基于“瘀、毒、虛”理論探討潘敏求論治食管癌的經(jīng)驗

岑章敏， 鄧天好， 劉珍， 諶澤芳， 劉馨怡， 金禹辰， 潘敏求

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；3.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙 410064

食管癌（esophageal cancer）是我國常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計，全球食管癌的新發(fā)病例約有60萬例，死亡病例約有54萬例[1]，并且全球有一半左右的食管癌患者都在我國[2]。2020年我國食管癌新發(fā)病例數(shù)為32.4萬，居惡性腫瘤第4位；死亡病例數(shù)為30.1 萬，居惡性腫瘤第3 位[3]。早期食管癌常常無明顯癥狀及體征，往往在中晚期才出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，很難被及早發(fā)現(xiàn)。食管癌具有隱伏性、易轉(zhuǎn)移、惡性程度高的特點，故食管癌的死亡率較高。西醫(yī)治療食管癌的手段包括手術(shù)、放療、化療等，但治療效果有限。而中醫(yī)藥具有提高患者免疫力，減輕放化療毒副作用，起到增效、減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等作用，中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療食管癌能夠更好地延長患者生存期和提高患者生活質(zhì)量。

潘敏求教授是我國著名的中西醫(yī)腫瘤專家、第四屆國醫(yī)大師，從醫(yī)五十余年，在治療食管癌上具有豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

食管癌屬于祖國醫(yī)學(xué)的“噎膈”“關(guān)格”“噎”“膈”等范疇，病位在食管，與胃關(guān)系密切，涉及脾、肝、腎三臟。古代醫(yī)家對于其病因病機有著不同的認識，《素問·通評虛實論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”《素問·陰陽別論》云：“三陽結(jié)，謂之膈”，認為津液不足和情志不遂是本病的病因所在[4]。張景岳在《景岳全書·噎膈》中描述“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成。”認為情志、酒色過度是本病的病因病機。清代喻昌《醫(yī)門法律》言：“過飲滾酒，多成膈證，人皆知之。”《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》曰：“酒濕厚味，釀痰阻氣”，均認為噎膈的發(fā)病與飲食不節(jié)有關(guān)。除此之外，隋代巢元方在《諸病源候論》中根據(jù)病因的不同而將噎分為五噎、將膈分為五膈，“夫五噎，謂一曰氣噎，二曰憂噎，三曰食噎，四曰勞噎，五曰思噎……噎者，噎塞不通也。”“五膈氣者，謂憂膈、恚膈、氣膈、寒膈、熱膈也”[5]，指出除情志、飲食外，噎膈還與寒熱之邪侵襲食道脈絡(luò)相關(guān)。

1.1 “瘀、毒、虛”病機闡述

潘敏求教授將食管癌的病因病機歸納總結(jié)為“瘀、毒、虛”，“瘀”是指由于情志失調(diào)、肝氣郁滯或腎津虧損，津傷血燥導(dǎo)致血行不暢，血瘀日久則可能轉(zhuǎn)化為有形的癌性腫塊；“毒”是由于各種內(nèi)外致病因素相互膠結(jié)，形成酒毒、食毒、痰毒、熱毒、郁毒等，最終與“瘀”相互作用，發(fā)展成為瘀毒，最終演變成食管癌；“虛”包括氣血虧虛和脾腎虧虛，人體長期的抗邪和腫塊的生長會不斷耗傷人體的正氣和精血津液，不良的飲食習(xí)慣損傷食管，脾胃功能低下，飲食攝入不足，氣血化生無源，二者相互作用，互為因果，人體正氣虧虛，邪毒入侵，日久成癌，預(yù)后不良[6]。

1.2 據(jù)“瘀、毒、虛”理論分期論治

潘敏求教授根據(jù)其病因病機，采用分期論治的方法，將食管癌分為早、中、晚三期[7]，早期食管癌主要由“毒”致病，包括嗜酒過度之酒毒、嗜食辛香之食毒、久積化熱之熱毒、憂思傷脾，脾虛痰濕內(nèi)生之痰毒、怒郁傷肝，肝氣郁滯之郁毒等互結(jié)于食道而成噎膈；中期食管癌主要是由“毒”和“瘀”致病，癌毒長期聚集于體內(nèi)，影響脾運化水濕和肝疏泄水道的功能，津液代謝失常，津液不能上承，食道則失于濡潤，日久“毒”入血分，熱灼血液，加之津液不足，血液化生無源，則陰虧血少，瘀血內(nèi)結(jié)，最終瘀毒互結(jié)發(fā)展成為食管癌。晚期食管癌主要是由于“瘀、毒、虛”三者共同致病，七情過極，損傷人體臟腑氣機，氣機失常，血行瘀滯，或津液耗傷，津虧血燥，血行不暢形成瘀血；癌毒性質(zhì)粘滯，病勢纏綿，反復(fù)發(fā)作，往往貫穿于腫瘤的始終，晚期患者癌毒擴散、彌漫臟腑，陰損及陽，脾腎陽虛，虛體易受外邪侵襲，氣血津液虧損，最終演變?yōu)槭彻馨Ｅ嗣羟蠼淌诟鶕?jù)食管癌的病因病機提出了開郁化痰、解毒化瘀、益氣補血的治法，并采取中醫(yī)藥配合手術(shù)、放療、化療選方用藥，據(jù)此指導(dǎo)臨床。

2 分期論治

2.1 早期

早期食管癌主要表現(xiàn)為吞咽梗阻，胸膈痞悶，情志不暢，時稍減輕，口干咽燥，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈弦滑。治以開郁化痰，清熱潤燥，方以啟膈散加減。具體方藥如下：丹參、郁金、沙參各15g，砂仁、川貝母、茯苓、陳皮、全蝎、蜈蚣、法半夏各10 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草30 g，甘草5 g。方中沙參滋陰潤燥，川貝母清肺化痰，共為君藥；陳皮、茯苓燥濕健脾，郁金疏肝解郁，丹參養(yǎng)心活血，砂仁健脾行氣開胃。潘敏求教授指出“痰”是食管癌形成的重要病理因素，正如《丹溪心法》云：“凡人身上中下有塊者，多是痰”。痰涎壅盛，影響血液的運行，積累日久痰可化為毒，形成“痰毒”，故于啟膈散中加入法半夏化痰降逆，以制“痰毒”；蟲類藥物善走行，可通經(jīng)活絡(luò)，軟堅散結(jié)抗癌，如全蝎、蜈蚣等，《本草正》言：“全蝎，開風(fēng)痰”，《本草綱目》曰：“蜈蚣，主鬼痊，蠱毒，啖諸蛇、蟲、魚毒，殺鬼物老精溫虐，去三蟲，療心腹寒熱結(jié)聚，墮胎，去惡血。”[8]二者為潘敏求教授在治療腫瘤時常運用的對藥，并常與白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒藥物配伍使用，故于啟膈散中加入全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、半枝蓮以解毒散結(jié)。近年來，臨床運用啟膈散治療食管癌也取得了較好的療效[9-10]。

2.2 中期

中期食管癌主要表現(xiàn)為吞咽梗澀疼痛，食物難下，湯水可下，形體逐漸消瘦，口干咽燥，大便干結(jié)或堅如羊屎，五心煩熱，舌質(zhì)紅干，或有裂紋，脈弦細數(shù)。此為津虧熱結(jié)，治以生津益胃、降逆解毒，方以麥門冬湯加減，具體方藥如下：麥冬、半枝蓮、重樓各30 g，梨汁20 g，丹參、沙參各15 g，石斛、藕汁、茯苓各12 g，半夏、白參、陳皮、大棗各10 g，甘草5 g。方中重用麥冬生津益胃，養(yǎng)陰清虛熱；半夏降氣化痰，與大量麥冬相配伍，取其降氣之功而燥性不顯；梨汁、丹參、沙參、白參、石斛、大棗補益元氣，滋陰生津。中期食管癌以“梗阻”為主要表現(xiàn)，即吞咽困難，進食固體食物明顯，咽部有異物感。肝脾失調(diào)，痰熱互結(jié)是梗阻的主要病機，脾失健運，肝失疏泄，肝脾不調(diào)，津液生成減少，陰液不足，津行不暢聚而成痰，痰郁化熱化毒阻結(jié)于食道而成噎膈。脾胃虛弱與噎膈關(guān)系十分密切，李東垣在《脾胃論》中提出了“百病皆由脾胃衰而生也”的觀點，潘敏求教授在治療上重視培補中土，健運脾胃之氣，故于麥門冬湯中加入藕汁、陳皮、茯苓健脾和胃；癌毒在腫瘤的發(fā)病過程中起著重要作用，故常采用清熱解毒類藥物以解毒散結(jié)，并重用半枝蓮、重樓。

若患者吐出物如赤豆汁，面色晦滯，口唇青紫，形體消瘦，肌膚枯燥，舌紅少津，或帶青紫，此以瘀血內(nèi)結(jié)為主者，治以活血化瘀，潤燥破結(jié)，方以通幽湯加減，具體方藥如下：熟地、生地、桃仁、紅花、當(dāng)歸、升麻、蜣螂蟲各10 g、丹參、郁金、枳殼各12 g，急性子、海藻、昆布各15 g，瓜萎20 g，半枝蓮30 g。方中生地、熟地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，桃仁、紅花、丹參、郁金活血化瘀，升麻升清降濁，枳殼理氣止痛、行氣散結(jié)，蜣螂蟲、急性子、海藻、昆布、瓜萎、半枝蓮解毒散結(jié)。通幽湯載于《脾胃論》：“治幽門不通，上沖，吸門不開，噎塞……”[11]，說明早在金元時期就開始運用通幽湯治療食管癌的相關(guān)癥狀。根據(jù)臨床報道，通幽湯方已經(jīng)廣泛應(yīng)用于瘀血內(nèi)結(jié)型食管癌的治療[12]。

2.3 晚期

晚期食管癌主要表現(xiàn)為噎膈梗阻日重，水飲難下，面色萎黃，消瘦無力，甚則大肉盡脫，大骨枯槁，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細或沉細。治以益氣補血，解毒散結(jié)。方以八珍湯加減，具體方藥如下：黃芪、丹參、白花蛇舌草各30 g，人參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、當(dāng)歸、川芎各10 g，白芍、生地、廣木香（后下）各12 g，阿膠15 g（烊化），炙甘草5 g。方中黃芪、人參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮健脾益氣，丹參、當(dāng)歸、川芎、阿膠補血活血，散結(jié)祛瘀；白芍、生地滋陰養(yǎng)血；廣木香行氣止痛，健脾開胃；白花蛇舌草解毒散結(jié)。晚期癌毒擴散，瘀毒互結(jié)，耗氣傷血，由毒致虛，促使患者梗阻癥狀進一步加重，常常表現(xiàn)為“膈食不下”。“瘀、毒、虛”互結(jié)導(dǎo)致氣血運行不暢是其主要原因，《素問》曰：“百病皆生于氣”，《古今醫(yī)統(tǒng)》云：“凡食下有礙……，此必有死血”。因此，膈食不下的發(fā)生與氣血關(guān)系密切，除氣滯血瘀外，由各種癌毒引起的脾腎不足、氣血兩虛也是其重要病因。故常在八珍湯中加入解毒散結(jié)之品，如白花蛇舌草；行氣之品，如廣木香；重用健脾益氣補血之品，如黃芪。

3 中醫(yī)藥配合手術(shù)、放療、化療治療食管癌

3.1 手術(shù)配合中藥治療

手術(shù)配合中藥治療有助于提高患者免疫力，減少食管癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。此期的病因病機主要是“虛”和“毒”，患者通過手術(shù)治療，會損傷人體正氣，引起“氣虛”；如果手術(shù)過程中伴有出血，還會導(dǎo)致患者“氣血兩虛”，食管癌患者的手術(shù)后往往需要禁食，或者由于術(shù)后傷口疼痛不適，食欲減退，導(dǎo)致患者飲食攝入不足，脾胃運化乏源，氣血生成不足，陰陽失調(diào)，疾病恢復(fù)速度緩慢；同時手術(shù)只是切除了腫瘤的有形實體，并沒有祛除患者體內(nèi)外的“痰毒”“郁毒”“熱毒”等癌毒，故應(yīng)治以健脾益血、降逆順氣、散結(jié)止痛、清熱解毒，方以經(jīng)驗方蛇虎湯加減。具體方藥如下：西洋參、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、陳皮、香附、砂仁、桃仁、延胡索、雞內(nèi)金、麥芽、莪術(shù)、壁虎各10 g，黃芪、夏枯草、白花蛇舌草、石見穿各15 g，丹參12 g，甘草5 g。其中西洋參、黃芪、丹參、當(dāng)歸益氣補血；白術(shù)、茯苓、陳皮、香附、砂仁健脾益氣，降逆順氣；麥芽、雞內(nèi)金消積化滯，開胃進食；桃仁、莪術(shù)、延胡索、壁虎、石見穿、夏枯草、白花蛇舌草破瘀行氣，消癥散結(jié)，清熱解毒。臨證加減，腹脹者加木香、厚樸以行氣除滿；納差者，加砂仁、炒山楂以健脾開胃。

3.2 放療期間配合中醫(yī)藥治療

放療期間配合中藥治療有助于減低放療“熱毒”致病，減少放射性肺炎、放射性食道炎的發(fā)生率。放療是一種熱損傷，放療所致的“熱毒”是常見的癌毒之一，熱毒過盛，傷津耗氣，導(dǎo)致人氣陰兩虛，熱毒直接作用于食管黏膜，或津液不足，不能上承于食管，導(dǎo)致食管失于濡潤，隨著放療劑量的不斷增加，“熱毒”侵入血分，津虧血燥，血液運行不暢，瘀血互結(jié)，由“毒”致“虛”，由“毒”致“瘀”，三者互結(jié)于食管則進一步加重病情。放射性食管炎是食管癌患者放療期間最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為吞咽梗阻不適、胸骨后疼痛或燒灼感、惡心嘔吐、口干咽燥、大便干結(jié)，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、嘔血等。故應(yīng)治以補氣養(yǎng)陰、生津益胃、降逆解毒、理氣止痛，方以經(jīng)驗方金石清解方加減。方藥如下：黃芪20 g，夏枯草、重樓各15 g，西洋參、茯苓、麥冬、桃仁、女貞子、連翹、石斛、玄參、金銀花、生地黃各10 g，莪術(shù)、法半夏各9 g，炒枳殼、土貝母各6 g，大黃、甘草各5 g。方中西洋參、黃芪、麥冬、女貞子大補元氣、養(yǎng)陰斂汗；石斛、生地黃、玄參滋陰清熱、生津益胃；茯苓健脾和胃；金銀花、連翹、夏枯草、重樓清熱解毒；桃仁、莪術(shù)活血止痛；大黃瀉熱通便；炒枳殼理氣止痛；法半夏、土貝母化痰散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。如放療灼傷肺陰引起放射性肺炎，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣短、發(fā)熱不退，甚至呼吸困難等癥狀，在金石清解方中加桑白皮、麥冬、北沙參、貝母、桔梗、杏仁、蒲公英等清肺養(yǎng)陰，潤肺止咳[13]。

3.3 化療期間配合中醫(yī)藥治療

化療期間配合中藥治療有助于降低化療毒性，減輕惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，減輕其對肝腎功能的抑制，提高其療效。在化療過程中，毒邪主要影響脾胃、肝、腎的功能，脾失運化，胃失和降，肝失條達，腎主骨生髓功能受到抑制，由“毒”致“虛”，導(dǎo)致患者出現(xiàn)脾胃氣虛和腎陽虛的癥狀。故治以健脾和胃、益氣養(yǎng)血、補腎生髓，方以經(jīng)驗方脾腎方加減。具體方藥如下：黃芪30 g，黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、淫羊藿、枸杞、菟絲子、女貞子各10 g，白花蛇舌草15 g，甘草5 g。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾和胃、益氣養(yǎng)血，陳皮理氣健脾、行氣消積，淫羊藿、菟絲子溫補腎陽、益精補血；白花蛇舌草清熱解毒；枸杞、女貞子滋補肝腎，益精補血。臨證加減，惡心嘔吐者，加吳茱萸、姜半夏、姜竹茹；腹脹者，加木香、陳皮、佛手；腹痛者，加延胡索、烏藥；食欲不振者，加谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、神曲；失眠者，加酸棗仁、五味子、夜交藤。研究發(fā)現(xiàn)，化療配合中藥脾腎方，可以預(yù)防骨髓抑制的發(fā)生，促進抑制骨髓象的恢復(fù)，減少繼發(fā)感染的發(fā)生率，提高患者的化療耐受性、免疫能力以及生活質(zhì)量[14]。

4 典型病案

劉某，男，64 歲。2010年3月24日初診。患者于2009年10月下旬因“吃饅頭時突然感梗塞，牽引至胸部隱痛”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT 檢查示：食管癌可能，遂于2010年1月8日至湘雅二醫(yī)院完善食管鏡檢查，活檢病理提示：（食管）中度分化鱗狀細胞癌。患者不符合手術(shù)指征，于2010年1月15日至3月10日行根治性放療，具體放療計劃未提供，患者訴放療結(jié)束時諸癥無緩解。既往病史：患者于2003年6月行喉癌手術(shù)，切除3/4 聲帶，后出現(xiàn)聲音嘶啞，本次CT檢查喉癌無復(fù)發(fā)。

刻診癥見：貧血貌，體瘦，劍突下和胸骨處壓痛明顯，胸痛牽引雙肩背部，吞咽梗塞感，進食或飲水時加重，伴有燒灼感，雙下肢凹陷性水腫，納少，僅能進食流質(zhì)，體乏無力，汗多，失眠多夢、小便少，大便干結(jié)難下，舌紅干、苔白黃，脈細弱無力。中醫(yī)診斷：食管癌，津虧熱結(jié)、氣血雙虧證。西醫(yī)診斷：食管中分化鱗癌。治則：補氣養(yǎng)陰，生津益胃，降逆解毒。金石清解方加減，處方如下：黃芪15 g，重樓15 g，夏枯草15 g，西洋參10 g，麥冬10 g，石斛10 g，茯苓10 g，金銀花10 g，人參須10 g，連翹10 g，生地10 g，玄參10 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，炒枳殼10 g，桃仁5 g，大黃5 g，甘草5 g。60 劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

2010年5月26日二診：服上方60 劑，吞咽疼痛緩解，進食流質(zhì)飲食量增多，偶爾能吃稀飯、面條、粉條，夜寐欠佳，小便黃，大便稀溏，舌紅苔薄黃，脈細弱數(shù)，上方去桃仁、大黃，加雞內(nèi)金10 g，麥芽15 g，神曲10 g。60 劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

2010年10月18日三診：體力慢慢恢復(fù)，吞咽干灼感基本消除，但食納不佳，進食半流和流質(zhì)飲食，小便正常，大便稀，舌紅苔薄黃，脈細數(shù)。改服脾腎方與蛇虎湯合方加減，治以健脾益腎、降逆解毒，具體處方：黃芪15 g，白花蛇舌草15 g，石見穿15 g，西洋參6 g，當(dāng)歸6 g，丹參6 g，白術(shù)6 g，茯苓6 g，枸杞子6 g，女貞子6 g，天花粉6 g，連翹6 g，砂仁6 g，紫蘇梗6 g，雞內(nèi)金6 g，麥芽6 g，莪術(shù)6 g，壁虎6 g，土貝母6 g，甘草5 g。60劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

2011年1月20日四診：服上方食納好轉(zhuǎn)，守方治療。2011年5月16日五診：CT 復(fù)查提示食管中段5～6 cm 黏膜僵硬，未見稀疏缺損。上方加桃仁10 g，紅花5 g，加強活血化瘀繼續(xù)治療[15]。

藥后情況良好，短期效果療效滿意，后隨訪失落。

按語：本病例屬食管中段中分化鱗癌的患者，其曾就診于多家醫(yī)院均認為不符合手術(shù)指征而選擇局部放療。放療是治療食管癌的重要手段，但是經(jīng)治療后患者認為癥狀無緩解，生活質(zhì)量下降，遂求中醫(yī)藥治療。潘敏求教授認為，放療屬于中醫(yī)“熱毒”范疇，局部放療導(dǎo)致熱毒阻滯食管，損傷食管粘膜，同時熱毒不斷侵犯機體，熱盛化火，灼津耗氣，氣陰兩傷，食管失潤，導(dǎo)致放射性食管炎，初診以經(jīng)驗方金石清解方加減。二診時患者吞咽疼痛緩解，進食流質(zhì)飲食量增多，偶爾能吃稀飯、面條、粉條，但大便稀溏，舌紅苔薄黃，脈細弱數(shù)，潘教授謹守病機，守方去桃仁、大黃以減輕清熱解毒之效，加雞內(nèi)金、麥芽、神曲以健脾消食。三診時患者體力慢慢恢復(fù)，吞咽干灼感基本消除，潘敏求教授認為患者放射性食管炎基本已愈，但患者胃納不佳，這和腫瘤有形實體阻滯食管以及腫瘤的長期消耗人體正氣和津血津液密切相關(guān)，此時應(yīng)重視解毒補虛，治以健胃益氣，補益脾腎，降逆順氣，解毒散結(jié)，以經(jīng)驗方脾腎方與蛇虎湯合方加減。四診時患者食納好轉(zhuǎn)，但食管癌屬于器質(zhì)性疾病，病情復(fù)雜，病勢纏綿，病程較長，應(yīng)堅持長期治療，故繼續(xù)守方治療。五診時患者復(fù)查CT示：食管中段5～6 cm 黏膜僵硬，患者病情趨于穩(wěn)定，加入桃仁、紅花以增強活血散結(jié)之效，進行鞏固治療防止復(fù)發(fā)，收到較好療效。