單孔胸腔鏡淋巴結清除術在非小細胞肺癌中的應用

楊光輝

（河南省南陽市中心醫院胸外科肺部病區 南陽 473000）

肺癌屬于全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，也是我國城市人口惡性腫瘤死亡原因之首。其中非小細胞肺癌（NSCLC）占比約80%，有發病率高、治療難度大以及復發率高等臨床特征[1]。手術是目前臨床治療NSCLC 的有效手段，近年來胸腔鏡技術的應用有效促進了胸外科手術的快速發展，其中胸腔鏡肺葉切除并淋巴結清除術在NSCLC 治療中有著較高的應用率，且取得了一定成效[2～3]。但采取單孔還是多孔胸腔鏡手術至今仍存在一定爭議[4～5]。有學者認為，與多孔胸腔鏡手術比，單孔胸腔鏡手術對機體的創傷更小，更有利于術后恢復[6]。但也有學者指出，手術創傷不僅僅來自切口，同時還要考慮手術機械牽拉造成的損傷和對全身系統產生的影響[7～8]。因此，單孔還是多孔胸腔鏡手術的療效哪個更理想，對機體功能影響更小至今尚無統一意見。雖近年來也有相關研究對單孔、多孔胸腔鏡手術治療NSCLC的安全性、術后疼痛程度等差異展開了對比，但鮮有關于2 種手術方式對患者應激反應影響的報道。本研究納入105 例NSCLC 患者，觀察單孔胸腔鏡、多孔胸腔鏡淋巴結清除術對患者圍術期相關指標、術后疼痛程度、并發癥發生率及應激反應等的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河南省南陽市中心醫院2021 年10 月至2022 年8 月收治的105 例NSCLC 患者的臨床資料，按手術方式不同將患者分為兩組。研究組53 例，男38 例，女15 例；年齡48～79 歲，平均（63.15±8.37）歲；體質量指數（BMI）21～34 kg/m2，平均（24.83±2.79）kg/m2；平均卡氏（KPS）評分（65.44±6.57）分；腫瘤最大直徑2.5～4.2 cm，平均（3.15±0.42）cm；TNM 分期：Ⅰa 期15 例，Ⅰb 期18 例，Ⅱa 期12 例，Ⅱb 期6 例，Ⅲa 期2 例；病理類型：腺癌30 例，鱗癌19 例，腺鱗癌4 例；具體病變部位：左肺上葉13 例，左肺下葉9 例，右肺上葉14 例，右肺中葉10 例，右肺下葉7 例。對照組52例，男35 例，女17 例；年齡46～78 歲，平均（63.10±9.24） 歲；BMI 21～33 kg/m2，平均（24.87±3.12）kg/m2；平均KPS 評分（65.87±6.10）分；腫瘤最大直徑2.4～4.2 cm，平均（3.13±0.45）cm；TNM 分期：Ⅰa期13 例，Ⅰb 期20 例，Ⅱa 期13 例，Ⅱb 期4 例，Ⅲa期2 例；病理類型：腺癌28 例，鱗癌18 例，腺鱗癌6例；具體病變部位：左肺上葉12 例，左肺下葉10 例，右肺上葉15 例，右肺中葉9 例，右肺下葉6 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批號：倫理字202100255 號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：經穿刺活檢確診為NSCLC；TNM 分期為Ⅰ～Ⅲa 期；經影像學檢查未發現遠處轉移；無相關放化療史；臨床資料完整。（2）排除標準：有嚴重心腦血管疾病者；有其他重要臟器功能障礙者；有胸腔鏡手術禁忌證者；無法耐受肺葉切除后進行單肺通氣者；合并難以控制的糖尿病、高血壓等基礎疾病者；合并其他惡性腫瘤者；意識或精神障礙，不能積極配合手術治療者；凝血功能障礙者；血液系統或免疫系統疾病者。

1.3 治療方法 所有患者進行靜息復合全麻，通過雙腔支氣管導管插管進行健側單肺通氣。協助其保持健側90°臥床，將上肢抬高并外展約15°。在胸部下方適當墊高提升腰橋，保持側彎弓形，盡可能增加肋間隙，以降低手術操作難度。研究組行單孔胸腔鏡淋巴結清除術：按照患者胸廓特征和腫瘤具體部位，對腋前線和腋中線第4 或第5 肋間行3～5 cm 手術切口，皮膚切口較肋間肌切口低5 mm 左右，胸壁肌肉切口較肋間肌切口高5 mm 左右。術中使用切口保護套，禁用撐開器。吸引時使用彎頭吸引器，鉗夾時使用細長多關節卵圓鉗，切割縫合時使用帶有旋轉頭的腔內切割縫合器，防止單孔操作過程中手術器械產生干擾。按從上到下、從后向前的順序對肺葉進行切除，并給予分區切除。對于胸膜腔粘連者可借助超聲刀、電凝鉤進行分離處理，從而松解游離肺部組織。在處理左上肺靜脈時，需先處理好其后方組織，再用直線切割器進行切割，若操作難度較大可通過鉗夾或是結扎進行替代。在對右肺上葉進行切除時，要先將水平裂打開，一方面可充分暴露右上肺靜脈，方便使用直線切割器，另一方面也可降低對上葉支氣管、后動脈段的處理難度。在手術操作時，醫師要站在患者腹側頭端位置，而扶鏡者要站在患者腹側足端、助手要站在患者背側。肺葉切除完成后，可對術前活檢確診者行淋巴結清除術，其他患者在獲取病理報告后及時行淋巴結清除術，主要對縱隔、肺內、肺門等部位淋巴結進行清除。對左肺病變者，需清除其第4～9 組淋巴結，而對右肺病變者，需清除其第2、3、4、7、9 組淋巴結。清除第7 組淋巴結時，要先將后縱隔充分打開，再從前到后上方進行逐步清除，對于隆凸處粗大血管可借助超聲刀進行清除。清除第2 組、第4 組淋巴結時，要先將奇靜脈下胸膜充分打開，再挑起奇靜脈弓，借助超聲刀順著氣管、上腔靜脈后方進行逐步清除。而其他部位淋巴結按常規方法進行清除。在借助超聲刀清除時，盡可能把淋巴結與周邊脂肪組織清除干凈。另外，在清除淋巴結過程中盡可能做到不夾持，確保其完整性。對照組行三孔胸腔鏡淋巴結清除術：在腋中線第7 或是第8 肋間作一個手術切口（1.5～2.0 cm，觀察孔），放入胸腔鏡；在腋前線第4 或第5 肋間作一個手術切口（3～5 cm，主操作孔），放入相關工具；在腋后線第7 或第9肋間作一個手術切口（1.5～2.0 cm，副操作孔）。在完成肺葉切除后，對縱隔、肺內、肺門等部位淋巴結給予常規清除，具體范圍與研究組一致。術后兩組患者均常規留置引流管，并于48 h 內進行胸部X 線檢查，雙肺膨脹良好，24 h 引流量低于100 ml 同時未出現漏氣現象即可拔除引流管。

1.4 觀察指標 （1）圍術期相關指標：對比兩組術中淋巴結清掃數量、術中出血量、術后引流量、鎮痛藥使用次數及術后拔管時間。（2）疼痛程度：術后1 d、3 d、5 d、1 周及2 周時，用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，評分0～10 分，評分越高疼痛越嚴重。（3）應激反應程度：術前及術后1 d、3 d、5 d時，用酶聯免疫吸附試驗對兩組皮質醇（Cor）、C 反應蛋白（CRP）水平進行檢測。（4）并發癥發生情況：記錄兩組術后可能出現的并發癥，包括切口感染、肺不張、肺部感染、皮下氣腫及慢性疼痛等，其中慢性疼痛判斷標準為術后3 個月VAS 評分＞3 分。

1.5 統計學方法 用SPSS23.0 軟件分析數據。圍術期相關指標、VAS 評分、Cor、CRP 水平等計量資料以（）表示，行t檢驗；并發癥發生率等計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 兩組術中淋巴結清掃數量、術后拔管時間相當（P＞0.05）；研究組術中出血量、術后引流量及鎮痛藥使用次數較對照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較（）

表1 兩組圍術期相關指標比較（）

?

2.2 兩組疼痛程度比較 術后1 d、3 d、5 d、1 周及2 周時，兩組VAS 評分持續下降（P＜0.05），研究組術后1 d、3 d 時VAS 評分較對照組低（P＜0.05），其他時間點兩VAS 評分相當（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間點VAS 評分比較（分，）

表2 兩組術后不同時間點VAS 評分比較（分，）

注：和本組術后1 d 比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組應激反應指標比較 兩組術后1 d、3 d、5 d 時Cor、CRP 水平較術前升高，但術后1 d、3 d 時研究組Cor、CRP 水平較對照組低（P＜0.05），術后5 d 時兩組Cor、CRP 水平相當（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術前及術后不同時間點Cor、CRP 水平比較（）

表3 兩組術前及術后不同時間點Cor、CRP 水平比較（）

注：和本組術前比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組并發癥發生情況比較 研究組術后切口感染、肺不張、肺部感染、皮下氣腫、慢性疼痛等并發癥發生率（9.43%）較對照組（15.38%）低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著微創胸外科技術不斷發展，完全胸腔鏡肺葉切除并淋巴結清除術已成為NSCLC 的主要治療方法，與開放術式或是胸腔鏡輔助相比，其有效地減輕了手術創傷，對患者術后恢復有重要意義[9～10]。常規完全胸腔鏡手術需借助觀察孔、主操作孔及副操作孔完成手術操作，但因副操作孔常選腋后線、肩胛角周圍，易損傷前鋸肌、背闊肌以及大圓肌等多個神經、血管分布較為豐富的肌群，可見三孔胸腔鏡手術對組織的損傷程度較明顯，不僅可造成術中出血量多、術后疼痛明顯，一旦處理不當還會增加術后慢性疼痛、功能障礙的發生風險[11～12]。而單孔胸腔鏡手術因可于單孔下完成手術，有助于減輕手術創傷，現已成為臨床關注的一大熱點術式，但其在減少切口的基礎上可否減輕對機體內臟器的損傷以及對系統功能產生的影響目前依然缺少相關佐證。

本研究納入105 例NSCLC 患者，分別行單孔、三孔胸腔鏡淋巴結清除術治療，結果顯示，研究組術中出血量、術后引流量及鎮痛藥使用次數均較對照組低。與侍曄等[13]的研究結果具有一致性。提示單孔胸腔鏡淋巴結清除術更有助于減少術中出血量及術后引流量，降低患者使用鎮痛藥的頻率。分析原因在于單孔胸腔鏡手術對患者胸壁肌肉造成的損傷更小，且術中不會對肩胛角產生牽拉力，不易引起肋間血管、神經損傷，所以術中出血更少，術后恢復更快。淋巴結的清除效果特別是縱隔部位的淋巴結清除效果可對患者預后造成直接影響。有研究指出，單孔胸腔鏡手術可能會受操作空間影響，導致淋巴結清除難度增加，容易遺漏小體積淋巴結，進而影響患者預后[14]。而本研究結果中，兩組術中淋巴結清掃數量相當。提示單孔胸腔鏡淋巴結清除術也有與三孔胸腔鏡手術近似的淋巴結清除能力。

單孔胸腔鏡手術最大的特點便是切口數量少，但微創術式絕非以減少切口或是縮短切口長度為目標，減輕術后疼痛及機體應激反應更有意義。本研究結果顯示，術后1 d、3 d 時，研究組VAS 評分、Cor、CRP 水平均較對照組低，其他時間點組間差異相當。高德軍等[15]也獲得了類似研究結果。提示單孔胸腔鏡淋巴結清除術可有效減輕患者術后短期內疼痛程度與機體應激反應。究其原因可能在于術后3 d左右開始脫離鎮痛泵，而單孔胸腔鏡手術因具有切口少、未撐開肋骨等優勢，此時疼痛程度相對較輕，而機體應激反應與疼痛程度密切相關，具有良好的一致性。本研究還對兩組術后并發癥進行了比較，結果顯示，研究組術后并發癥發生率（9.43%）較對照組（15.38%）低，但差異無統計學意義，可能與本研究樣本數量偏少有關。提示單孔胸腔鏡手術可在一定程度上減少術后并發癥的發生，提高手術安全性，對患者術后恢復有重要意義。

綜上所述，單孔胸腔鏡淋巴結清除術有創傷小、術后疼痛輕、應激反應輕及并發癥少等多種優點，更有助于改善患者預后。