兇險性前置胎盤診治進展

劉瀛 張磊磊

1濱州醫學院第一臨床醫學院，濱州 256603；2濱州醫學院附屬醫院婦產科，濱州 256603

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）這一概念由Chattopadhyay等［1］于1993年首次提出：既往有剖宮產手術史的，此次妊娠為前置胎盤，伴或不伴胎盤植入，同時Chattopadhyay等通過前瞻性研究發現既往有瘢痕子宮史的患者中2.54%合并前置胎盤，無剖宮產史患者中有0.44%合并前置胎盤。通過不斷研究，更多專家將兇險性前置胎盤定義為：既往有剖宮產史或子宮肌瘤切除術史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術瘢痕部位，胎盤植入是兇險性前置胎盤的常見并發癥［2］，兇險性前置胎盤常伴胎盤黏連、植入，易引起術中、術后大出血，造成產婦失血性休克，彌散性血管內凝血等并發癥嚴重危害母嬰生命健康［3］。近年來，隨著我國剖宮產率不斷上升，對于產科大夫來說，做好早期診斷、術前準備、手術方式的選擇，通過科學規范診治、多學科會診等方法降低手術過程中的副損傷、避免出現不良妊娠結局是一項重中之重的任務。

發病機制及高危因素

兇險性前置胎盤常合并胎盤-子宮肌壁間異常關系［4］，根據胎盤與子宮肌層的關系可劃分胎盤黏連（由于絨毛與子宮肌層之間缺失脫膜組織，絨毛與子宮肌層直接接觸）、胎盤植入（胎盤絨毛侵入到子宮肌層內，但沒有穿透肌層）、胎盤穿透（絨毛完全穿過子宮肌層，可穿過子宮漿膜層向周圍器官組織擴散）。近年來，由于各種因素的影響，使產婦剖宮產率不斷提高，提升了再次妊娠發生兇險性前置胎盤的風險［5］。目前，多數專家認為，胎盤植入的發生主要是由于子宮肌層-子宮內膜面（endometrial-myometrial interface）的繼發性損傷，如子宮肌瘤剔除術、剖宮產術后、人工流產術、子宮內膜病變等使子宮內膜一過性受損，從而導致此處子宮內膜早孕時無法正常蛻膜化。孕早期蛻膜對滋養細胞侵入子宮肌層、螺旋動脈、內膜的過程起到調控作用，調控滋養細胞錨定的位點及侵入的程度及速度［6］，蛻膜缺失后滋養層細胞侵入會更加猛烈，易入侵子宮肌壁深層及周圍器官組織，無法構建正常的子宮-胎盤血液循環［7］。美國一項大型隊列研究表明，多次剖宮產者更易并發胎盤植入，既往有1、2、3、4、5次剖宮產手術史，并發胎盤植入的概率分別是3.3%、11.0%、40.0%、61.0%和67.0%［8］。

診 斷

隨著科學技術的進步，越來越多的檢查方法在臨床上得以應用，兇險性前置胎盤的早期診斷尤為重要，尤其是有瘢痕子宮的高危人群，孕前及時評估子宮情況，做到早診斷、早評估、早制定診療方案，提高產前診斷的準確率，確立不同孕周的診斷標準，避免過度治療，做到科學管理，適時終止妊娠，制定個體化診療方案，降低產婦子宮切除率及死亡率，減少出血量，避免嚴重并發癥的發生。

1.早期瘢痕妊娠診治

對于有著剖宮產手術史的孕婦，再次妊娠合并兇險性前置胎盤的概率大大增加，國外研究表明，對于存在高危因素的孕婦，做好早期評估尤為重要。英國皇家婦產科醫師學會（RCOG）推薦，有著高危因素的孕婦再次妊娠時要做好產前診斷，明確不同孕周胎盤的位置，是否合并胎盤植入［9］。對于前次剖宮產史的孕婦，孕早期明確是否為剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）尤為重要，CSP孕早期臨床表現不典型，或僅出現少量陰道流血、輕微下腹痛等［10］，妊娠至中晚期將成為兇險性前置胎盤。孕早期首選診斷方法為經陰道和經腹超聲聯合使用，典型的超聲表現：妊娠囊著床于子宮前壁下段，于前次剖宮產切口位置，子宮前壁的肌層連續性中斷，位于妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄或者消失［11-12］。早孕期CSP作為一種特殊類型的異位妊娠，國內目前診治原則是早診斷、早終止、早清除，對于CSP患者首先推薦手術治療，藥物治療不做首選。

2.兇險性前置胎盤的超聲診斷

當前超聲檢查是診斷兇險性前置胎盤最常用也是首選的手段，其靈敏度為87%～95%，特異度為76%～98%［12-13］。經陰道超聲檢查（TVS）和經腹超聲檢查（TAS）使用最多，TVS具有較高的靈敏度和特異度［14］，有研究表明，TVS在胎盤與子宮頸管的相對位置、子宮前壁下端與膀胱位置關系的檢查上更可靠［15］。但考慮TVS可能會造成孕婦出血的風險，對TAS確診的患者，可以忽略TVS。診斷胎盤植入的主要影像學特點為胎盤后低回聲帶消失、胎盤后肌層厚度變薄、胎盤內多發血管池、子宮胎盤邊界顯示不清、胎盤內出現大量形狀大小不一的液性暗區，即“沸水征”，是由于胎盤組織侵入破壞了子宮肌層內的小動脈導致胎盤血池受到高壓血流沖擊引起。相對于彩色多普勒超聲，使用三維彩色多普勒超聲可以更具體地呈現胎盤周圍血管分布和血流灌注情況，從而可以更好地預測胎盤植入情況［16］。種軼文等［17］提出《胎盤植入超聲評分量表》用于細化胎盤植入程度，≥5分對重型（植入/穿透）胎盤植入有一定價值，≥10分為穿透型可能性大，當評估為重型胎盤植入時，術前行膀胱鏡檢查來評估植入程度，是否放置輸尿管支架，選擇更好的手術方式，減少術中出血有著重要的價值。

3.兇險性前置胎盤的MRI診斷

在孕晚期結合MRI診斷兇險性前置胎盤相對于彩超更有優勢，MRI對軟組織成像更好，更有利于術前準備及手術切口選擇［18］，尤其在對于胎盤植入和胎盤穿透的診斷價值較高，胎盤植入較明顯的MRI表現有：胎盤子宮分界不清、子宮局部外凸、膀胱“帳篷”狀改變等，而對于粘連型胎盤的診斷敏感性較低［19］。總而言之，產前懷疑為胎盤植入的患者，都應行MRI檢查，通過與彩超來進行聯合診斷。

4.早期胎盤植入性疾病的血清學指標診斷

近年來越來越多的研究表明，兇險性前置胎盤伴植入的血清學指標存在改變，如血清甲胎蛋白、血清肌酸激酶、β-人絨毛膜促性腺激素等。通過超聲檢查與血清學指標聯合診斷具有一定的價值［20］，由于其受影響因素較多，特異度及靈敏度都不強，通常在臨床上不作為常規的診斷標準。

治 療

術前為兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者組建多學科團隊聯合診治，診療團隊應包括婦產科、新生兒科、麻醉科、介入科、影像科、泌尿科、輸血科醫生，擁有科學規范的救治流程，滿足血液制品需求，術前充分評估患者手術方式，最大程度地降低產婦出現產后出血的風險，保障母嬰生命健康［21］。

1.終止妊娠時機

行剖宮產術終止妊娠是治療兇險性前置胎盤的首選方式，2018年國際婦產科聯盟（FIGO）胎盤植入指南推薦［21］：產后出血風險較低的患者于37周分娩可能最好，當患者出現產前反復出血、未足月胎膜早破、宮縮頻繁時則需計劃提前終止妊娠。我國《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》［22］提出：對于有陰道反復流血史、胎盤植入、或其他高危因素的前置胎盤或低置胎盤患者，推薦妊娠34～37周終止妊娠。當出現產前大出血或危害母嬰生命健康的事件時，應立即行手術終止妊娠。通過術前多學科會診完善術前評估，充分做好術前準備，提前促胎肺成熟盡量延長至孕34周，充分與患者溝通后制定方案擇期進行剖宮產術。由于患者術中術后出現大出血可能性較高，術前必須完善搶救團隊建設，多學科協作共同完成手術。

2.子宮切除術

選擇子宮切除術可以在不剝離胎盤的前提下減少術中出血，減少了產婦產后出血的風險，減少手術用時，但可能影響產婦術后的生活質量。因此，正確選擇子宮切除術的應用時機尤為重要。當產婦出現大面積穿透性植入、術中大量出血、保守治療過程中出現感染或其他影響因素時可選擇子宮切除術［23］。若術前確定實施子宮切除術或術前懷疑膀胱侵犯則都應放置輸尿管支架，若前側壁胎盤廣泛植入時經子宮后路行全子宮切除術更有優勢，其中Selman［23］提出經直腸子宮陷凹子宮切除術提高了手術安全性，減少了術中出血和術后并發癥。國外有研究表明，充盈膀胱可以更好地分離子宮下段［24］。子宮切除術通常分為全子宮或次全子宮切除術，次全子宮切除術在減少失血和縮短手術時間上可能更有優勢，但對穿透性植入或病變累及宮頸時，次全子宮切除術并無太大作用，近年來，更多國外學者推薦將全子宮切除術作為首選。

3.保守治療

保守治療針對需要生育功能的患者來說是更好的選擇，但對于兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者，如何更好地減少術中出血、降低術后并發癥、成功保留子宮生育功能對術者是極大的挑戰。擁有充足的血液制品、術者對于復雜盆腔手術擁有高深的造詣、重癥監護設施、婦產科專業的麻醉醫師等都將極大地提升手術成功概率。

3.1.胎盤原位保留 胎兒娩出后，立刻夾閉臍帶而不剝離胎盤，保留胎盤植入的位置，經止血處理后患者出血減少，生命體征平穩后，可以期待子宮、宮旁和胎盤內的血液循環減少，從而萎縮退化，且理論上胎盤會逐漸自行從子宮和植入盆腔器官的漿膜層上脫離，但存在感染性休克、產后大出血等并發癥的可能［25］，這要求具備及時輸血、緊急全子宮切除術、轉到擁有相應設備醫院治療的條件，故不推薦胎盤原位保留。

3.2.去除植入區域 切除胎盤及植入的子宮肌壁，當子宮血液循環暫時阻斷，且胎盤植入范圍較小時，可以小心剝離胎盤，并將剝離面出血部位縫合，同時切除瘢痕處植入的胎盤。為防止出現剝離面大出血，可與介入治療、甲氨蝶呤靜點、術后宮腔鏡剝離殘留胎盤組織等方法聯合使用。

3.3.3P+子宮下段T型縫合術 此法首先于前壁胎盤植入最上方無植入區域做橫切口，由此娩出胎兒后結扎雙側子宮動脈、保留胎盤，確認胎盤植入的最低處，自橫切口向下切開子宮下段，去除全部胎盤植入肌壁后行T型縫合子宮下段及子宮肌層。適用于子宮下段胎盤植入深達漿膜層，避免切開血管性胎盤靜脈竇，只切除伴有胎盤植入組織的子宮肌層，這種方法利于修補子宮缺損，術后對子宮結構恢復好，從而更有希望恢復生育功能，當胎盤位于前壁伴植入時，這一方案更值提倡［26］。

3.4.手工去除胎盤 兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者手術中為防止出現產后大出血，通常分娩后即可去除胎盤以排空子宮，防止存在胎盤組織的殘留，由于合并胎盤植入性疾病，強行剝離胎盤易造成術中出血。當胎盤植入范圍小、深度淺時可在嚴密監護下行手工去除胎盤。行子宮雙切口術時更有利于手工去除胎盤［27］，通過第一個橫切口將胎兒娩出且避開了胎盤，縫合完畢后于子宮下段做第二個橫切口，行手工去除胎盤，同時將有植入的菲薄子宮肌層全部切除，完全剝離胎盤后縫合。這種方法可以有效減少術中出血，但對于子宮損傷較大有著二次手術全切子宮的可能，產婦術后恢復較慢，再次妊娠時出現子宮破裂的概率也大大提升。

4.止血方式

快速控制兇險性前置胎盤產婦術中出血有助于產婦術后恢復。首先做好術前預防，近年來，國外學者認為術前或術中應用氨甲環酸可顯著降低產后大出血，同時沒有明顯證據表明會增加產后不良事件的發生［28］。國內有研究表明，兇險性前置胎盤患者術后即立即輸注氨甲環酸能夠減少出血量，維持血流動力學穩定，且不會促進血栓的形成，安全性高，值得臨床應用［29］。術前介入治療在臨床上廣泛應用，目前，主要通過放置球囊于子宮供血動脈內充盈后暫時阻斷子宮供血，放置部位主要有腹主動脈、雙側髂內動脈。對于伴胎盤植入，尤其是術前診斷為穿透性胎盤植入的患者放置腹主動脈球囊效果較好［30-31］，近幾年彩色多普勒超聲引導下行腹主動脈球囊封堵術得到推廣［32］，其避免了X射線的輻射。對于球囊放置術，部分反對者認為妊娠期盆腔內有豐富的血管脈絡叢，如果出現災難性出血僅憑球囊是無法阻斷的，且存在導致血管破裂和血栓栓塞等并發癥的風險［33］，故應當慎重使用球囊阻塞術，嚴格把控手術指征，盡量減少阻斷時間。對于術中止血，通常使用子宮壓迫縫合術，其中B-Lynch縫合法、Cho縫合法及Hayman改良縫合法最常用。其效果各有利弊，B-Lynch及Hayman縫合法都使子宮縱向壓縮狀態，將子宮肌層血管受壓關閉從而止血，且Hayman縫合法作為B-Lynch縫合法的改良版可以在不切開子宮的前提下止血，Cho縫合法將子宮前、后壁對齊形成多個四邊形的縫合法，其與Hayman縫合法對局部止血效果更顯著，但其縫線透過宮腔，增加了宮腔粘連和感染的風險［34］。國內目前新式縫合法層出不窮，如平行環捆綁加壓縫合法［35］，通過環形縫合完全封閉宮頸上方及子宮胎盤剝離表面的出血，再加固薄弱的肌層，平行環捆綁加壓縫合安全有效。宮腔填塞術是通過宮腔紗條和宮腔Bakri球囊填塞從而達到壓迫止血的目的，宮腔Bakri球囊具有可變性強、安全性高、可調節壓力等特點，是預防產婦產后大出血的首選治療措施，一般宮腔填塞物放置時間不得超24 h，術后查無出血后應及時取出［36］。子宮動脈上下行支結扎術是兇險性前置胎盤產婦剖宮產術中有效止血方式，其操作簡單，效果明顯。術前結合產婦一般情況選擇合適的手術方案，術中應靈活調整，科學規范治療。

5.術中自體輸血及產后出血的管理

回收式自體輸血（intraoperative cell salvage，IOCS）近年來在兇險性前置胎盤產婦術中的應用增多，通過回收術中出血或積血，將收集來的產婦自身血液經過充分洗滌、過濾等處理除去雜質及污染物，再回輸至母體內，通過這種方式，避免了異體輸血可能導致的疾病傳播、溶血反應等不良事件。有研究表明，其對產婦術后肝腎功能及凝血功能無不良影響，節約血液資源，為稀有血型產婦提供了更好選擇［37］。由于兇險性前置胎盤為產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）的高風險因素，在術前就應具備相應的輸血治療方案。對于出現PPH的產婦，一般進行分級治療。首先通過子宮按壓，靜注子宮收縮藥物、麥角新堿、米索前列醇等促進子宮收縮，若仍有持續性PPH可行宮腔填塞術，填塞無效可行介入治療如子宮動脈栓塞術，若仍有出血在排除其他部位出血后行剖腹探查，其他止血方法均無效時可行子宮切除術［38］。產婦術后血液管理（patient blood management，PBM）可以最大程度地保障產婦的生命安全，我國《產后出血患者血液管理專家共識（2022年版）》［39］在世界衛生組織（WHO）的指南的基礎上提出應首先治療止血異常和凝血功能障礙，從而減少血液制品浪費、減少輸血量，可極大地改善患者的預后。

小 結

兇險性前置胎盤的治療隨著時代的發展、技術的創新，逐漸成為多學科團隊合作、個體化診療。產前診斷同樣重要，多種檢測技術聯合診斷，預防孕期出現子宮破裂，大出血等高危事件的發生。由于兇險性前置胎盤產婦術中風險大，術者在術前對產婦病情進行科學評估，選擇合適的手術方式尤為重要，同時應具備出現術中及產后大出血的治療措施。多次剖宮產史是兇險性前置胎盤伴植入的高危因素，在不影響母嬰生命健康的前提下如何降低剖宮產率是臨床工作者應思考的問題。