PRECEDE模式培訓方案對助產士實施新生兒早期基本保健技術的效果研究

莫小慧　羅琳雪

【摘要】目的評價基于PRECEDE構建的促進助產士實施新生兒早期基本保健（early essential newborn care，EENC）技術培訓方案的臨床應用效果。方法于2020年8月至2021年8月選取2所醫院產科37名助產士為研究對象，采用基于PRECEDE構建的EENC培訓方案進行干預，觀察干預前后助產士的EENC理論成績與EENC實操考核成績。干預前、干預結束1個月后分別觀摩160例經陰道分娩孕產婦分娩過程的90 min母嬰皮膚接觸率、晚斷臍率、1 min新生兒窒息發生率、5 min新生兒窒息發生率、新生兒重度窒息發生率、早開奶率、出院當天純母乳喂養率。應用SPSS 25.0軟件對數據進行分析。結果干預前后，助產士EENC理論成績比較差異有統計學意義［（80.81±6.23）分 vs （92.45±4.07）分，P＜0.001］；EENC實操考核成績比較差異有統計學意義［（75.13±5.34）分 vs （89.56±4.20）分，P＜0.001］。干預結束1個月后，90 min母嬰皮膚接觸率、晚斷臍率、早開奶率和出院當天純母乳喂養率均高于干預前（P<0.001）；1 min新生兒窒息發生率、5 min新生兒窒息發生率、新生兒重度窒息發生率與干預前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論基于PRECEDE模式的EENC培訓方案可提高助產士EENC知識掌握度及行為依從率，促進母嬰健康。

【關鍵詞】PRECEDE模式；助產士；新生兒；早期基本保健

中圖分類號：R473.71文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.008

Study on the effect of PRECEDE model training program on the implementation

of early essential newborn care among midwives

MO XiaohuiLUO Linxue

（1.Obstetrical Department， Liuzhou Tradtional Chinese Medical Hospital， Liuzhou 545001， Guangxi， China;

2. School of Nursing， Youjiang Medical University for Nationalties， Baise 533000， Guangxi， China;

3.Nursing Department， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effect of promoting midwives to implement early essential newborn care （EENC） training program based on PRECEDE. Methods37 midwives in obstetrical departments from 2 hospitals were selected as research subjects， and an EENC training program based on PRECEDE was used for intervention， and EENC theoretical and practical assessment scores of midwives were observed before and after the intervention. Before and one month after the intervention， 90 min skin-to-skin contact rate of mothers and infants， late umbilical cord disconnection rate， 1 min neonatal asphyxia rate， 5 min neonatal asphyxia rate， severe neonatal asphyxia rate， early lactation rate， and exclusive breast-feeding rate on the day of discharge among 160 pregnant and postpartum women who underwent vaginal deliveries were observed. SPSS 25.0 software was used to analyze the data. ResultsBefore and after the intervention， there was statistically significant difference in the EENC theoretical scores of midwives? （［80.81 ± 6.23］ points vs ［92.45 ± 4.07］ points， P<0.001）， and difference in the EENC practical scores of midwives was statistically significant （［75. 13 ± 5.34］ vs ［89.56 ± 4.20］， P<0.001）. One month after the end of the intervention， the 90 min skin-to-skin contact rate of mothers and infants， the late umbilical cord disconnection rate， the early lactation rate and the exclusive breast-feeding rate on the day of discharge were higher than those before the intervention （P<0.001）. There was no statistically significant difference in the incidence of 1 min neonatal asphyxia rate， 5 min neonatal asphyxia rate， and severe neonatal asphyxia rate before and after intervention （P>0.05）. ConclusionEENC training program based on PRECEDE mode can improve midwives' mastery of EENC knowledge and behavior compliance rate， and promote maternal and infant health.

【Key words】PRECEDE mode; midwife; newborn; early essential newborn care（EENC）

新生兒早期基本保健（early essential newborn care，EENC）技術是一系列應用于圍生期的科學有效、低成本的母嬰保健技術的統稱，包括新生兒生后立即擦干保暖、母嬰皮膚接觸（skin to skin contact，SSC）至少90 min并完成第1次母乳喂養、延遲臍帶結扎時間（delayed cord clamping，DCC）、延遲洗澡至生后24 h、早產兒袋鼠式護理法、新生兒窒息復蘇技術等，著重強調改善分娩期和新生兒生后24 h內的保健質量，保障母嬰安全，促進母嬰健康［1］。目前，我國在各級助產機構普及EENC，但受地域及文化差異的影響，綜合實施EENC流程的文獻報道多為中西部地區國家試點助產機構或經濟較發達、流動人口量大的縣市，仍有部分經濟基礎薄弱和少數民族地區未得到重視，廣西壯族自治區等少數民族聚居地未發現有相關性文獻報道［2-4］。基于PRECEDE模式的培訓方案是一種強調對現存問題及影響因素進行多重維度評估，將其轉化為傾向、促成及強化因素進行干預，實現預期效果的培訓方式。被國內學者靈活運用于改善醫護人員不良執業行為的培訓中，提高醫護人員對不良行為的認知水平，進而改善其執業行為，使培訓干預更高效、實用［5-6］。本研究將PRECEDE模式應用于對EENC的主要實施者助產士的培訓中，取得較好的效果。

1對象與方法

1.1研究對象于2020年8月至2021年8月選取百色城區2所三甲醫院產科37名助產士為研究對象。納入標準：（1）目前在崗的助產士；（2）注冊護士并獲得母嬰保健技術合格證書者；（3）知情同意，自愿參與本次研究者。排除標準：實習、進修、外出及輪轉護理人員。采用自身前后對照方式對干預效果進行評價；收集匯總2020年8月至2021年8月在兩所醫院分娩的320例產婦的母嬰各項臨床保健指標，根據是否進行EENC培訓分為干預前組（160例）、干預1個月后組（160例）。

1.2方法

1.2.1組建課題研究小組課題研究小組成員包括廣西某三級甲等綜合醫院從事母嬰護理方面工作10年以上的主任護師1人、副主任護師2人、主管護師2人和護理碩士研究生3人。主要負責組織院內專家商定培訓方案并對助產士進行統一培訓。

1.2.2干預方案的確定依據PRECEDE模式，采用質性訪談的方式［7-9］進行多維度評估，采用Colaizzi七步分析法［10-11］分析訪談資料。共訪談11名助產士，析出4個主題：知識來源與自主學習意識欠缺、相關理論與實踐的技術支持缺乏、產婦的依從性、科室制訂的相關流程規范。圍繞傾向、促成、強化三大影響因素，通過院內專家論證會形式完善修訂培訓方案，確定培訓方案終稿。

1.2.3干預方案的實施具體培訓方案見表1、表2。

1.3干預效果評價指標助產士對培訓的滿意度；干預前后助產士的理論知識及實操考核成績；干預前與干預結束1個月后分別觀摩160例經陰道分娩孕產婦分娩過程，各項母嬰相關臨床保健指標（90 min不間斷的SSC、DCC的實施情況、新生兒1 min Apgar < 8分發生率、5 min Apgar < 8分發生率、新生兒重度窒息發生率、出生后早開奶率及出院當天純母乳喂養率）的變化。

滿意度調查問卷為研究者在查閱相關文獻的基礎上，結合本地區實際情況進行設計，問卷主要內容包括以下5個方面：課程內容準確度、專家授課效果、工作坊場景及道具準備、課程設置的臨床實用性、助產士的受益程度。采用5級 Likert 量表（非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意）詢問參與者的同意程度。問卷進行信度檢驗，其克朗巴赫系數α為0.869。

1.4統計學方法數據采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，配對樣本t檢驗進行助產士干預前后考核分數的比較；計數資料采用例數和百分比（%）進行描述，組間比較采用卡方檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

1.5質量控制與倫理筆試考核前，向助產士說明本次調查的目的和意義，告知其獨立完成。研究者當場回收清點試卷數量，并妥善保存。EENC操作流程評分由兩人分別單獨計分，取平均成績為最終得分。雙人錄入數據，并交叉核對。本項目經右江民族醫學院倫理委員會審查通過后進行（倫理編號：2020032601），并獲得相關部門的支持及研究對象知情同意。

2結果

2.1一般資料

2.1.1助產士一般資料共37名助產士，均為女性，具體信息見表3。

2.1.2母嬰一般資料干預前、干預1個月后，分別觀摩160例正常陰道分娩孕產婦分娩過程，比較兩種情況下的產婦年齡、孕周、產次，新生兒1 min、5 min Apgar評分，出生體重間差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.2助產士滿意度干預結束后，研究者向助產士分發滿意度調查問卷，共發放37份，成功回收問卷37份，回收率為100.00%。滿意度情況見表5。

2.3理論知識及實操考核成績比較干預后，助產士EENC相關理論知識成績得分為81～100（92.45±4.07）分， EENC實操考試成績為81～99（89.56±4.20）分。理論考核成績和實操考核成績均明顯高于干預前（P＜0.001）。見表6。

2.4干預前后母嬰相關臨床保健指標比較干預前、干預結束1個月后分別觀摩160例正常陰道分娩孕產婦分娩過程，90 min不間斷SSC執行率、DCC執行率、早開奶率和出院當天純母乳喂養率的比較，差異有統計學意義（P<0.001），干預前后無新生兒重度窒息發生。見表7。

3討論

3.1基于PRECEDE模式以助產士需求為導向的培訓方案能提高助產士實施EENC流程的依從性通過前期調查護理人員的需求與能力水平，以其需求為導向設置培訓課程和目標，更能促進護理人員將所學知識應用于臨床［12］。從滿意度調查可以看出，助產士在參加培訓后對授課講師、課程內容及實用性等給予了很高的評價。參訓的絕大多數助產士認為培訓內容豐富，開設此類培訓具有重要的臨床實用價值，通過培訓可以獲得新的知識和技能，并高度評價了培訓講師。這可能是因為本次培訓的授課教師均來自三甲醫院具有15年以上產房工作經驗的已獲得高級職稱的護士長。她們具有豐富的臨床教學經驗，除了教授EENC相關理論知識和技能以外，更多的是傳授臨床工作方法、經驗、臨床工作突發事件應急處理以及如何提高護理臨床科研能力。且參與本研究的助產士多數因工作繁忙或工作單位所處地區偏遠，在工作之余較少主動接觸本專業前沿知識，本研究以助產士對護理前沿知識及科研方法的渴求為導向，充分利用了現有專家科研力量與網絡平臺資源進行培訓、靈活管理，不僅讓助產士了解EENC對母嬰的益處及規范的操作流程，還在一定程度上啟發了少數民族地區助產士的護理科研思維。

3.2基于PRECEDE模式的培訓方式能激發助產士對護理前沿知識關注度和提高專業理論水平自我能力發展不足，護理前沿知識儲備薄弱，會令護理人員在臨床實踐及職業發展中產生困惑。持續的培訓教育能刺激助產士不斷學習護理前沿知識和鞏固記憶，并在臨床工作中循序漸進地將所學知識應用于護理實際中，不斷提高對理論知識的掌握［13］。PRECEDE模式的培訓方式強調，通過各方面充分評估后得出能影響培訓對象行為的傾向、促成、強化因素，依據這三大影響因素，設計更具針對性的培訓干預方案，在對培訓對象進行前沿知識補充的同時，亦對其信念與行為進行干預，使培訓效果更明顯［14］。干預前的助產士理論與實操考核成績最低分為62分，培訓后的助產士理論與實操考核成績最低分為81分，說明參加培訓后整體的理論和操作成績均比培訓前有了一定的提升。從表6中可以看出，培訓前后的理論成績和實操成績之間差異有統計學意義。對比培訓后的理論知識和實操考試平均成績發現，實操考試平均成績略低于理論平均成績。這可能與EENC核心技術操作流程和參與培訓的助產士平時熟悉的工作流程有出入，助產士需要一定的時間熟悉和掌握EENC操作流程有關。在培訓過程中發現，有過外出進修學習經歷的助產士對EENC理論知識的接納程度更高。因此，在本次干預培訓中，培訓專家由三甲醫院產科派出EENC實踐經驗豐富的專業人員進行EENC理論知識及實操的培訓、考核。在實際操作過程中手把手指導，并向參訓助產士提供錄制的EENC流程分解版視頻讓其反復觀看、學習，且本次培訓的授課教師有豐富的臨床教學、護理科研經驗，在傳授EENC相關理論知識和技能之余，亦對助產士進行了臨床工作方法、經驗、臨床工作突發事件的應急處理能力以及護理臨床科研能力提升的傳授，在一定程度上激發了助產士對護理前沿知識的關注度和提高專業理論水平。

3.3PRECEDE模式能促進助產士實施EENC行為的維持和母兒健康PRECEDE模式認為，人們的行為受三大因素影響：傾向因素（知識、信仰等）、促成因素（服務提供、環境支持）和強化因素（鼓勵、肯定、批評等）［8］。在本次培訓干預中，使用了多種教育手段對三者進行整合。對培訓后一段時間的行為態度進行評價，了解助產士是否在臨床實踐中用到所學知識和技能，并利用臨床保健指標的變化來確定助產士經過培訓能否給科室的臨床護理服務質量、績效等帶來積極影響［15］。在本研究中，我們分別在約定時間到訪和隨機時間到訪兩種情況下，通過觀察助產士EENC核心技術的執行情況和母嬰保健護理服務質量的情況，分析行為層面與結果層面的培訓效果。從表7中可以得出，在結束培訓1個月后到訪，90 min的SSC執行率、DCC執行率與培訓前相比有較大提升，反映出對于EENC的核心技術部分，助產士已具備一定的行為態度轉變，實際操作能力有所提高。早開奶率、出院當天純母乳喂養率與培訓前相比有所提升，這可能與EENC中建議的90 min的SSC更有利于首次母乳喂養成功及純母乳喂養行為的維持有關［16-17］。由此可見，定期的培訓考核監督，能保持助產士對EENC流程的執行率及實操的正確率［18］。從表7能看到1 min Apgar<8分發生率、5 min Apgar<8分發生率與培訓前相比差異不顯著，新生兒窒息發生率無明顯變化，表明助產士實行EENC流程并不會增加分娩期不良事件的發生，早開奶率、純母乳喂養率均得到提高，有利于增進母嬰情感，促進母兒健康。

綜上，基于PRECEDE模式的EENC培訓方案可提高助產士EENC知識掌握度及行為依從率，促進母嬰健康。參考文獻［1］ OBARA H， SOBEL H. Quality maternal and newborn care to ensure a healthy start for every newborn in the World Health Organization Western Pacific Region［J］.BJOG， 2014， 121（Suppl 4）： 154-159.

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（收稿日期：2022-10-14修回日期：2022-12-24）

（編輯：黃研研）