腦出血術后肺部感染相關因素及以時機理論為框架的持續性護理效果觀察

吳艷，尹碧，王海英，王燕，萬蓉

近年來，腦出血由于高致殘率和高死亡率的特點備受關注，臨床中主采取手術治療，但手術屬于有創操作，易導致患者發生不同程度的并發癥，如感染、穿孔及皮下氣腫等［1］。其中，腦出血術后肺部感染嚴重影響患者預后，尤其是老年患者會增加其死亡風險。據相關數據調查顯示，腦出血術后肺部感染發病率為15.0%～40.0%，多數為輕中度肺部感染，僅10.0%為重度肺部感染［2］。腦出血術后肺部感染會降低患者康復治療的主動性和積極性，增加住院成本，加重家庭經濟負擔，嚴重時甚至發生死亡。目前，全球關于腦出血術后肺部感染的研究頗多，但對于其發病機制尚無確切定論，相關因素也缺乏統一認識。明確腦出血術后引起肺部感染的危險因素并及時進行防治對患者康復治療具有重要的臨床價值。時機理論認為患者在疾病診斷、穩定、出院準備、調整及適應等階段有不同的需求，在不同階段的需求可作為持續性護理干預的理論依據［3］。近年來，時機理論在急性心肌梗死、妊娠糖尿病患者中獲得明顯成效［4］。但在腦出血術后肺部感染中尚無詳細報道。持續性護理是將“家庭”作為護理單元的護理方式，既認可患者家屬的積極作用，也要求護士與家庭合作幫助患者重建及維護家庭健康。因此，本研究探討腦出血術后引起肺部感染的相關因素，并分析以時機理論為框架的持續性護理獲取的效果，為降低腦出血術后肺部感染、改善患者預后提供可靠資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020 年3 月至2021 年9 月聯勤保障部隊第九〇四醫院收治的124 例急性腦出血行手術治療的患者臨床資料。根據其術后肺部感染情況分為感染組（58 例）和非感染組（66 例），感染組患者采用以時機理論為框架的持續性護理。納入標準：（1）符合《中國腦出血診治指南（2019）》診斷標準［5］，經影像學確診24 h 內腦出血及顯示有出血部位；（2）年齡40～70 歲；（3）患者及其家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：（1）肝腎功能不全；（2）既往有肺部感染史；（3）腦梗死；（4）腦干出血；（5）免疫性疾病。

1.2 方法與觀察指標

1.2.1 資料獲取 獲取患者臨床資料，包括性別、年齡、職業類型、家庭收入、抗生素使用情況、呼吸機使用情況、吸入性肺炎［肺部有濕啰音，影像學檢查可見炎癥陰影浸潤，進食及喝水嗆咳，餐后有痰咳出并伴有食物殘渣（或存在反流）］［6］、腦出血量、手術方式。入院評估：患者入院后立即采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評估其神經功能缺損狀況，采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評估其日常生活能力，采用格拉斯哥評分評估其意識障礙程度。上述均由神經外科醫師和心理科醫師通過查房評估。

1.2.2 以時機理論為框架的持續性護理 （1）方法：分為5 個階段，前3 個階段由責任護士進行入院前指導、術后康復指導及出院前健康教育等，并幫助患者家屬掌握照顧患者及其生活的相關技能。（2）建立持續性護理團隊：成員包括神經外科教授1 名（從事神經外科工作15 年及以上）、神經外科護師3 名（從事神經外科工作5 年及以上），感控科主管護師2 名。神經外科教授指導整個護理模式開展，共同制定并監督干預方案；神經外科護師負責具體實施及資料獲取；感控科護師負責制定干預方案及后續方案調整。團隊成員在實施前均接受時機理論學習，重溫腦出血術后肺部感染相關知識，為方案順利實施提供保障。（3）護理內容及方法：針對不同階段肺部感染特征制作操作手冊，邀請高級職稱神經外科護理人員參與修訂。手冊共包括12 次干預內容，在第1～3 階段每階段干預2～3 次，每次30～60 min。第4～5 階段每階段干預2 次，每次20 min。采用電話隨訪和家庭訪視相結合的方式進行隨訪。見表1。

表1 以時機理論為框架的持續性護理各階段干預內容

1.2.3 觀察指標 干預1 周后觀察患者腦血腫量、NIHSS 評分、肺部感染好轉情況及ADL 評分。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 腦出血術后引起肺部感染的單因素分析

2 組患者性別、職業類型、家庭收入比較差異無統計學意義（P>0.05）；感染組患者年齡≥60 歲占比、使用抗生素占比、使用呼吸機占比、吸入性肺炎占比、腦出血量較多占比、采用去骨瓣手術方式占比、格拉斯哥評分及入院時NIHSS 評分均高于非感染組，入院時ADL 評分低于非感染組（P<0.05）。見表2。

表2 腦出血術后引起肺部感染的單因素分析［例（%）］

2.2 腦出血術后引起肺部感染的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≥60 歲［OR（95%CI）：1.676（1.208～3.149）］、使用抗生素3 種及以上［OR（95%CI）：2.359（1.355～4.398）］、使用呼 吸 機 超 過2 d［OR（95%CI）：1.937（1.456～4.020）］、吸入性肺炎［OR（95%CI）：2.758（1.731～6.292）］、格拉斯哥評分≤6 分［OR（95%CI）：3.216（2.179～7.842）］是腦出血術后引起肺部感染的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 腦出血術后引起肺部感染的多因素分析

2.3 以時機理論為框架的持續性護理效果

58 例肺部感染患者通過以時機理論為框架的持續性護理后，腦血腫量<30 ml 占75.86%（44/58），NIHSS 評分減少至（11.10 ± 4.23）分，ADL 評分升高至（26.21 ± 5.44）分，肺部感染好轉率為93.10%（54/58）。

3 討論

腦出血具有病情重、起病急等特征，多數是因非外傷性造成腦部實質中血管破裂出血，并發多種神經功能損傷，常見發病原因為腦動脈硬化、顱內血管畸形、高血壓等，患者發病前常伴有較大情緒波動，進而影響腦血流狀態［7-8］。據調查統計，腦出血患者發病后30 d 內死亡率在50% 及以上，同時超過82.24%的患者在發病半年內死亡，且死亡前伴有明顯的功能障礙［9-10］。腦出血術后感染是腦出血不良預后的主要危險因素。有關研究顯示，腦出血術后發生肺部感染，其死亡及再出血率風險明顯增大［11］。本研究中124 例腦出血患者出現肺部感染58 例（46.77%），不僅影響治療效果及預后，還會引發其他嚴重并發癥，給患者及其家庭帶來沉重負擔。因此，明確其感染危險因素，及時進行預防干預，對降低肺部感染發生率及改善腦出血預后具有重要意義。

本研究結果表明，年齡≥60 歲、使用抗生素3 種及以上、使用呼吸機超過2 d、吸入性肺炎、格拉斯哥評分≤6 分是腦出血術后引起肺部感染的獨立危險因素。原因可能為以下幾個方面。（1）老年患者由于抵抗力減弱，對病原菌入侵抵抗能力下降，易引起肺部感染［12］。本研究通過以時機理論為框架的持續性護理干預，注重對老年患者的體溫保持，盡可能減少自身能量損耗，必要時給予營養支持，飲食注重營養豐富、清淡低脂等食物，增強其抵抗能力。（2）臨床肺部感染源多為細菌感染，近年來由于廣譜抗生素用量增加及不規范操作等使病菌耐藥性增加，導致抗菌藥物無法達到治療效果［13-14］。本研究針對這一現象，采用以時機理論為框架的持續性護理干預，及時明確腦出血術后肺部感染患者的病原體，并據此短程、足量、合理使用抗生素。（3）使用呼吸機機械通氣時氣管插管容易損傷氣管纖毛上皮細胞而引發的肺部感染，更容易促進細菌侵入并通過插管操作、吸痰及通氣等進入呼吸道造成阻塞，而形成肺炎。若不及時消毒、更換呼吸機通氣管道及排出霧化器中液體，極有可能使外界病菌進入肺組織引發肺部感染［15-16］。本研究采用以時機理論為框架的持續性護理干預要求醫護人員嚴格執行無菌技術操作原則，盡可能防止外界細菌侵入，適當使用吸濕性冷凝濕化器，每天評估呼吸機和氣管插管的必要性，使患者盡早脫離該項操作。同時，日常護理協助患者翻身、拍背、振動排痰；口腔護理，每天3 次，定期檢測氣管內導管壓力。（4）腦出血術后患者容易誤吸胃內容物，產生化學性炎癥，如不能有效排出極易產生肺部感染［17］。本研究通過以時機理論為框架的持續性護理干預幫助患者采取合適體位，有利于排出呼吸道分泌物；動態監測血氧飽和度和呼吸狀況，并在吸痰時減少抽動次數以減輕損傷氣道黏膜。一旦患者因誤吸導致呼吸困難，采取右側臥位吸出患者氣道內胃內容物，避免發生反流。（5）格拉斯哥評分能夠有效反映患者意識障礙，腦出血患者意識障礙程度越嚴重其格拉斯哥評分越低［18］。

本研究隨訪發現，通過以時機理論為框架的持續性護理1 周后，58 例肺部感染患者腦血腫量<30 ml 占75.86%，NIHSS 評 分 減 少 至（11.10 ±4.23）分，ADL 評分升高至（26.21 ± 5.44）分，肺部感染好轉率達93.10%，說明以時機理論為框架的持續性護理干預有利于降低腦血腫量，改善NI?HSS、ADL 評分及肺部感染情況，促進患者康復，與穆景頌等［19］研究結論一致。

綜上所述，使用抗生素3 種及以上、使用呼吸機超過2 d、吸入性肺炎、年齡≥60 歲及格拉斯哥評分≤6 分是腦出血術后引起肺部感染的獨立危險因素，采用以時機理論為框架的持續性護理能有效改善腦血腫及神經缺損情況，降低肺部感染率，提高患者日常生活能力。