丙泊酚靜脈麻醉復合腰硬聯合麻醉對老年髖關節骨折手術患者血流動力學的影響

李立巖 劉朋

（1 江西省南昌縣中醫院麻醉科 南昌 330200；2 南昌大學第一附屬醫院高新醫院 江西 南昌 330096）

髖關節骨折是指髖部受嚴重外傷而引起的骨折，中老年人由于機體功能有所減退，且常伴骨質疏松，是髖關節骨折的高發人群。患者在受傷后常伴行走障礙，而長時間臥床又會引起肺部感染、壓瘡及泌尿系統感染等并發癥[1～2]。因此，對于老年髖關節骨折患者，盡早給予外科治療及干預很有必要。外科手術是現階段臨床治療髖關節骨折的主要手段，可有效促進患者髖關節功能恢復。由于老年患者機體功能減退，耐受性下降，術中選用合適的麻醉方案以提高麻醉效果，穩定機體血流動力學，減輕應激反應有重要意義[3～4]。腰硬聯合麻醉是目前臨床常用的局麻（麻醉）方法之一，同時具有腰麻、硬膜外麻醉的優勢，但單用情況下仍有部分患者麻醉效果不佳，影響機體血流動力學的穩定性[5～6]。丙泊酚屬于一種短效靜脈麻醉藥物，有起效快、麻醉效果平穩等特點，近年來常被應用于全身麻醉的誘導及維持中[7～8]。本研究將丙泊酚靜脈麻醉復合腰硬聯合麻醉應用于髖關節骨折手術中，探討其對老年患者麻醉效果、血流動力學及應激反應等的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年7 月至2022 年6 月在醫院行手術治療的60 例老年髖關節骨折患者隨機分為兩組。對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡66～88 歲，平均（75.62±6.25）歲；骨折類型：股骨頸骨折19 例，股骨轉子間骨折11 例；術前ASA 分級：Ⅱ級16 例，Ⅲ級10 例，Ⅳ級4 例；合并癥類型：高血壓6 例，高脂血癥4 例，冠心病2 例，糖尿病2 例，慢阻肺1 例；平均手術時間（86.10±21.45）min；平均術中出血量（315.70±98.75）ml；平均術中補液量（1 203.63±214.55）ml。研究組30 例，男17 例，女13 例；年齡65～94 歲，平均（75.71±5.33）歲；骨折類型：股骨頸骨折20 例，股骨轉子間骨折10 例；術前ASA 分級：Ⅱ級14 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級3 例；合并癥類型：高血壓7 例，高脂血癥6 例，冠心病2 例，糖尿病1 例，慢阻肺1 例；平均手術時間（86.27±18.30）min；平均術中出血量（317.21±91.66）ml；平均術中補液量（1 197.25±276.30）ml。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批準編號：倫理字202000188 號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：接受手術治療；術前ASA 分級Ⅱ～Ⅳ級；年齡≥65 歲；無髖關節骨折手術史；未合并急性感染癥狀；病情處于穩定階段；對研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標準：嚴重性呼吸系統疾病者；嚴重性肝、腎功能不全者；意識或是精神障礙，不能積極配合手術治療者；既往長期接受鎮靜類藥物治療或長期酗酒者；多發性骨折者；骨折到手術治療時間超過2 周者。

1.3 麻醉方法 對照組給予腰硬聯合麻醉：患者入室后持續吸氧，控制吸氧濃度為2～3 L/min。指導患者保持患側向上側臥位，選擇L2～L3或是L3～L4椎間隙行硬膜外穿刺，待穿刺成功后插入腰麻針。當發現腦脊液回流后向其中注射1 ml 鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20173027）+1 ml 腦脊液的混合液，接著取出腰麻針，置入硬膜外導管，通過側臥位進行麻醉平面調整。對于手術時間超過2 h 者，需通過硬膜外導管追加4 ml 鹽酸羅哌卡因注射液。研究組于腰硬聯合麻醉基礎上增加丙泊酚靜脈麻醉：待患者的阻滯平面出現后，切皮前為其緩慢靜注2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20123138），待其結膜反射逐漸消失后，為其持續靜脈泵注3 mg/（kg·h）丙泊酚進行靜脈維持。

1.4 觀察指標 （1）麻醉效果：根據《骨科麻醉學》[9]中相關標準進行麻醉效果評估，包括優秀、較好、一般及較差，以優秀、較好患者占比之和作為麻醉良好率。（2）術后相關指標：比較兩組睜眼時間、麻醉恢復室停留時間及術后1 h 疼痛程度。其中疼痛程度借助視覺模擬評分法（VAS）評估，總分0～10 分，評分高代表疼痛嚴重。（3）血流動力學指標：分別在麻醉誘導前（T0）、麻醉5 min 后（T1）、麻醉30 min 后（T2）、術畢（T3）時，檢測兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO2）。（4）應激反應指標：分別在T0、T1、T2、T3 時，采集兩組上臂靜脈血4 ml，使用無菌試管保存，借助離心機分離血清后，以高效液相色譜法對兩組腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平進行檢測。（5）不良反應發生情況：記錄兩組麻醉期間出現的不良反應，涉及惡心、低血壓及心動過緩等。

1.5 統計學分析 用SPSS23.0 軟件處理數據。計量資料（術后相關指標、血流動力學指標、應激反應指標等）以（）表示，行t檢驗；計數資料（麻醉效果、不良反應發生率等）以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 研究組麻醉良好率（100.00%）略高于對照組（90.00%）（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[例（%）]

2.2 兩組血流動力學指標比較 研究組T0～T3 時HR、MAP、CVP、SpO2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組T1～T3 時HR、MAP、CVP 水平均高于T0 時，但研究組T1～T3 時HR、MAP、CVP 水平低于對照組；對照組T1～T3 時SpO2水平均低于T0 時，但研究組T1～T3 時SpO2水平均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（）

表2 兩組血流動力學指標比較（）

注：和本組T0 時比較，*P＜0.05；和對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組術后相關指標比較 兩組術后睜眼時間、麻醉恢復室停留時間相當（P＞0.05）；研究組術后1 h VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后相關指標比較（）

表3 兩組術后相關指標比較（）

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2.4 兩組應激反應指標比較 兩組T1～T3 時E、NE 水平高于T0 時，但研究組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應激反應指標比較（ng/L，）

表4 兩組應激反應指標比較（ng/L，）

注：和本組T0 時比較，*P＜0.05；和對照組比較，#P＜0.05。

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2.5 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應總發生率均為6.67%（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，受我國人口老齡化日益加劇、交通事業快速發展等因素影響，我國老年髖關節骨折發生率不斷上升[10]。目前，臨床治療髖關節骨折的術式較為多樣，但整體看來手術創傷較大、術中失血量較高。再加之老年患者身體機能有所減退，對于手術的耐受性較差，故為老年手術患者提供合適的麻醉方案顯得尤為重要。腰硬聯合麻醉是現階段髖關節骨折手術常用麻醉方案，具有起效快、肌肉松弛效果好、并發癥發生風險低等優點，但由于其不能有效阻滯患者迷走神經興奮，麻醉效果仍存在一定提升空間。患者術中常伴應激反應，不利于機體血流動力學穩定[11～12]。因此，如何有效提高老年髖關節骨折手術的麻醉效果，以減輕機體應激反應，穩定血流動力學狀態成為臨床麻醉學研究的一大熱點。

丙泊酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥，靜注后可迅速分布于全身，40 s 內可讓患者進入睡眠狀態，進入麻醉迅速且平穩，臨床常將其與硬膜外或是脊髓麻醉同時應用，也常與鎮痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥同用，是全身麻醉誘導及維持的常用藥[13～14]。路圣成[15]研究指出，在股骨粗隆間骨折手術中應用腰叢聯合坐骨神經阻滯復合丙泊酚靜脈麻醉可獲得滿意的麻醉效果，有助于減輕患者機體應激反應，且對認知功能及血流動力學的影響較小。這也有效證實了丙泊酚靜脈麻醉的確切效果。本研究將丙泊酚靜脈麻醉復合腰硬聯合麻醉應用于老年髖關節骨折患者手術中，結果顯示，研究組麻醉良好率（100.00%）略高于對照組（90.00%）；兩組術后睜眼時間、麻醉恢復室停留時間相當（P＞0.05）；研究組術后1 h VAS 評分低于對照組；研究組T0～T3 時HR、MAP、CVP、SpO2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組T1～T3 時HR、MAP、CVP 水平高于T0 時，但研究組T1～T3 時HR、MAP、CVP 水平低于對照組；對照組T1～T3 時SpO2水平低于T0時，但研究組T1～T3 時SpO2水平高于對照組（P＜0.05）。兩組T1～T3 時E、NE 水平高于T0 時，但研究組低于對照組（P＜0.05）。這與洪玉蘭等[16]的研究結果基本一致。提示該復合麻醉可在一定程度上提升麻醉效果、確保術后恢復的基礎上，有效減輕患者術后疼痛程度、應激反應，穩定機體血流動力學狀態。分析原因，丙泊酚進入人體后不僅可通過激活γ-氨基丁酸受體來發揮催眠、鎮靜的作用，還可通過抑制脊髓內突觸通路，下調肌肉張力，進而促使肌肉松弛；同時，該藥也可有效抑制迷走神經，致使術中臟器牽拉反射更加遲鈍，進而減輕手術操作引起的牽拉反應，實現緩解手術疼痛、應激反應，促進血流動力學穩定。同時，本研究還對兩組麻醉安全性展開了對比，結果顯示，兩組不良反應發生率均為6.67%（P＞0.05）。提示在腰硬聯合麻醉基礎上復合丙泊酚靜脈麻醉并不會明顯影響麻醉安全性，對該復合麻醉方案的臨床推廣有積極意義。綜上所述，丙泊酚靜脈麻醉復合腰硬聯合麻醉可有效穩定老年髖關節骨折手術患者術中血流動力學，減輕機體應激反應及術后疼痛程度，且麻醉安全性良好。