“熱”在仲景雜病診療中的意義探究

袁慧姍，郭紹舉

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518000 ；2.深圳市中醫院，廣東 深圳 518000）

《金匱要略》是醫圣張仲景論述雜病的著作，其中提及“熱”字的條文有120 余條，不提“熱”字但有關“熱”的條文數目更多，幾乎每個篇章都存在關于“熱”的論述。自先秦時期開始，古代醫家便以“熱”作為審證論治的關鍵。《黃帝內經》十分重視熱病的探究，多個篇章均以熱為名，如《素問·熱論》《靈樞·熱病》等。景浩[1]對《黃帝內經》中的熱病做了專門研究，認為《黃帝內經》中熱病的辨證方法分為五臟辨證和六經辨證兩種。東漢末年，疫疾流行，張仲景在與連年大疫的抗爭中對發熱這一病理現象有了更深入的認識，沿用了《黃帝內經》的六經辨證方法，對發熱進行系統分析。在《金匱要略》中，張仲景同樣十分重視以“熱”辨證論治各種雜病，如消渴病[2]、黃疸[3]、月經不調病[4]等。因此，進一步挖掘張仲景《金匱要略》中“熱”字背后所蘊藏的學術思想，對當今臨床雜病的診療具有很大的現實意義。

1 《金匱要略》條文中“熱”字的含義

《金匱要略》條文中的“熱”字具有豐富的含義：其一，指體溫升高的癥狀，有“微熱”“惡寒發熱”“脈弦發熱”等不同程度的體溫升高；其二，指一系列熱象，如“數則為熱”“手足煩熱”“心中疼熱”等“熱狀”；其三，指物理屬性的溫度高，如“熱者為有膿”“啜熱粥”等表述（詳見表1）。由此可見，《金匱要略》中“熱”的概念具有多元性、多樣化的特點。筆者鉆研《金匱要略》，并結合臨床，對《金匱要略》條文中的“熱”字進行剖析，認為“熱”字背后所指代的發熱癥狀、一系列熱象等含義，往往在仲景辨表里病位、寒熱虛實病性，以及判斷病勢預后中具有指示性作用。

2 辨表里病位

表證指六淫邪氣經皮毛、口鼻侵入機體的初始階段，是以新起惡寒發熱為主要表現的證[5-6]。因此，通過發熱惡寒的情況往往可以分析病位表里。《金匱要略·婦人產后病脈證治》第8 條云：“產后風……頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出……可與陽旦湯。”發熱與頭痛、惡寒、汗出并見，是太陽中風證的典型表現，產后營衛皆虛，易感風邪，病位在表。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云“防己地黃湯：治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。”浮脈雖常見于表證，但結合“無寒熱”提示病位不在表，“病如狂狀”提示病位可能深入到里，故此病實際上屬于里證；心肝陰血虧虛，不能滋潛風陽，脈浮與肝風上擾有關。“無寒熱”提示病位不在表的情況還有《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第5 條“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白……此為勞使之然”。此為氣血不足導致的虛勞證，為里虛寒證。除惡寒發熱的典型癥狀提示病位表里外，“往來寒熱”的典型熱象還提示病位可能在半表半里。《金匱要略·奔豚氣病脈證治》第2 條云：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。”肝與膽相表里，肝郁則少陽之氣不和，邪入少陽，居半表半里，正邪分爭，邪勝則寒，正勝則熱，故見寒熱往來。值得注意的是，惡寒發熱并見提示表證并不絕對。方傳明等[7]指出，新起惡寒發熱不一定是表證，表證也可以不惡寒。因此，“惡寒發熱”并非診斷表證的“金標準”，應結合其他癥狀綜合分析。《金匱要略·黃疸病脈證并治》第13 條云“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩……茵陳湯主之。”其中“寒熱不食”中的“寒熱”雖也指病人發熱且惡寒，但并不表示該病病位在表，而是谷疸胃熱脾濕，濕熱交蒸，致使營衛不和，從而表現為惡寒發熱。因此，當以“惡寒發熱”判斷病位在表時，雖大多數情況下是正確的，但也需要結合具體情況加以分析，不可單純理解為病位在表。

3 判寒熱病性

寒熱是辨別疾病性質的綱領之一，能反映機體陰陽盛衰的具體表現。全國著名中西醫結合專家謝竹藩教授認為，寒熱理論作為重要綱領，貫穿于中醫學基本理論體系[8]。《黃帝內經》中提到“陽勝則熱，陰勝則寒”“陽虛則外寒，陰虛則內熱”。可見，陰陽寒熱是診斷疾病的關鍵。熱證表示機體感受熱邪或功能活動亢盛，寒證則表示機體感受寒邪或功能衰減。《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治》第11 條云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴……是瘀血也，當下之。”患者自覺有熱，且伴有心煩胸滿、口干燥而渴的一系列熱象，說明該病有熱的性質存在，治療當以攻下瘀血為主，瘀血去，則郁熱解，諸證可消。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第13 條云：“虛勞里急……手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”其中“手足煩熱”是陰陽失調而偏于陰虛熱象的典型表現，治療可用小建中湯甘溫補脾，酸甘化陰，調和陰陽以治虛勞里急。《金匱要略·黃疸病脈證并治》第2 條云：“趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。”其中“脈數”“消谷”都是熱性的表現，提示存在胃熱，脈緊主脾有寒，脾寒則運化不利，食后則滿，滿則濕生，于是脾濕胃熱相互郁結形成谷疸，治用茵陳蒿湯清瀉濕熱。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第43 條云：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”下利病性有寒有熱，寒者常見脾腎虛寒性下利，本條為濕熱郁結于腸，腐灼腸道脈絡的熱性下利，治療當以白頭翁湯清熱燥濕，涼血止利。同樣值得注意的是，不能單純以存在熱象辨別病性的寒熱。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》第15 條云：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也……宜大黃附子湯。”若單看“脅下偏痛，發熱”，則該病可能由熱邪所致，但并不能排除寒邪致病的可能。病人“其脈弦緊”，緊則為寒，“脈雙弦者，寒也”。因此，本條中脅下偏痛是寒實內結之征，而發熱則是陰寒內盛，陽氣被遏，營衛失調的反應。由此可知，患者有熱象時，可以作為判斷病性寒熱的依據之一，但并不能以熱象診斷疾病的熱性，需要根據伴隨癥狀綜合判斷。

4 辨病性虛實

熱有虛實之分，若以“假熱”作“實熱”，會貽誤病機，導致危象的發生。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第3 條云：“以發其汗，令陽微膈氣虛……數為客熱……胃中虛冷故也。”其中“數為客熱”說明該病所表現出的熱象為假熱，是發汗后損傷中陽，以致胃中虛冷，虛陽浮越所致，若以下法攻之，會使胃中虛寒更盛，是為誤治。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第14 條云“……身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。”其中“身有微熱”并非實熱證，而是里陰盛格據虛陽浮于外的表現，同樣不可更用下法。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第3 條云：“婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者……當以附子湯溫其臟。”發熱與“腹痛、脈弦、胎脹”等寒象并見，既非外感，又非實熱，也是寒邪居里、虛陽外浮的假熱，故用附子湯溫陽散寒，暖宮安胎。虛陽外浮的假熱證，本因陰寒內盛于里而表現熱象，若審辨不清，以實熱論治，用清熱寒涼藥，則陰寒更盛，病情更危。由此可見，辨別熱象之虛實十分重要。

5 審疾病病勢發展

宋紅普[9]研究《傷寒論》和《金匱要略》中體質與疾病相關理論后認為，疾病的預后轉歸，與患者陽氣盛衰密切相關。屬熱性病者，陽氣亢盛，正氣往往不衰，預后較好。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第27 條云：“下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈。”其中“微熱”是陽氣來復的表現，陽能勝陰，因此，當下利病人出現微熱時，是預后良好的征象。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第28 條云：“下利脈數，有微熱，汗出，今自愈。”因為虛寒下利多數脾腎陽虛，若下利而邪退，陽氣恢復，外達于表，表里俱和，則可見脈數，微熱汗出，是自愈之征。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第30 條云：“下利脈反弦，發熱身汗者，自愈。”虛寒下利，病在里，脈當沉，今脈反弦，此并非沉弦，而是浮弦之象，為陽氣雖郁而有向外伸展的征兆，所以并見發熱，陽氣來復，營衛和調，患者病情好轉，同為自愈之征。同時，熱感作為一種物理感覺，也可以用來幫助判斷患者的預后。《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》第2 條云：“諸癰腫……熱者為有膿，不熱者為無膿。”以手掩于癰腫之上，熱感明顯者，為毒已聚，有膿，治療相對復雜；無熱感者，是熱毒未聚，無膿，治療相對簡單。因癰之發生乃熱毒壅塞，氣血瘀滯所致，因此，熱感明顯者，病勢較重，為膿已成。通過疾病的熱象，往往可以分析病人邪氣是否正盛，正氣是否恢復，對判斷疾病的轉歸可提供一定的參考。

6 定臨床用藥治療

《黃帝內經》云：“寒者熱之”“熱者寒之”。對寒熱準確辨證往往是取得良好療效的關鍵。鄭相敏[10]對《金匱要略》的用藥思想進行研究，指出根據寒熱辨證用藥是《金匱要略》中重要的遣藥思想之一。此外，熱象的輕重緩急程度也常常是鑒別診斷以區別用藥的要點。《金匱要略·黃疸病脈證并治》第20 條云：“黃疸病，小便色不變，欲自利……不可除熱，熱除必噦……小半夏湯主之。”從“小便色不變，欲自利”可知此證虛寒，非濕熱實證，因此仲景點明“不可除熱”，寒濕內蘊，脾虛失運，治當溫運脾陽，散寒除濕。若誤用苦寒之劑，傷及中陽，胃失和降，就會發生噦逆，治用小半夏湯溫胃化飲，降逆止噦。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第1 條云：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。”從“心中疼熱”可以看出，該病應有熱邪灼心，病性屬熱，同時“饑而不欲食，食即吐”是因為胃中有寒，不能運化水濕，形成“上熱下寒”的寒熱錯雜證，因此在治療用藥上不可見有上熱而用下法，用下法則易重傷脾胃，上熱未去而下寒轉甚，導致下利不止。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中第36 條和第40 條都是論述支飲未盡氣上沖之病，但一表現為“面翕熱如醉狀”，一表現為“面熱如醉”，雖只有一字之差，但卻是判斷病機、指導用藥的關鍵。虛熱夾沖氣上逆，虛陽上浮，表現為“面翕熱如醉狀”，治療應溫化水飲、斂氣平沖，方用桂苓五味甘草湯；胃熱上沖熏面，表現為“面熱如醉”，治療應溫化里飲，清泄胃熱，方用苓甘五味加姜辛半杏大黃湯。因此，在用藥方面，基于寒熱基礎的用藥一定要在病位、病性、虛實綜合考量之后，同時依據相近熱象的細微區別進一步辨證用藥，以求獲得更好療效，所謂“唯用心精微者，始可與言于茲矣”。

7 小結

綜上所述，分析《金匱要略》條文中“熱”字的內涵，可為當今臨床疾病的診斷、用藥及預后判斷提供新的思考。發熱程度的不同，熱象系列癥狀的不同，往往提示病位表里之不同，寒熱虛實之鑒別，臨床用藥之謹慎。對“熱”字的分析，不可只拘泥于字面意義，對“熱”所代表的病機的判斷不可當作一成不變的原理，只有在臨床上做到四診合參，全面靈活的分析病情，才能取得良好的臨床療效。