血清sFLT1、CTRP3 水平與子宮內膜異位癥的相關性

吳玉良 吳春玲 吳丹

江西省景德鎮市婦幼保健院婦產科（江西 景德鎮 333000）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）是一種多發于生育年齡女性、病變廣泛且難以治愈的雌激素依賴性疾病［1］。EMT 是由于內膜細胞在卵巢、腹腔、宮骶韌帶等子宮腔外位置發生周期性增生，引起盆腔疼痛、出血、急性腹痛、排尿困難、月經異常等諸多不適癥狀，對患者生存質量造成嚴重影響［2］。然而，EMT 發病機制仍有待闡明，多認為與炎癥反應、血管形成、免疫因素、異位內膜細胞黏附及浸潤生長有關［3］，早期診斷及治療有助于阻止EMT 進展［4］。因此，探究EMT 發生、發展相關指標，對輔助評估EMT 分期，改善預后尤為重要。可溶性血管內皮生長因子受體1（soluble vascular endothelial growth factor receptor-1，sFLT1）是一種由多種細胞類型（如巨噬細胞等）分泌的抗血管生成蛋白，可拮抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），阻斷信號傳遞至胞外，具有抗血管生成作用［5］。已有研究［6］證實，sFLT1 在EMT 患者外周血中表達水平降低，與EMT r-AFS 分期呈負相關，可能參與病情進展。另有研究［7］顯示，sFLT1 不僅有助于診斷EMT 且能夠分區疾病分期，提示sFLT1 極有可能是一種EMT r-AFS 分期預測的潛在指標。C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白3（C1q/tumor necrosis factor related protein 3，CTRP3）屬于高度親水的分泌蛋白，在多種組織中均有表達，可調控炎癥反應、細胞纖維化、血管新生以及促進內皮細胞功能等生物學過程，同時可有效調節脂代謝，在多種慢性炎癥性疾病如糖尿病腎臟病、IgA 腎病等中下調表達［8］。近期研究［9］顯示，在多囊卵巢綜合征合并不孕患者血清CTRP3表達水平減少，且與患者的炎癥反應、脂代謝以及肥胖等有關。然而CTRP3 與EMT 的關系尚不清楚。基于此，本研究旨在檢測EMT 患者檢測血清sFLT1、CTRP3 水平變化，探討其與EMT 分期的相關性，以期為EMT 分期評估提供可靠的標志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2022 年12 月江西省景德鎮市婦幼保健院行腹腔鏡治療的80 例EMT 患者（EMT 組），年齡20 ～45（34.40 ±5.06）歲，均參照指南［10］診治標準確診，依據美國生育協會（american fertility society，AFS）制定的修正EMT 分期標準（r-AFS）［11］分為Ⅰ-Ⅱ期43 例，Ⅲ-Ⅳ期37 例，其中Ⅰ期評分為1 ～5 分，Ⅱ期評分是6 ～15 分，Ⅲ期評分16 ～40 分，Ⅳ期評分是＞40 分。痛經程度依據視覺模擬量表（visual-analogue scale，VAS）評分［11］將EMT 組分為輕度（46 例），中-重度（34 例），其中0 分為無需服藥；輕度為1 ～3 分，需要服用藥物，但對患者的日常生活并無影響；中度為4 ～6 分，在服用藥物之后疼痛緩解，對日常生活有影響；重度為7 ～10 分，在服用藥物后疼痛無法緩解。對照組為2020 年1 月至2022 年12 月健康體檢女性80 例，年齡20 ～44（35.15 ± 5.65）歲。

EMT 組納入標準：（1）神志清晰；（2）初次確診，無治療史；（3）無濫用藥物、酒精史；（4）月經周期正常；（5）非妊娠患者。對照組納入標準：（1）體檢結果顯示身體健康，生命體征無異常；（2）無不孕、流產史；（3）月經周期規律，既往無EMT 等婦科疾病。EMT 組與對照組排除標準：（1）卵巢癌、子宮肌瘤、慢性盆腔炎癥等婦科疾病；（2）子宮發育異常；（3）先天免疫性疾病；（4）影響子宮內膜增殖的藥物服用史；（5）哺乳期。本研究符合赫爾辛基宣言，并通過倫理委員會批準。

根據樣本量估算公式N=Z2×［P×（1-P）］/E2，Z=1.64、E=10%、P=0.5 時，N 為67。本研究共納入EMT組、對照組各80 例，總計160 例，可用于后續研究。

1.2 血液樣本采集及指標檢測

1.2.1 血樣采集及血清sFLT1、CTRP3水平檢測 采集入院時空腹靜脈血5 mL，離心機中4℃離心，吸取血清，利用酶聯免疫吸附法檢測血清sFLT1（貨號：ml038106）、CTRP3（貨號：ml063269）水平，試劑盒購自上海酶聯生物公司，遵循說明書檢測。

1.2.2 實驗室指標檢測 采用武漢華美生物公司的酶聯免疫吸附試劑盒檢測癌抗原125（cancer antigen125，CA125）（貨號：CSB-E04771h）、抗子宮內膜抗體（anti endometrial antibody，EMAb）（貨號：CSB-E05119h）、雌二醇（貨號：CSB-E05108h）、孕酮（貨號：CSB-E07283h）、促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）（貨號：CSB-E06867h）水平。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 處理數據。計數資料（產次、經濟收入）以n（%）表示，行χ2檢驗。計量資料如血清sFLT1、CTRP3 水平，采用（±s）表示，對照組與EMT 組采用配對t檢驗。使用Spearman 進行相關性分析。多因素logistic 回歸分析（變量篩選為逐步后退法）Ⅲ-Ⅳ期EMT 影響因素。血清sFLT1、CTRP3 單獨及聯合診斷Ⅲ-Ⅳ期EMT 效能采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EMT 組與對照組一般資料比較 EMT 組CA125、EMAb 值高于對照組，而雌二醇、FSH、孕酮值低于對照組（P＜0.05），兩組基線資料如年齡、孕次、產次等差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 EMT 組與對照組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between EMT group and control group ±s

表1 EMT 組與對照組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between EMT group and control group ±s

注：與對照組比較，*P ＜0.05

指標年齡（歲）BMI（kg/m2）孕次［例（%）］≤1次＞1次產次［例（%）］≤1次＞1次文化程度［例（%）］初中及以下高中和大專本科以上經濟收入［例（%）］＜4 000元4 000 ～8 000元＞8 000元CA125（U/mL）EMAb（ng/L）雌二醇（pmol/L）孕酮（nmol/L）FSH（U/L）EMT組（n=80）34.40±5.06 22.48±2.12對照組（n=80）35.15±5.65 22.08±2.48 t/χ2值0.889 1.097 P值0.375 0.274 32（40.00）48（60.00）37（46.25）43（53.75）0.637 0.425 26（32.50）54（67.50）31（38.75）49（61.25）0.681 0.409 19（23.75）33（41.25）28（35.00）21（26.25）36（45.00）23（28.75）0.721 0.697 14（17.50）38（47.50）28（35.00）72.66±10.48*0.52±0.13*94.73±10.08*0.95±0.16*4.84±0.75*17（21.25）36（45.00）27（33.75）26.93±6.15 0.21±0.06 159.35±38.29 10.84±2.44 5.63±0.92 0.363 0.834 33.661 19.366 14.597 36.176 5.953 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 EMT 組與對照組血清sFLT1、CTRP3 水平比較 EMT 組患者血清sFLT1（56.44 ± 12.82）pg/mL、CTRP3（426.19 ± 85.06）ng/mL 水平均低于對照組的（101.79 ± 19.35）pg/mL、（573.62 ± 91.74）ng/mL（t= 17.475、10.540，P＜0.05）。

2.3 不同痛經嚴重程度EMT 患者血清sFLT1、CTRP3 水平比較 中-重度痛經患者血清sFLT1（40.71±10.34）pg/mL、CTRP3（380.05±79.13）ng/mL水平均明顯低于輕度痛經者（68.07±14.65）pg/mL、（460.29 ± 89.44）ng/mL（t= 9.304、4.163，P＜0.05）。

2.4 不同r-AFS分期EMT患者血清sFLT1、CTRP3水平比較 r-AFS 分期為Ⅲ-Ⅳ期患者血清sFLT1（44.25±11.78）pg/mL、CTRP3（351.58±78.66）ng/mL水平均明顯低于Ⅰ-Ⅱ期（66.93 ± 13.71）pg/mL、（490.39 ± 90.57）ng/mL（t= 7.868、7.259，P＜0.05）。

2.5 血清sFLT1、CTRP3 與r-AFS 分期、痛經程度相關性分析 相關性分析顯示，EMT 組患者血清sFLT1、CTRP3 分別與r-AFS 分期（r= -0.657、-0.719，P= 0.000）、痛經程度（r= -0.606、-0.578，P= 0.000）呈負相關。見圖1、2。

圖1 血清sFLT1、CTRP3 與r-AFS 分期相關性Fig.1 Correlation between serum sFLT1，CTRP3 and r-AFS staging

圖2 血清sFLT1、CTRP3 與痛經程度相關性Fig.2 Correlation between serum sFLT1 and CTRP3 and dysmenorrhea degree

2.6 單因素及多因素logistic回歸分析Ⅲ-Ⅳ期EMT影響因素 單因素分析顯示，CA125、EMAb 可能與Ⅲ-Ⅳ期EMT 有關（P＜0.05）；進一步將單因素分析差異顯著的指標CA125、EMAb、sFLT1、CTRP3納入多因素logistic 回歸分析，發現sFLT1、CTRP3是Ⅲ-Ⅳ期EMT 影響因素（P＜0.05）。見表2、3。

表2 單因素分析Ⅲ-Ⅳ期EMT 影響因素Tab.2 Single factor analysis of the influence factors of stageⅢto ⅣEMT ±s

表2 單因素分析Ⅲ-Ⅳ期EMT 影響因素Tab.2 Single factor analysis of the influence factors of stageⅢto ⅣEMT ±s

注：與r-AFS 分期Ⅰ-Ⅱ期比較，*P ＜0.05

指標年齡（歲）BMI（kg/m2）孕次［例（%）］≤1次＞1次產次［例（%）］≤1次＞1次文化程度［例（%）］初中及以下高中和大專本科以上經濟收入［例（%）］＜4 000元4 000 ～8 000元＞8 000元CA125（U/mL）EMAb（ng/L）雌二醇（pmol/L）孕酮（nmol/L）FSH（U/L）Ⅰ-Ⅱ期（n=43）34.01±5.48 22.74±2.40Ⅲ-Ⅳ期（n=37）34.85±4.57 22.18±1.79 t/χ2值0.737 1.167 P值0.463 0.247 15（34.88）28（65.12）17（45.95）20（54.05）1.014 0.314 13（30.23）30（69.77）13（35.14）24（64.86）0.218 0.641 11（25.58）20（46.51）12（27.91）8（21.62）13（35.14）16（43.24）2.092 0.351 9（20.93）22（51.16）12（27.91）67.24±9.57 0.46±0.12 96.18±10.66 0.97±0.17 4.91±0.80 5（13.51）16（43.24）16（43.24）78.96±11.54*0.59±0.14*93.04±9.41 0.93±0.15 4.76±0.69 2.224 0.329 4.966 4.473 1.386 1.107 0.890 0.000 0.000 0.170 0.272 0.376

表3 多因素logistic 回歸分析Ⅲ-Ⅳ期EMT 影響因素Tab.3 Logistic regression analysis of the factors influencing stage Ⅲ-ⅣEMT

2.7 血清sFLT1、CTRP3 對Ⅲ～Ⅳ期EMT 的診斷價值 根據EMT r-AFS 分期標準［9］，評價血清sFLT1、CTRP3 表達水平對EMT 患者r-AFS 分期的診斷臨床價值，ROC 曲線顯示，血清sFLT1、CTRP3診斷Ⅲ-Ⅳ期EMT 的AUC 為0.811（95%CI：0.718 ～0.904）、0.832（95%CI：0.743 ～0.920），截斷值為57.68 pg/mL、416.54 ng/mL，敏感度為81.39%、76.74%，特異度為72.97%、81.08%；聯合診斷的AUC 為0.931（95%CI：0.875 ～0.987），顯著大于sFLT1、CTRP3 單獨診斷的AUC（Z= 2.575、2.414，P= 0.010、0.016），其敏感度為90.69%，特異度為72.97%。見圖3。

圖3 血清sFLT1、CTRP3 診斷Ⅲ-Ⅳ期EMT 的ROC 曲線Fig.3 ROC curve of serum sFLT1 and CTRP3 in diagnosis of stage Ⅲto ⅣEMT

3 討論

EMT 屬于慢性炎性疾病，生育期為高發階段，病理特征為子宮腔外（如子宮直腸陷凹）定值的內膜組織黏附、浸潤生長［12］，并造成骨盆疼痛、結節、包塊等，且有較高的癌變風險［13］。由于EMT 臨床癥狀不典型，早期診斷無法根據成像技術、癥狀、血液檢查等確診，現有診斷方法如腹腔鏡檢查，需對患者機體進行侵入性操作，費用高，不具有普適性［14］，故有待鑒定無創且準確度較高的標志物。

sFLT1 是血管內皮生長因子受體1 細胞外部結構部分，與VEGF 有較強親和性，在子宮內膜、胎盤等組織中均有分布，通過與配體結合，對血管生成過程中的關鍵因子分泌有抑制作用［15］。已證實，sFLT1 在急性心肌梗死疾病中，通過磷酸化AKT 蛋白和磷酸化細胞外信號調節激酶信號抑制內皮祖細胞的血管生成，為該病治療提供新策略［16］。以往學者發現，sFLT1 在EMT 患者異位組織中表達水平明顯減少，對機體血管生成抑制作用減弱，促進了血管形成，有利于子宮內膜異位細胞在病灶處定植［17］。本研究中，與對照組女性相比，EMT 組患者血清sFLT1 水平降低，與高揚等［17］、汪佳等［6］研究一致，證實sFLT1 在EMT 發病過程中至關重要。痛經也是EMT 患者的主要臨床癥狀。進一步分析顯示，中-重度痛經的EMT 患者血清sFLT1 水平高于輕度痛經者，且與痛經程度呈負相關，表明檢測血清sFLT1 水平能夠反映EMT 患者痛經程度。EMT 常使用的病情程度分期為r-AFS分期。本研究還發現，Ⅲ-Ⅳ期者血清sFLT1水平低于Ⅰ-Ⅱ期，且與r-AFS 分期呈負相關，汪佳等［6］同樣發現sFLT1 水平隨著EMT 患者的r-AFS 分期升高而降低，表明sFLT1 水平降低可能參與EMT 病情進展，sFLT1 可為臨床EMT 疾病治療提供新策略。郭艷娟等［18］研究顯示，sFLT1 診斷子宮內膜癌轉移的敏感度、特異度及AUC 為73.81%、86.00%、0.876。回歸分析發現，sFLT1 是Ⅲ-Ⅳ期EMT 保護因素，表明sFLT1 可能參與EMT 病情進展，但具體調控機制仍需要通過細胞實驗或動物實驗證實。

CTRP3 位于人染色體5q13，編碼含246 個氨基酸殘基，廣泛表達于卵巢、軟骨、胎盤等組織，具有抗炎、抗氧化、保護血管等作用，可有效促進巨噬細胞向M2 巨噬細胞轉化［19-20］。已證實CTRP3 可抑制Toll 樣受體和核轉錄因子kappaB（nuclear transcription factor-kappaB，NF-κB）促炎通路，減輕慢性炎癥反應［21］。動物實驗證實，CTRP3 通過激活沉默信息調節因子1（silent mating type information regulation 2 homolog 1，SIRT1）抑制NF-κB 通路下游炎癥反應，對急性胰腺炎、腸道炎癥、關節炎、心臟炎癥等炎癥疾病有著保護作用［22-23］。外泌體miR-22-3p 通過調節SIRT1/NF-κB 通路促進子宮內膜基質細胞的增殖、遷移和侵襲，并可作為抑制EMS 進展的新靶標［24］。劉淼等［9］研究顯示，在多囊卵巢綜合征合并不孕患者血清CTRP3 表達水平減少，并與患者炎癥反應有關。本研究結果顯示，EMT 組患者血清CTRP3 水平降低，表明EMT 患者中，CTRP3 存在異常低表達，推測CTRP3 表達失調可能通過影響EMT 過程炎癥反應導致EMT形成。炎癥反應參與痛經，CTRP3 與痛經程度呈負相關，可能的原因是CTRP3 有抗炎作用，推測CTRP3 水平降低，導致炎癥反應加重，從而加重痛經，并加重病情。本研究發現，Ⅲ-Ⅳ期者血清CTRP3 水平低于Ⅰ-Ⅱ期，且與r-AFS 分期呈負相關，提示CTRP3 可能與EMT r-AFS 分期有關，但具體調控機制尚未明確。回歸分析顯示，CTRP3 是Ⅲ～Ⅳ期EMT 的影響因素，表明CTRP3 可作為輔助EMT r-AFS 分期診斷指標，監測其水平變化有助于對EMT r-AFS 分期進行評估，同時為臨床以調節炎癥反應方式治療該疾病提供參考。基于上述研究內容，推測sFLT1、CTRP3 對EMT r-AFS 分期有一定診斷價值，本研究ROC 發現，sFLT1、CTRP3 單獨診斷Ⅲ-Ⅳ期EMT 的截斷值為57.68 pg/mL、416.54 ng/mL，AUC 為0.811、0.832，而sFLT1 聯合CTRP3 診斷Ⅲ-Ⅳ期EMT 的AUC 為0.931，提示單一sFLT1、CTRP3 也可用于輔助診斷EMT r-AFS 分期，但將二者聯合檢測時診斷效能更高，結果可為可靠。

綜上所述，EMT 患者血清sFLT1、CTRP3 水平均降低，與痛經、r-AFS 分期相關，是Ⅲ-Ⅳ期EMT的影響因素，血清sFLT1 聯合CTRP3 水平診斷EMT r-AFS 分期的效能高于單獨檢測。本研究不足之處在于，僅納入80 例EMT 患者，所得結果可能有所偏倚，臨床資料收集受到病例樣本限制，未能納入更多可能影響r-AFS 分期的因素，血清sFLT1、CTRP3 參與EMT 的具體調控機制尚未明確，仍有待后續擴大樣本量，同時結合細胞實驗等進一步明確sFLT1、CTRP3 與EMT 的關系。

【Author contributions】WU Yuliang：performed the experiments and wrote the article.WU Chunling：performed the experiments.WU Dan：designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.