超聲引導下髂筋膜阻滯聯合小劑量羅哌卡因腰麻在股骨近端髓內釘術中應用

堯炯

（福建省羅源縣醫院 羅源 350600）

股骨近端髓內釘術（PFNA）因具有切口小、固定效果好及術后臥床時間短等優點，現已成為臨床治療股骨部位骨折的常用術式. 但由于此類患者以老年甚至高齡人群為主，機體各臟器生理功能有所減退，圍術期并發癥發生風險較高，故在麻醉方案制定方面還需慎重[1～2]。腰麻是近年來PFNA 中常用的麻醉方案之一，對患者生理方面的影響較小，有助于減輕機體應激反應，得到臨床醫師及患者的廣泛認可[3～4]。但麻醉過程中進行體位擺放時易引起強烈的疼痛感，致使部分患者不能積極配合體位擺放，增加麻醉穿刺失敗的發生風險[5]。相關研究指出，髂筋膜阻滯的鎮痛效果顯著，可有效減少腰麻藥物的用量，且有助于避免或減少術后并發癥[6～7]。近年來，隨著超聲技術的快速發展，超聲引導下髂筋膜阻滯聯合小劑量腰麻被逐漸應用于骨科手術中，取得了滿意效果[8]。本研究納入在醫院行PFNA 的80 例患者，探析該聯合麻醉方案在PFNA 術中應用的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年11 月至2022 年11 月在醫院行PFNA 的80 例患者隨機分為兩組。研究組40 例，男24 例，女16 例；年齡52～90 歲，平均（71.10±8.53）歲；體質量35～85 kg，平均（61.30±12.15）kg。對照組40 例，男26 例，女14 例；年齡51～88 歲，平均（71.35±9.12）歲；體質量33～84 kg，平均（61.52±11.08）kg。兩組基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批準編號：倫理字202000387號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：有PFNA 適應證；年齡≤90 歲；體質量33～85 kg；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；無椎管內麻醉禁忌證；對研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標準：有凝血功能障礙者；有意識或精神障礙，不能積極配合麻醉與手術者；對相關麻醉藥物有過敏史者；有心臟疾病者；有其他部位骨折者。

1.3 麻醉方法 指導所有患者術前嚴格禁食8 h、禁飲4 h。將患者送至手術室后，使用心電監護儀持續監測其心電圖、有創動脈血壓、脈搏及血氧飽和度等指標，并常規開放靜脈通路；在10～15 min 內為患者靜脈泵注0.5～1.0 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字H20110085）。同時研究組給予超聲引導下髂筋膜阻滯聯合小劑量羅哌卡因腰麻：在腰麻體位擺放前，借助超聲診斷儀引導行患側髂筋膜阻滯，將超聲5～10 MHz 高頻線陣探頭放在腹股溝韌帶部位，使之與韌帶保持垂直，探頭中點位于腹股溝韌帶上方，以辨別“領結征”。采用平面內技術，然后借助22 G 神經叢穿刺針由尾側向頭側進針，當穿刺針通過闊筋膜、髂筋膜后采用水分離技術，確定注射位置無誤以及陰性回吸后，向髂筋膜間隙內注入40 ml 0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（注冊證號H20140763）。注射完成15 min 左右以冷感消失法對阻滯麻醉效果進行評估，當股骨附近皮膚感覺完全消失后，協助患者開始擺放體位。腰麻時保持患側向上體位，于L2～L3或L3～L4間隙進行蛛網膜下腔穿刺，然后向頭側注入7.5～15.0 mg 0.5%鹽酸布比卡因注射液（國藥準字H34020931）。對照組給予常規腰麻：腰麻方法及用藥均與研究組一致。

1.4 觀察指標 （1）麻醉效果：麻醉起效后對兩組麻醉效果展開評估，麻醉完善、無痛、肌松良好、安靜，為手術提供良好條件，且心肺功能、血流動力學較穩定評為Ⅰ級；麻醉欠完善，出現輕度疼痛，肌松欠佳，且血流動力學出現波動評為Ⅱ級；麻醉不完善，疼痛明顯，肌松不佳，且血流動力學波動較大評為Ⅲ級；未見明顯麻醉效果，患者術中疼痛嚴重評為Ⅳ級。（2）血流動力學指標：分別于麻醉前、腰麻體位擺放時、手術操作開始及術畢時，記錄兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平。（3）疼痛程度：分別于麻醉前、腰麻體位擺放時及術后12 h、24 h、48 h時，用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，評分0～10 分，評分與疼痛程度呈正相關。（4）認知功能：分別于術后12 h、24 h、48 h 及72 h 時，用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評估兩組認知功能，總評分為30 分，評分0～9 分、10～20 分、21～26 分、27～30分分別代表重度認知障礙、中度認知障礙、輕度認知障礙、正常。（5）術后并發癥發生情況：記錄兩組術后出現泌尿系感染、壓瘡、認知功能障礙及下肢深靜脈血栓形成等并發癥情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS23.0 軟件分析數據。血流動力學指標、VAS 評分、MMSE 評分等計量資料以（）表示，行t檢驗；麻醉效果、并發癥發生率等計數資料以%表示，行χ2檢驗或是秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 腰麻體位擺放時，對照組HR、MAP 水平均較麻醉前升高，且高于研究組（P＜0.05）；研究組麻醉前、腰麻體位擺放時HR、MAP 水平變化不明顯（P＞0.05）；兩組手術操作開始、術畢時HR、MAP 水平相當（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（）

表1 兩組血流動力學指標比較（）

注：和本組麻醉前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組疼痛程度比較 腰麻體位擺放時及術后12 h、24 h、48 h 時，兩組VAS 評分均較麻醉前降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，）

表2 兩組VAS 評分比較（分，）

注：和本組麻醉前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組麻醉效果比較 研究組麻醉效果明顯優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉效果比較[例（%）]

2.4 兩組認知功能比較 兩組術后12 h、24 h、48 h、72 h 時的MMSE 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組MMSE 評分比較（分，）

表4 兩組MMSE 評分比較（分，）

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2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后并發癥總發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

PFNA 是近年來臨床治療股骨部位骨折的常用手段，手術療效較為滿意。但由于此類骨折患者年齡普遍較大，機體耐受能力較差，所以其麻醉問題一直都是臨床研究的重點內容。腰麻因具有起效快、鎮痛完善、肌松效果好等特點，近年來在骨科手術中的應用率較高。但腰麻由于在體位擺放時易引起明顯疼痛，可能會導致患者心率、血壓等出現大幅度波動，影響血流動力學的穩定性，不利于手術順利進行[9～10]。因此，減輕腰麻體位擺放引起的疼痛成為麻醉醫師面臨的一大考驗。

髂筋膜阻滯屬于一種下肢神經阻滯手段，可對腰叢股神經、閉孔神經以及股外側皮神經同時進行阻滯，不僅具有操作便捷、安全性高等特點，而且患者還可于平臥位接受神經阻滯[11～12]。同時，超聲技術的應用，一方面可有效明確局部解剖層次，提高穿刺針的顯影效果，另一方面還可清晰觀察到神經、血管以及穿刺針的具體位置，并掌握藥液擴散情況，在確保麻醉效果的同時，也可減輕腰麻體位擺放時對機體血流動力學狀態、疼痛程度等方面產生的影響[13]。謝娟華等[14]研究指出，在老年股骨骨折手術中應用超聲引導髂筋膜阻滯聯合單側腰椎麻醉可取得滿意的麻醉效果，減輕患者術后疼痛，促進認知功能恢復。本研究在PFNA 術中應用超聲引導下髂筋膜阻滯聯合小劑量腰麻，結果顯示，研究組麻醉效果明顯優于對照組；腰麻體位擺放時，對照組HR、MAP 較麻醉前更高，且高于研究組，而研究組麻醉前、腰麻體位擺放時HR、MAP 變化不明顯；研究組腰麻體位擺放及術后12 h、24 h、48 h 時的VAS 評分較對照組低；兩組術后12 h、24 h、48 h、72 h 時的MMSE 評分比較，差異無統計學意義。提示該聯合麻醉方案的麻醉效果滿意，可有效緩解患者腰麻體位擺放時及術后疼痛程度，減輕對機體血流動力學狀態產生的影響，且不影響術后認知功能恢復。與朱娟等[15～16]的研究結果基本相符。究其原因在于該聯合麻醉方案是在髂筋膜阻滯起效后再進行小劑量腰麻，可有效減輕甚至避免腰麻體位擺放時引起的疼痛，從而提高麻醉效果，促進患者血流動力學的穩定。本研究還對兩組術后并發癥進行了統計，結果顯示，兩組術后并發癥發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示該聯合麻醉方案的應用不會對患者術后并發癥造成明顯影響。

綜上所述，在PFNA 中應用超聲引導下髂筋膜阻滯聯合小劑量腰麻的效果滿意，可有效維持患者血流動力學穩定，減輕機體疼痛程度，且不會影響患者術后認知功能恢復及術后并發癥發生率。