不同麻醉方式對PFNA手術患者術后腸道屏障功能影響的對比研究

祁恩耀，唐洪峰，戚天旭，王先明，祁安寧

南京市六合區人民醫院麻醉科，江蘇南京 211500

對于老年股骨粗隆間骨折行股骨近端抗旋髓內釘固定術（proximal femoral nail antirotation,PFNA）患者，合理選擇麻醉方式能保障手術順利進行，并減少患者應激反應[1]。在該手術中，腰硬聯合麻醉為常用方案，能在一定程度上減少麻醉對患者生命體征的影響，保障患者術后快速康復，但其在實際應用中，容易受到擺放體位、抗凝用藥以及腰椎退行性改變等的限制[2-3]。而全身麻醉雖然在鎮痛、鎮靜方面作用相對完全，但對各器官功能影響較大，術后并發癥風險較高[4-5]。近年來研究指出，在全麻手術中，通過復合神經阻滯，可減少阿片類藥物的使用劑量，進而減少腸道梗阻、呼吸抑制等的發生風險，故而考慮對該類患者予神經阻滯復合喉罩全麻方案[6-7]。基于此，本研究選擇2021年11月—2023年3月南京市六合區人民醫院收治的股骨粗隆間骨折行PFNA術的患者60例作為研究對象，通過隨機對照，探討髂筋膜阻滯復合喉罩全麻的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的股骨粗隆間骨折行PFNA術的患者60例作為研究對象，以隨機數表分為對照組與觀察組。對照組30例中男15例，女15例；年齡40～90歲，平均（63.21±14.15）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiolo gists, ASA）分級Ⅱ級21例，Ⅲ級9例；體質量46～79 kg，平均（61.28±5.40）kg。觀察組30例中男14例，女16例；年齡40～93歲，平均（65.15±14.22）歲；ASA分級Ⅱ級20例，Ⅲ級10例；體質量45～79 kg，平均（62.05±5.24）kg。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲得醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足PFNA手術適應證者；②年齡40～90歲者；③首次手術治療者；④意識狀態清醒，認知正常者；⑤近期未使用鎮靜、鎮痛藥物者；⑥同意參與研究者。排除標準：①存在出血傾向者；②合并嚴重臟器疾病或惡性腫瘤者；③發生心腦血管意外者；④有用藥禁忌證者；⑤病理性骨折者；⑥依從性極差者。

1.3 方法

兩組入室后均常規監測體征，吸氧，開放外周靜脈。

對照組采用腰硬聯合麻醉，側臥位，常規腰部消毒后在L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后通過硬膜外針置入腰椎穿刺針刺入蛛網膜下腔，見腦脊液流出后，注入0.75%布比卡因（國藥準字H37022568，規格：5 mL∶37.5 mg）1.5～2 mL，與腦脊液稀釋至2.5～3 mL，60 s注入，向頭側植入硬膜外導管4 cm，改為平臥位，麻醉平面調整為T8～10。面罩吸氧，如出現低血壓、心率減緩等，可靜推麻黃堿（國藥準字H41020326，規格：1 mL∶30 mg）3.0～6.0 mg、阿托品（國藥準字H23022193，規格：1 mL∶0.5 mg）0.3～0.5 mg。

觀察組則采用髂筋膜阻滯復合喉罩全麻。先進行髂筋膜神經阻滯，平行法操作。體位為平臥位，在腹股溝韌帶位置以高頻超聲掃查，探頭韌帶相互平行，取髂前上棘、恥骨聯合連線外1/3、外側旁開1～2 cm作為進針點。超聲引導下辨認解剖結構，找到髂筋膜，22G穿刺針穿刺，刺破髂筋膜之后，即可予0.5%的羅哌卡因（國藥準字H20163208，規格：10 mL∶75 mg）30 mL。觀察5 min，無異常即可行喉罩全麻。使用咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚（國藥準字H20213012，規格：20 mL∶0.2 g）1～2 mg/kg、舒芬太尼（國藥準字H20205068，2 mL∶10 μg）0.2～0.5 μg/kg和順式阿曲庫銨（國藥準字H20183042，規格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg依次注射進行誘導麻醉，而后經口腔置入喉罩，連接麻醉劑機械通氣。術中吸入1%～1.5%七氟醚（國藥準字H20223616，規格：250 mL），靜脈泵入瑞芬太尼（國藥準字H20030199，規格：2 mg）0.5～1.5 mg/h，右美托咪定（國藥準字H20183219，規格：2 mL:0.2 mg）40～100 μg/h。術中潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻次以10～15次/min為宜。呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。手術結束前停止用藥，拔除喉罩，各項指標均轉為正常后送入普通病房。

兩組術后均常規予自控鎮痛泵鎮痛，配方：舒芬太尼50 μg+納布啡（國藥準字H20227102，規格：1 mL∶10 mg）60 mg+甲氧氯普胺（國藥準字H20163268，規格：1 mL∶10 mg）10 mg+生理鹽水100 mL，持續靜脈輸入，2 mL/h，自動鎖時，0.5 mL/15 min。

1.4 觀察指標

①兩組腸道屏障功能比較。于術前1 d及術后1、3、5 d使用JY-DLT腸道屏障功能生化指標分析系統檢測患者二胺氧化酶、D-乳酸、內毒素水平并進行比較。②兩組胃腸道不良反應比較。于術后統計患者惡心、嘔吐、腹脹的總發生率并進行比較。③兩組圍術期疼痛情況比較。于術前及術后2、6、12 h采用視覺模擬法（Visual Analogue Scale, VAS）評價患者的疼痛評分。VAS分值0～10分，分值越高疼痛越嚴重。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腸道屏障功能比較

觀察組術后1、3、5 d二胺氧化酶、D-乳酸、內毒素與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前1 d比較，術后1、3 d兩組二胺氧化酶、D-乳酸、內毒素水平均上升，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后5 d兩組二胺氧化酶、D-乳酸、內毒素與術前1 d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者腸道屏障功能比較(±s)

表1 兩組患者腸道屏障功能比較(±s)

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值二胺氧化酶（U/L）術前1 d 5.54±1.87 5.46±1.82 0.168 0.867術后1 d（7.76±2.05）*（7.12±2.13）*1.186 0.241術后3 d（7.01±2.10）*（7.10±2.24）*0.161 0.873術后5 d 4.96±2.04 4.88±1.95 0.155 0.877 D-乳酸（mg/L）術前1 d 8.15±2.18 7.95±2.34 0.343 0.733術后1 d（10.08±2.25）*（10.15±2.31）*0.118 0.906術后3 d（10.44±1.78）*（10.50±1.84）*0.128 0.898術后5 d 7.86±1.59 7.90±1.64 0.096 0.924

續表1

表1 兩組患者腸道屏障功能比較(±s)

注：與術前1 d比較，*P＜0.05。

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值內毒素（U/L）術前1 d 11.01±0.82 10.97±0.89 0.181 0.857術后1 d（17.18±0.89）*（17.41±0.94）*0.973 0.335術后3 d（16.12±0.64）*（15.83±0.62）*1.783 0.080術后5 d 11.24±0.73 11.12±0.75 0.628 0.533

2.2 兩組患者胃腸道不良反應率比較

術后，兩組胃腸道不良反應總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸道不良反應率比較

2.3 兩組患者圍術期VAS評分比較

術前，兩組VAS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，術后6、12、24 h觀察組VAS評分均更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者圍術期VAS評分比較[(±s),分]

表3 兩組患者圍術期VAS評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術前5.13±1.16 5.07±1.12 0.204 0.839術后2 h 4.70±1.02 3.76±0.75 4.067＜0.001術后6 h 4.25±0.87 3.04±0.71 5.902＜0.001術后12 h 3.61±0.82 2.20±0.70 7.163＜0.001

3 討論

PFNA屬于骨科常用術式，近年來因老年人數不斷增加，股骨粗隆間骨折發生率也有一定上升。而對該類骨折，在予PFNA手術治療中，腰硬聯合麻醉較全身麻醉安全性更高，能降低患者并發癥風險，縮短住院時間，有利于患者的術后康復[8-9]。且腰硬聯合麻醉麻醉藥物用量小，能減輕對患者胃腸道的不良影響[10]。但老年患者因腰椎退行性改變、韌帶鈣化等，腰硬聯合麻醉穿刺困難，且患者術后常需要抗凝治療，所以存在硬膜外血腫風險，而椎管內麻醉需要側臥位或坐位，肢體擺放受限，故該方案臨床應用存在一定局限性[11-12]。而氣管插管全身麻醉雖然阻滯完全，但麻醉藥物用量較大，術后并發癥風險高。而近年來，超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻在臨床中已經有了較多應用，該方案能夠有效減少阿片類藥物的應用，降低阿片藥物導致的腸梗阻以及呼吸抑制風險[13-14]。具體來看，髂筋膜間隙阻滯能在仰臥條件下進行，可實現對股外側皮神經、股神經、閉孔神經等的有效阻滯，適應證廣，對生理干擾小，能夠有效阻滯PFNA術中的主要神經，甚至可阻滯整骶叢[15]。配合喉罩全麻，能減少對喉部刺激，麻醉藥物用量少，殘留少，患者術后蘇醒更快[16]。神經阻滯與喉罩全麻結合，阻滯完善，起效迅速，患者拔管后蘇醒快，術后鎮痛效果確切。復合麻醉方案也有助于減輕胃腸應激反應，可減少麻醉藥物對胃腸功能的抑制，進而可較好保護胃腸道功能。

本研究中，觀察組術后1、3、5 d二胺氧化酶、D-乳酸、內毒素與對照組對比，差異無統計學意義（P＞0.05），提示髂筋膜阻滯復合喉罩全麻對患者屏障功能的影響與腰硬聯合麻醉相當。而觀察組術后胃腸道不良反應發生率為2.50%與對照組的15.00%對比，差異無統計學意義（P＞0.05），則說明該麻醉方案對胃腸道不良反應的影響與腰硬聯合麻醉相當。李林鋒等[17]研究中，觀察組予神經阻滯結合喉罩全麻后，胃腸道不良反應率為20.00%，與腰硬聯合麻醉對照組的17.86%對比，差異無統計學意義（P＞0.05），與本研究基本一致。而該次觀察組術后2、6、12 h的VAS評分分別為（3.76±0.75）分、（3.04±0.71）分、（2.20±0.70）分，均低于對照組（P＜0.05），說明該麻醉方案能減輕患者術后疼痛。連瑞[18]研究中，髂筋膜間隙復合喉罩全麻組術后2、6、12 h的疼痛評分分別為（4.12±0.62）分、（3.08±0.43）分、（1.75±0.16）分，低于全麻組（P＜0.05），也說明該方案能減輕患者術后疼痛。

綜上所述，對PFNA手術患者采用髂筋膜阻滯復合喉罩全麻對腸道屏障功能以及胃腸道不良反應的影響與腰硬聯合麻醉基本相當，且術后鎮痛效果更為理想，值得推廣。