健康中國背景下居民心肺復蘇普及教育問題的思考

杜韞雨,楊 珍,曹 英,張寶珍,楊麗娜,謝志勤

(1.南昌大學第一附屬醫院護理部; 2.南昌大學護理學院,江西 南昌 330006)

院外心臟驟停是世界范圍內重要的公共衛生事件,具有病程短,發病率高,存活率低的特點。據統計,我國每年發生心臟驟停人數超過54.5萬例,多發生于公共場合,如社區、車站、工廠等[1]。心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)是目前搶救心臟驟停的主要措施,對于心臟驟停的患者及時實施CPR,能夠將患者的生存率提升至50%～70%[2],而CPR每延遲1 min,患者生存的機會將降低10%,因此,心臟驟停發生時現場“第一目擊者”能否及時地實施急救措施,對院外心臟驟停的搶救十分關鍵,2019年《國務院關于實施健康中國行動的意見》指出,要加強院前急救處置能力,然而,我國居民CPR普及率較發達國家仍然較低,培訓合格的人群不足1%[3];同時,在對公眾進行CPR普及教育的實踐中也產生了許多問題,本文在基于多年來對城鎮居民進行CPR科普教育的實踐基礎上,針對其中常見的倫理問題展開討論。

1 施救者的資質及施救中的責任歸屬

在對參與培訓居民的訪談和以往類似研究中可以看出,多數居民不愿意對心臟驟停患者展開施救的原因有:①擔心自身資質不夠,怕自己不夠資格,如果沒有救回患者需要承擔道德的壓力;②受新聞媒體相關報道的影響而害怕沒有救活患者,需要承擔法律責任等。施救者資質方面,我國對于社會急救中救援人員的相關資質確實沒有具體的要求,為了減少居民在公共場合實施急救的顧慮,有兩種思路可供參考:①降低院外救治心臟驟停的復雜程度,可教給居民實施僅胸外按壓的心肺復蘇術(hands-only CPR,HO-CPR),也能夠幫助提高心臟驟停患者的生存率,其操作更加簡便,不需施救者實施人工呼吸,在疫情背景下,HO-CPR能夠避免居民擔心口對口人工呼吸可能導致的疾病傳播而拒絕實施CPR的情況[4];輔助急救設備,如自動體外除顫儀(Automated External Defibrillators, AEDs),操作簡便,安全性較高,且有利于減少施救者的體力損耗,我國多地的部分人員密集場所設有AED,適用于非專業人員搶救心臟驟停患者,心智健全的成年人進行短期訓練即可使用[4],不僅如此,在AED設備中附有使用說明或語音提示,將降低公眾識記此類急救知識的難度;此外,開展電話指導心肺復蘇(telephone cardiopulmonary resuscitation, T-CPR)也能夠提高院外心肺復蘇的成功率[5],撥打120急救電話即可向急救中心調度員尋求幫助,調度員在接聽急救求救電話后,幫助呼救者識別院外心臟驟停,并實時指導現場施救者進行心肺復蘇,此時,施救者能夠意識到自己并非“孤軍奮戰”,這有利于排解其心理壓力,提高救援效率,但目前T-CPR尚未在我國得到普及,僅有部分城市配備了T-CPR系統;②給予心理建設,危急時刻實施救助是人道主義行為,無論結果如何,對他人施以援手這一行為應值得鼓勵,疾病才是施救者和受助者的共同“敵人”,道德的壓力不該由施救者承擔。值得注意的是,急救原則有一條為“不傷害”原則,筆者認為CPR培訓師應向居民傳遞的思想是:積極參與社會急救,但如居民未接受任何急救知識培訓,毫無急救經驗,應考慮先向周圍人或打電話向當地急救中心求助,不應盲目施救,否則違背“不傷害”原則的概率將大大增加,如何在提高公眾實施心肺復蘇的安全性的同時,能夠降低其操作難度,有待繼續研究。

責任歸屬方面,法律和多地地方行政條例均有保護急救中施救者的相關內容,如《中華人民共和國民法總則》第184條規定“因自愿實施緊急救助行為造成受害人損害的,救助人不承擔民事責任”;上海市發布的《上海市急救醫療服務條例》中“緊急現場救護行為受法律保護,對患者造成損害的,依法不承擔法律責任”等多項規定也將保護參與急救的居民,即在緊急情況下,無論急救結果如何,實施急救的個體不需承擔法律責任,同樣,《關于對非法行醫罪犯罪條件征詢意見函的復函》和《中華人民共和國執業醫師法》提出醫務人員在院外實施急救不是“非法行醫”。筆者認為,專業人員在對居民進行CPR普及的時候,僅傳授CPR的評估和施救技巧遠遠不夠,也要解決居民施救的“后顧之憂”,使居民在緊急情況下,有能力且敢于參與到急救當中,而非袖手旁觀,浪費寶貴的“黃金四分鐘”。

2 資源的分配和教育內容的更新

心臟驟停最常見的原因為心室纖顫(ventricular fibrillation,VF),電除顫是終止VF最有效的方法,公眾啟動除顫(public access defibrillation, PAD)是院外心臟驟停急救中的重要概念[6],在中國起步較晚,2021年國家衛健委發布《公共場所自動體外除顫器配置指南》,對于公共場所AED的配置做出標準,但目前僅有上海、深圳、鄭州、合肥等較發達的城市陸續在人流量密集的公共場所安裝AED,PAD項目的投放和AED的推廣仍存在地區不均衡的問題,三四線城市的居民缺少學習AED的機會和條件,甚至沒有接觸過AED這一概念,對于相關知識的重視程度嚴重缺乏;除公共場所設置AED之外,電話指導心肺復蘇(telephone cardiopulmonary resuscitation, T-CPR)的分布同樣存在差異, T-CPR中醫療優先分級調度系統(medical priority dispatch system, MPDS),是一套包括現場評估、電話指導和分級醫療處置的急救指揮調度系統,撥打120急救電話即可向急救中心調度員尋求幫助,調度員在接聽急救求救電話后,幫助呼救者識別院外心臟驟停,并實時指導現場施救者進行心肺復蘇,其準確性高,能夠有效提高院外非專業人員實施心肺復蘇的成功率[7],但目前僅有無錫、杭州等少數城市引用電話指導急救系統,目前,學者在T-CPR的基礎上開發了視頻指導心肺復蘇(video-telephony to the emergency call,V-CPR),即在可幫助實施者實施更加準確的CPR[8],我國上海,有研究者研發了一款實時反饋手機應用程序(TCPRLink)對非專業人員進行V-CPR的培訓,結果發現,能夠顯著提高CPR質量[9]。但T-CPR和V-CPR在我國尚未普及,還有廣大城市居民沒有接觸到相關的急救措施,也沒有接受關于此類急救方式的教育機會;除上述兩者之外,還有學習平臺、教育人才等等諸多資源分配不均的方面,對于教育資源的分配問題,筆者認為,資源本身有限,需要人才和經濟基礎才能更好地實施和發展,以大城市為先行試點再分階段進行推廣十分可行,也可根據資源本身的特點,給予三四線城市和新興城市一定發展指標,將AED納入城市規劃和建設中,打破信息壁壘,讓廣大群眾體會到醫療進步帶來的便利,同時,也能夠促進具有師資的急救人才的流動,形成良性循環。

國際上關于心肺復蘇的流程和操作細節尚在不斷研究和改進,這就需要不斷地更新心肺復蘇的普及教育知識,把最新的科研結論應用于醫療實踐,以更好地挽回公眾的生命,例如,近年來有研究[10]發現,“第一目擊者”實施心肺復蘇聯合心臟除顫(CPR.D)的急救結果將優于未使用AED或在專業急救人員到來之后才開始除顫,目前,CPR.D的普及教育也在不斷開展;對于公眾的培訓,另外,上文提及,為便于公眾學習和敢于在院外實施心肺復蘇,可考慮降低心肺復蘇難度,降低其實施的難度,但另一方面,對體型偏瘦的患者實施心肺復蘇和體型偏胖的患者實施心肺復蘇按壓程度是否有不同的標準?對于不同性別、不同年齡的患者是否有更合適的施救人員人選?兼顧個性化和簡便化的心肺復蘇理念和實踐模式也在研究中。

3 施救時圍觀人員的處理和對受助者家屬的安撫

院外心臟驟停發生時,旁觀者的素質和數量將對CPR的質量產生影響[11-12],院外心臟驟停常發生于人流量大的車站、商場等公共場所,施救時易引起周圍人的圍觀,周圍環境中嘈雜的聲音和焦灼的氛圍將對患者和施救者造成心理負擔;同時,隨著網絡視頻地不斷流行,圍觀人員可能會對施救現場進行拍攝,此時就會涉及被救者和施救者的隱私,更有甚者為博取流量,利用拍攝的施救視頻造謠并發布網絡,這將對施救者產生極大的精神困擾。所以,在心肺復蘇的普及教育中,教師可充分考慮環境對施救者、被受助者的隱私和心理影響,教育的內容中可加入包含對于周圍群眾的疏散和管理,使施救者不僅能夠以急救技術搶救患者,還能夠充當急救現場的管理者,積極調動周圍的資源參與急救,安排撥打急救電話、控制現場以及在施救者體力消耗嚴重時能夠接力實施心肺復蘇的人員,這有利于將現場環境可能帶來的問題降低,以求得急救發揮最佳的作用;當然,國家也應加強立法以約束公民行為,制止造謠者對院外急救進行中傷。

圍觀人員中可能包括心臟驟停患者的家屬,有研究發現,施救時讓患者家屬圍觀可給予患者積極的鼓勵和安慰,能夠提高復蘇率,但也有研究認為,家屬的情緒容易不受控制甚至會因情緒激動而暈厥,這將干擾急救現場,降低急救效率,對急救結果產生不利影響,同時,急救現場也可能讓家屬產生心理陰影[13]。是否應該讓家屬留在急救現場一直以來存在爭議,筆者認為讓患者家屬留在現場并安撫家屬情緒,更符合人情倫理,但如果家屬過度哭鬧擾亂急救,應以急救結果為優先考慮,安撫并建立信任,勸解家屬離開現場,幫助患者家屬疏解情緒,以便醫務人員來到現場時,家屬能夠較為理性地配合醫務人員對患者進行后續治療。

4 針對性學習心肺復蘇

科普教育針對大眾開展,本身需要全面性,但兼顧針對性可提高心肺復蘇科普的最終目的——心肺復蘇成功率的提高。中國罹患心血管疾病人數眾多,是心臟驟停高發國家,但心肺復蘇的成功率卻不容樂觀,其中一個重要原因是心肺復蘇的公眾普及率和培訓后公眾的技能考核合格率均較低,而公眾之中,心血管疾病患者的家屬接觸患者心臟驟停的概率相對較大,卻對心肺復蘇的掌握程度不高[14]。一方面是由于家屬對于親自搶救患者心存恐懼,另一方面也是因為對于心肺復蘇普及率尚低,這提示,應該針對性地給予心臟驟停高危患者及家屬普及心肺復蘇的相關知識,建立個性化培訓方案,指導患者家屬以患者的生命安全為重,做好心理準備,同時消除患者及家屬的僥幸心理,醫院內即可在心臟驟停幸存者及其家屬出院前對其進行心肺復蘇健康教育;社區中可對于高危患者及其家屬定期開展心肺復蘇的科普實踐講堂,并聯合互聯網和急救,提供線上知識庫以方便患者和家屬隨時查詢,幫助保留培訓后心肺復蘇技能。

學童復蘇教育[15]是指對兒童及青少年等學生普及心肺復蘇,較為普遍的方式是將心肺復蘇加入學校的課程中。在法國、意大利、葡萄牙、丹麥等多個國家強制性要求中小學生接受心肺復蘇教育,并有相對完備的教學視頻、課程和演示網站;我國國務院印發的“健康中國2030”規劃綱要指出,要加大學校健康教育力度,教育部對十三屆全國人大三次會議第6670號建議中提到的“關于將心肺復蘇術作為高中畢業生必備技能之一的建議”做出答復:“將心肺復蘇和急救知識納入學校健康教育,將急救知識納入基礎教育相關課程”,并在2021年發布開展全國學校急救教育試點工作的通知。學生是國家未來的建設者,也是未來社會的主力軍,對于知識有較高積極性和接受度,對于中小學生及大學生進行心肺復蘇的科普教育意義重大,在學校中教育成本低、教育效果好,不僅能夠培養學生的急救能力,培養其社會責任感,更能對于死亡教育的普及有一定促進作用,鞏固心肺復蘇的科普成果[16]。目前,人教版生物學書籍已加入心肺復蘇相關的章節,心肺復蘇逐漸成為中小學及大學生的必修課程,在教育過程中,積極開發多樣化教學內容和教學形式,如設置針對性的互動場景、嚴肅游戲、利用互聯網或虛擬現實技術等能夠加強學生的實踐能力并提高其學習興趣。

5 心肺復蘇的復訓

心肺復蘇培訓后2～6個月,培訓的心肺復蘇技能將明顯下降,對于技能的遺忘速度加快,而間斷的培訓、松散的培訓模式是加速心肺復蘇技能遺失的因素之一,《2010版美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南》建議在12～24個月內對培訓過心肺復蘇的人員進行復訓,但這在我國很難實現。一是由于我國人口基數大,需要培訓的人數眾多,人員登記、聯絡難度較高,且師資力量相對較少;二是公眾對于心肺復蘇的重視程度低,有能力實施心肺復蘇的青壯年工作時間較長而缺乏心肺復蘇的培訓時間;三是缺乏相關制度、流程和標準保證心肺復蘇的復訓順利實施。針對以上原因,有如下的應對策略:第一,我國急救師資多由醫院急危重癥科室的醫務工作者兼職,他們在工作之余還要為公眾提供心肺復蘇科普教育,無疑將加重其時間和體力精力上的負擔,今后應重視對急救師資的培養和教育,設立機構,培養急救科普的專職教師,負責心肺復蘇培訓和復訓的記錄、教學和考核;此外,利用新興技術輔助教育可有效降低人工培訓的人力和時間成本,并且能夠量化教育成果,減輕培訓者負擔,例如移動培訓車、實時監測人體模型、心肺復蘇結果的視聽反饋裝置等[17];再者,我國人口數量大,可以重視文化環境的培養,在電視、網絡媒體上以公益廣告、新聞、短視頻等方式加大對于心肺復蘇等急救知識的宣傳,而對于公眾缺乏學習時間的問題,可提高心肺復蘇教育課程的效率,如在教育過程中應用數字技術、開發心肺復蘇游戲等,提高每次培訓公眾心肺復蘇知識的獲得率和保留率;此外,僅僅依靠培訓教師“走出去”還不夠,還需要國家的相關立法逐步跟進,對于心肺復蘇等急救知識的科普教育做出相關的法律規范,設置專門科普機構和相應監管機構,構建科普規范化模式和流程,建立科普素材庫和科普人才庫等,促進醫療科普事業的進步。

國務院印發的《全民科學素質行動規劃綱要》指出,科學普及是實現創新發展的兩翼之一,我國心肺復蘇教育雖已取得一定進展,但由于起步較晚和現實國情,對于其科普仍存在諸多問題,例如對于心肺復蘇新技術的引進和普及、科普的時機、兒童心肺復蘇的教育普及以及腹部心肺復蘇等多形式心肺復蘇的研究和普及,且我國心肺復蘇普及尚未有統一的指導規范,未來還有很長的路程要走。以國家的政策為保障,從公眾的利益出發,基于一代代科普工作者的不斷教育實踐和總結,再佐以科技的幫扶,我國的心肺復蘇科普教育事業將不斷進步,造福我國大眾。