醫養結合機構老年人長期照護分級服務的SWOT 分析

張彥芳，袁圳偉，盧羽彤，孫麗麗，吳妍平，金 嬋，徐仁華*

1.濱州醫學院護理學院，山東 264003；2.濱州醫學院；3.濱州醫學院附屬醫院

人口老齡化已成為世界性問題。目前，全球65 歲以上人口約有7.18 億人，占9.3%；預計2050 年將增加到15 億人，約占16.0%[1]。我國2020 年第七次人口普查結果顯示，≥60 歲的老年人約占18.70%，≥65 歲的老年人約占13.50%[2]。預計我國在2035 年前后將邁入重度老齡化階段[3]。為了滿足廣大老年人的長期照護需求，2015 年國務院出臺《國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》，從此我國正式開始了探索醫療機構與養老機構合作的新模式——醫養結合[4]。目前，醫養結合長期照護模式已經成為我國積極應對人口老齡化的重要照護形式，至2020 年底我國醫養結合長期照護機構已達到5 857 家[5]。面對眾多需要照護的老年人以及緊缺的護理人員和照護資源，必須對老年人劃分等級進行照護。目前，我國的長期照護分級服務已取得了一定成效，但仍然面臨一些挑戰。SWOT 分析法在20 世紀80 年代由美國舊金山大學管理學韋里克教授提出，其中S (strength）代表內部優勢，W (weakness）代表內部劣勢，O (opportunity）代表外部機遇，T(threat）代表外部威脅[6]。現利用SWOT 分析法對醫養結合機構中長期照護分級服務的優勢和劣勢以及長期照護分級服務實施過程中可能面臨的機遇和威脅進行分析，提出科學、合理的意見和建議，以期促進我國長期照護體系的完善和發展。

1 優勢

1.1 促使多元主體實施照護，減輕單一照護主體負擔

在我國，老年人的家庭成員常常是其唯一的照護主體，子女承擔著長輩的照護任務[7]。由于社會經濟水平的提升、家庭結構小型化以及城市化等眾多因素改變，邁入社會尋求職業道路的人日益增多，促使人們在承擔家庭角色（照顧老年人和小兒、做家務）的同時還要承擔相應的社會角色[8]。較多的老年人為減輕子女照護負擔和壓力選擇入住醫養結合機構。入住醫養結合機構接受長期照護服務的老年人可以享受由志愿者、營養師、醫生、護士、康復理療師、心理咨詢師等人員組成的多學科團隊提供的多元主體照護服務。多元照護主體模式不僅可以減輕單一照護主體的負擔，還能極大地提升老年人的生活質量，促進我國醫養結合機構和長期照護服務體系的穩健發展。

1.2 促進有限資源最大化、合理化利用

面對與日俱增的老齡人口和巨大的養老服務需求，有限的養老資源如何實現優化配置成為當前需要解決的關鍵問題。長期照護分級服務是指對入住醫養結合機構接受長期照護服務的老年人進行機體綜合評估，依據評估結果劃分等級提供針對性照護服務。它是解決有限資源合理配置的有效途徑。長期照護分級服務以養老資源有效配置為出發點，通過精準的身體機能和（或）需求評估，精準劃分照護級別，消除無效供給服務，提高個性化照護水平，提升資源利用率，實現養老行業高質量發展。周辰宇等[9]認為，良好的分級測評體系能協助護理人員快速、全面地掌握老年人的實際情況，更好地滿足他們對醫、養、護的個性化需求，避免醫療資源的重疊和浪費，大幅度提升有限資源的利用率和護理人員的工作效率。

1.3 有的放矢，提供針對性的照護服務

照護級別的劃分是提供具體服務內容的依據。劉玉玉等[10]研究表明，養老機構中劃分為不同等級的老年人對照護的需求存在一定差異性，對健康教育和休閑娛樂有較高需求的是輕度失能老年人，對醫療健康和心理慰藉有較高需求的是中度失能老年人，對日常照料和醫療健康需求較高的是重度失能老年人。因此，通過規范化的評估系統對老年人進行細致而又精準的身體機能評估，從老年人機體功能狀態和自身實際需求兩方面出發，將老年人劃分為不同的照護級別，對其制定合理化、個性化的服務計劃，有利于有的放矢，將高質量和高效率的服務提供給有迫切需求的老年人，提高老年人晚年幸福感和機構入住滿意度。

2 劣勢

2.1 照護人員不足，流失率高

目前，我國失能老年人、半失能老年人總數超過4 000萬人，按照1∶（3～5）的比例，所需護理人員800萬～1 200萬人，而我國老年服務從業人員只有30 萬人，我國養老護理員數量面臨巨大缺口[11]。此外，由于工作時間長、工資待遇低、工作壓力大、職業上升通道狹窄、社會認可度低、職業倦怠等多種因素影響，護理人員流失率高，給機構帶來了巨大的運營壓力[12]。已有研究表明，全國各級院校每年培養的專業人才中，僅有極少數進入醫養結合機構工作[13]。有資格證書的護理人員為了獲得更好的職稱晉升機會，大多數會選擇進入職業前景更加廣闊的二級甲等以上綜合醫院工作[14]。王芳[15]研究表明，高職院校學生的高級養老護理員資格考試通過率為100%，但養老護理對口就業率僅為27.12%。莊前玲[16]研究后發現，投身養老產業的畢業生畢業后第1 年、第2 年、第3 年的流失率分別為40%～50%、60%～70%、≥80%。由此可見，照護人員不足加之高流失率是目前影響我國醫養結合機構長期照護服務實施的重要難題。

2.2 護理人員專業水平低，服務質量難以保證

護理人員專業水平低主要體現在以下方面。1）目前從業人員受教育程度整體偏低。萬凱瑩等[17]研究結果顯示，醫養結合機構的照護者中初中及以下學歷者占78.9%。教育程度直接影響著知識水平和學習熱情，進而影響醫養結合機構職業培訓效果，最終影響服務質量[18]。2）行業準入門檻偏低。蔣麗娟等[19]研究結果顯示，醫養結合機構護理員多為家庭主婦、下崗職工、退休人員，他們相關工作經驗缺乏、工作熱情低，且僅能從事一些簡單的生活照料，無法提供心理疏導、精神慰藉、康復保健等高層次、專業化的服務。3）社會認可度低。大多數人認為養老從業者地位低，僅從事基本的護理工作，發展前景不可觀，不愿意從事該工作，一定程度上降低了該行業的專業水平。除此之外，機構還缺乏完整、規范的準入原則及崗前培訓制度、人員從業標準，這些也是導致護理人員專業水平低，服務質量差的原因[20]。

2.3 長期照護分級標準有待完善

我國的長期照護分級服務體系尚處于起步階段，分級照護標準設計不全面、不明確仍是當今面臨的重要問題。查閱相關政策文件發現，各地區對老年人的評估標準側重于老年人的基本生活、社會能力、特殊需求等方面，較少涉及疾病康復、健康養生等問題。通過系統、科學、全面、專業化的標準評估老年人的身體狀況，以明確其需求走向，是建立老年人分級照護模型的基礎[21]。目前，美國、日本、英國、德國等國家已經建立了相對完善的長期照護分級標準，我國研究者可以借鑒他國成功經驗，促使我國分級標準更加細化、全面，促進評估結果的客觀性、準確性，為老年人提供更加科學、合理、精準的照護服務。

3 機遇

3.1 國家養老政策支持，發展前景可觀

近年來，我國政府高度重視養老服務體系的建設和規劃，為醫養結合機構的發展和長期照護服務體系的構建打下了堅實基礎。2019 年國家醫保局和全國老齡辦等12 個部門聯合印發《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》，指出要完善醫養結合機制、鼓勵社會興辦醫養結合機構、推動醫養結合養老服務工作順利進行。2021 年國務院印發《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》和《關于加強新時代老齡工作的意見》，表明要完善專業機構的長期照護服務模式，促進長期照護服務體系建設。國家民政部深入貫徹黨中央和國務院建立健全老年人長期照護服務體系的部署要求，于2022 年12 月國家市場監督管理總局和國家標準化管理委員會聯合發布了《老年人能力評估規范》國家標準，成為促進長期照護服務發展的重要基礎工具，其要求對老年人的機體功能狀況進行評估，根據能力等級科學制定個性化照護服務方案，對今后精準發放補貼，提供針對性、有效性的服務均具有十分重要的意義。

3.2 老齡人口不斷增多，長期照護需求持續增加

20 世紀初，我國開始邁入老齡化社會階段，是較早進入老齡化社會的發展中國家之一。由于我國老齡人口基數大，導致在未來相當長的時間里老齡化程度還會持續增加。老年人是各種慢性疾病（如糖尿病、高血壓、冠心病等）的高發人群，患病率是其他人群的3倍以上[22]。因此，未來老年人口對長期照護服務的需求會日益增加。今后對眾多入住醫養結合機構接受長期照護的老年人進行分級照護將是機構順應老齡化社會的必要舉措。

3.3 科技進步，促進長期照護分級精準化

隨著社會經濟的發展和文明程度的提升，信息技術、云計算、人工智能、物聯網、大數據等技術逐漸應用于養老行業，新型醫療檢測儀器的研發和運用促進了相關疾病的早發現、早治療，大大延長了我國人口壽命[23‐24]。但當前我國的醫養結合機構大多仍是由2 名評估員采用具體的評估量表獨自對老年人進行評估，最終綜合2 名評估員的評估結果確定照護級別，此種評估方式無法避免主觀因素的存在。今后可借助信息技術、人工智能等，編寫具體的評估程序或開發相應的監測儀器對老年人進行監測，使檢測數據自動傳輸到評估程序中、自動劃分照護級別、自動匹配服務項目。依靠科學技術可以避免評估過程中人們主觀因素的影響，從而保證評估結果的精準性。此外，儀器監測不僅可以減輕照護者的照護負擔，也可以促使照護內容和工作量的可視化、數字化。

4 威脅

4.1 財政資金有限，持續供給不足

隨著生活水平的不斷提高，人們日益追求高品質的生活，對照護質量的要求越來越高，醫養結合機構為滿足老年人的高質量和多元化照護需求，需要購買各種先進的醫療康復設備、創建良好的機構入住環境、聘用專業性的照護人才，這些對微利甚至不盈利且具有公益性質的醫養結合機構而言無疑是一筆巨大的支出[25]。目前，醫養結合養老機構的資金主要來源于政府支持和財政補貼。雖然近年來政府對于養老機構財政的支持力度不斷增加，但僅依靠政府資金和財政補貼，而不建立長效的籌資機制或投資市場，最終會導致醫養結合機構出現籌資渠道不暢、經濟參與效應低等問題，難以維持機構的可持續發展[26]。資金問題已經成為阻礙醫養結合機構長期照護服務持續發展的重要因素，拓寬籌資融資渠道是醫養結合機構面臨的重要挑戰之一。

4.2 多部門協作機制有待完善

養老隸屬于民政部門，醫療隸屬于衛生健康部門，在推進醫養結合長期照護服務的過程中，不僅涉及衛生和民政兩大部門，還涉及人社、財政、社保等諸多部門，各部門相互獨立平行，受到制度支持、激勵機制等因素的影響，可能出現各種沖突，導致部門銜接不當、聯動不好，出現職責交叉，甚至相互推諉的情況，致使監管工作難度加大，工作效率降低[27‐28]。郭少云[29]通過對橫亙縣醫養結合相關部門協調狀況進行調查研究，發現醫養結合相關部門在協同過程中存在部門間有效協同機制未建立、現有政策銜接不暢、推進動力不一致等問題。由此可見，促進多部門間良好的協調合作是促進醫養結合機構順利運營的又一重要挑戰。

4.3 老年人支付能力不足

老年人支付能力不足也是醫養結合機構長期照護服務中面臨的巨大挑戰。首先，我國目前的社會經濟發展水平不高，老年群體是低收入群體，支付能力相對較低[30]。相關研究表明，2018 年國企職工退休后每月養老金平均為2 600 元，該養老金僅能滿足退休后老年人的基本生活需求，難以支付醫養結合機構的長期照護費用[31]。其次，由于高房價、高子女教育成本等導致出現家庭養老支出的擠出效應，家庭對養老的經濟投入日趨減少。老年人考慮到自身支付能力和子女較大的生存壓力，容易產生低消費心理。他們會選擇長期照護服務中低收費項目，有意排除自身急需的高收費項目，無形中會偏離正確的照護級別，由于專業的照護服務缺乏，又會影響老年人的身心健康，降低生活質量，降低入住體驗，導致過高的“空床率”和養老資源的浪費，不利于醫養結合養老機構的可持續發展。

5 對策及建議

5.1 培養專業護理人員

針對護理人員高流失率、低專業水平、低服務質量等問題，可以采取以下措施：1）提高機構護理人員的福利待遇、完善激勵制度、定期組織護理人員參加心理講座、提供以人為本的高質量照護模式、創建支持性的工作環境[32]；2）定期對機構護理人員進行相關理論知識和操作技能培訓，提高其專業照護能力和知識水平，進行定期考核并設置獎罰制度和工作評優政策等；3）機構與高校簽訂定向就業合同，培養專業護理人才，注重理論與實踐相結合，老師發揮自身示范作用，不斷激發學生的學習興趣，對學生進行思想教育，增加學生的職業認同感，消除對養老護理員的偏見[33]。除此之外，還要加大專業護理評估員的培養，提高照護級別劃分的科學性及精準性。

5.2 促進多部門協同監管

醫養結合涉及的政府部門間由于不同利益訴求和行為導向導致醫養結合機構多部門碎片化管理的現實困境，只有真正構建起醫養結合供給主體間協同治理體系，才能實現醫養結合機構的持續發展。唐健等[34]認為，科學劃分醫養結合涉及的不同政府部門間的權力和責任，明確職責范圍，做到職權法定，邊界清晰；不同部門發揮各自作用的同時還要實現良性互動，這是優化部門間職責，形成供給合力的制度保障。除此之外，唐健等[34]還指出，在條件成熟時可以借鑒日本經驗設立集醫療、保健、養老和福利服務功能于一體的綜合治理部門，減少不同部門間的信息交流和協作成本。

5.3 實現機構分級照護標準的統一

為了實現全國分級標準的統一，我國民政部在參照美國、日本、英國等國家的分級標準基礎上，結合我國香港、臺灣兩地的標準，進一步更新了2013 年版《老年人能力評估》，形成了科學、規范、實操性強的《老年人能力評估規范》。未來可以征求各地區意見和建議制定全國統一的老年人需求評估量表，使用全國統一的《老年人能力評估規范》再結合全國統一的老年人需求評估量表，對老年人進行能力和需求兩方面的綜合評估，劃分照護級別，提供照護服務。統一劃分照護級別是提供養老服務項目、運營及監管養老服務機構、發放相關補貼的重要依據，可以有效避免相同機體狀態的老年人由于所用評估標準不同導致的照護級別和國家補貼標準不一致等問題，從而促進老年人照護服務的公平性。

5.4 拓寬籌資融資渠道

拓寬籌資渠道，解決資金問題，是機構持續性發展的重要因素之一。我國正在積極探索并建立多元化的籌資方式，目前在全國各地開展了長期照護保險試點，長期照護保險是為因年邁體弱或殘疾需要接受長期照護服務的參保人員提供照護保障和經濟補償的健康保險。我國長期照護保險制度尚處于探索階段，目前長期照護保險主要涉及重度失能老年人，對于輕度、中度失能老年人的長期照護保障工作仍需進一步跟進。紀春艷[35]指出，可以尋求福利彩票基金、各種社會捐贈、慈善公益金等資金支持，積極引導各種社會團體、企業以及個人參與養老事業，形成多層次、多形式、多渠道的資金注入機制。

5.5 推進醫養結合與智慧養老深度融合

智慧養老即將科技智能理念融入養老服務中，強調運用科學技術滿足老年人群多樣化需求。如今數字化建設迅速發展，智慧養老服務呈現出巨大的潛力，多地已建立起全方位、高質量的智慧服務平臺，打破了時間和地域限制，加強了信息共享，實現了自動化和智能化，滿足了老年人的多方面需求，提升了老年人生活質量。智能輪椅、養老機器人、多功能調節床均是智慧養老的產物。未來應進一步鼓勵建立全國一體化的智慧養老服務互動交流平臺，推進遠程問診、會診服務，加強智慧養老宣傳，加快智慧養老產品的優化升級和研發，促進智慧養老理念與醫養結合照護模式的融合發展，為老年人提供全方位、一體化的照護服務，增強老年群體晚年幸福感、獲得感和滿足感。

6 小結

實施長期照護分級服務對我國嚴重老齡化問題的應對具有重要意義。美國、日本、德國等國家進入老齡化社會較早，已制定了統一的長期照護分級標準，長期照護分級服務體系相對完善[36]。我國老年人長期照護分級服務處于起步階段，長期照護體系有待進一步完善，對醫養結合機構長期照護分級服務進行態勢分析，提出相應策略，有利于促進我國長期照護服務體系的完善和發展。