儲備功能和應激能力降低，術后難以在短時間內恢復至正常水平[9-10]。需通過有效的康復措施來促進術后恢復速度。

加速康復外科理念是以患者為中心，以外科為主導，多學科團隊協作的循證優化處理措施，在臨床擇期手術中的應用發展已趨于成熟，能在術后降低創傷應激水平，改善患者各項生理功能，從而達到術后快速康復的目的[11-13]。對于二類或三類手術，采取該康復理念能明顯縮短住院時間、降低并發癥發生[14]。微創手術雖應用優勢明顯，但外科醫生不應過分注重微創手術，而忽略加速康復外科理念的重要性。加速康復外科理念在圍術期內通過控制輸液量、提高鎮痛效果、早期進食、提早下床活動等諸多措施是微創手術所不具備的[15]。

本研究結果中，研究組患者的術后排氣時間（1.15±0.52）d、住院時間（4.65±1.74）d、下床時間（1.38±0.67）d、流食進食時間（1.25±0.51）d、排便時間（2.62±0.84）d均短于對照組（P＜0.05），其研究結果與駱平等[16]研究結果相一致。在此研究中，加速康復外科護理的患者術后排氣時間（1.1±0.3）d、住院時間（4.6±0.7）d、下床時間（1.3±0.5）d、流食進食時間（1.2±0.4）d、排便時間（1.1±0.3）d均短于對照組（傳統處理措施的患者）（P＜0.05）。說明加速康復外科理念能明顯縮短住院時間、排便排氣時間、流食進食時間、術后活動時間，在微創手術基礎上實施該康復理念能促進患者恢復。本研究中，研究組患者術后3 d的CRP（47.87±3.59）mg/L、PCT（2.55±1.06）mg/L均低于對照組（P＜0.05），其結果與石毅軍[17]研究結果一致。此研究結果中，快速康復外科處理的觀察組患者，術后3 d的CRP（42.84±6.71）mg/L、PCT（2.54±0.54）mg/L均低于對照組（常規處理）（P＜0.05），說明該理念能有效降低患者應激水平。研究組術后并發癥發生率（16.28%）和對照組（20.93%）對比，差異無統計學意義（P＞0.05），其結果與張康康[18]研究結果一致。此研究結果中，觀察組（快速康復外科）術后并發癥發生率（19.76%）和對照組（26.93%）對比，差異無統計學意義（P＞0.05），說明加速康復外科理念可縮短留置時間，降低惡心嘔吐發生率，減少感染事件發生風險。

綜上所述，加速康復外科理念在上消化道術后老年患者康復治療中的應用效果顯著，安全有效，值得普及。