三師共管模式下高血壓病人血壓控制現況調查

戴玉鳳,余 玲,陳亞丹,呂麗敏,張雪好,羅 芳

中國慢性病的發病率高,居民慢性病在疾病負擔中所占的比例達68.6%,慢性病導致的死亡比例占總死亡人數的80%以上[1-2],為優化現有醫療資源的利用情況,國家提出分級診療政策。三師共管是廈門在長時間的各種診療模式的探索中形成的分級診療模式。“三師共管”是指“健康管理師+專科醫師+基層全科醫師”共同協作分級管理的服務模式。其中基層全科醫師主要負責病人的日常診療管理;專科醫師負責危急重癥病人的診治和日常指導,同時也負責全科醫師的教學指導任務;而健康管理師則負責病人的日常生活方面管理,包括病人的生活習慣和行為的管理[3]。高血壓被作為試點,率先納入三師共管的管理。目前已有研究比較了高血壓“三師共管”模式開展前后病人血壓控制情況的比較,表明“三師共管”模式能明顯改善病人高血壓管理情況[4-5]。但是對于“三師共管”模式下的高血壓病人的管理現況相關的分析較少。本研究旨在分析“三師共管”模式下高血壓管理現況,為進一步推進高血壓“三師共管”管理提供參與。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取廈門某社區參與“三師共管”的685例高血壓病人。納入標準:1)明確診斷為高血壓;2)2019年以后納入三師共管慢病管理;3)目前仍處于管理中,平臺數據完整收集。

1.2 方法

1.2.1 數據來源

2022年3月—2022年4月由社區健康管理師在社區慢性病管理平臺上便利提取。數據包括病人的一般資料、最后一次血壓測量結果;與高血壓相關的體格檢查指標,如體質指數(BMI)、最近一次空腹血糖情況、最近一次糖化血紅蛋白、最近一次總膽固醇、最近一次三酰甘油;與高血壓相關的生活方式,包括體育鍛煉頻次及鍛煉時間、攝鹽情況、規律復查情況及吸煙情況等。

在農業基礎設施建設過程中，小型農田水利工程的建設是提升農業綜合生產能力的關鍵前提條件，也是我國小康社會建設的關鍵保障基礎。在這一前提下，小型農田水利工程的建設，為我國農業發展以及農村經濟水平的提升起到了很好的助推作用，繼而提升了糧食生產能力[1]。另一方面，由于我國經濟水平的限制，傳統的農田水利建設工作開展質量并不理想，大部分農田水利基礎設施已經退化，亟待進行改進和更新，這也是小型農田水利工程建設的重要性所在。

收集的資料由另一位研究成員進行復核,確保資料的準確性。

CGA可以在多個場所進行，由于目的及人群不同，往往評估的側重點、量表的種類和評估干預的流程有所不同。根據不同的場所，分為針對綜合醫院住院患者的CGA（老年急性醫療單元、老年醫學評估和管理單元、老年康復單元），出院時的轉診醫療CGA、社區居家管理CGA和老年綜合評估門診（geriatric evaluation and management clinic，GEM-clinic）。CGA應用于老年人連續醫療的各個環節，衰弱、失能、共病老年患者獲益最大［4］。

不管是服務于理論探究的基礎性研究，還是應用性導向的綜合性研究，生產新的知識是學科發展的基本任務。加州大學伯克利分校校長克拉克·科爾在其《大學的功能》一書指出，對大學來說最基本的現實是，人們普遍認識到新知識是經濟發展和社會進步最重要的因素。大學的無形產品是知識，是我們文化中最有力量的部分，它影響職業、社會，甚至國家興衰。對高深學問的探究，是現代大學存在的合法性基礎。

(1)少量漏漿，如果是由于地質原因引起，可在泥漿中加入0.5%～2.0%的鋸末粉作為防漏劑，攪拌均勻后繼續成孔。

685例病人中,有81.6%的病人血壓控制在140/90 mmHg及以下,有44.1%的病人血壓控制在130/90 mmHg及以下水平。見表1。

將總膽固醇的控制達標界線定于5.7 mmol/L,三酰甘油定于1.7 mmol/L[6]。本次納入高血壓病人中,空腹血糖<7.8 mmol/L的495例,糖化血紅蛋白正常的有223例,總膽固醇控制達標者409例,142例控制不佳,三酰甘油控制達標者336例,215例仍控制不佳。以130/90 mmHg作為高血壓控制達標的標準,通過χ2檢驗比較血脂血糖控制情況對血壓控制情況的影響,未發現血脂血糖控制情況對血壓控制情況有影響(見表2)。

1.2.2 質量控制

2 結果

2.1 一般資料

本研究中,685例病人中平均BMI為(23.79±3.03)kg/m2,BMI<18.5有13例,大部分病人BMI處于正常水平(383例),另有232例病人BMI處于24～28 kg/m2之間,屬于超重水平,57例≥28 kg/m2,屬于肥胖。有567例遵循低鹽低脂飲食,中重度攝鹽飲食118例,648例規律復查,568例規律運動,每周運動頻率大于5 d。有42例病人未進行規律的體育鍛煉,其中僅5例病人為不運動或不喜歡運動,其余37例均為長期住院、身體狀態差及關節疼痛等因素導致無法進行體育鍛煉,542例不吸煙或戒煙,143例吸煙,其中有118例每日吸煙大于10支以上,在對血壓控制達標情況的分析中發現,吸煙狀況是唯一一個影響病人血壓控制達標情況的影響因素,見表3。

2.2 “三師共管”模式下病人血壓控制情況

1.2.3 統計學方法

表1 “三師共管”模式下病人血壓控制情況(n=685)

2.3 “三師共管”模式高血壓病人血糖血脂控制情況及其對血壓控制情況的影響

表2 “三師共管”模式下高血壓病人血糖血脂控制情況及其對血壓控制情況的比較

2.4 “三師共管”模式下高血壓病人生活方式情況

入選病人年齡(65.63±11.73)歲,診斷高血壓年限(4.09±2.22)年。685例病人中,男337例,女348例;學歷:小學及以下204例,初中及中專280例,高中及專科86例,本科及以上115例;683例與家人同住;有糖尿病等合并癥者154例,64例并發有冠心病、腦梗死、腎衰竭、心力衰竭等并發癥,血壓控制達標組病人與未達標組部分資料差異無統計學意義。

表3 “三師共管”模式下高血壓病人生活方式及其對血壓控制情況的影響 單位:例(%)

3 討論

3.1 “三師共管”模式下,高血壓病人血壓控制情況較好,但仍需進一步改善

從表1可以看出,有81.6%的病人血壓控制在140/90以下,這一結果遠高于國內國外的調查結果[7-8],表明“三師共管”模式有利于高血壓的控制。但是表1的結果也顯示仍有約18.4%的病人血壓高于140/90 mmHg,另外約有52.7%的病人血壓仍高于130/90 mmHg。雖然我國的指南將老年高血壓的控制目標定于小于140/90 mmHg[9],但是AHA2017年的指南指出老年人的降壓標準應將收縮壓設定于130 mmHg以下[10]。國內學者基于證據及老年高血壓風險的評估,也建議在可耐受的情況下將老年高血壓病人的血壓控制在130 mmHg以下[11-12],尤其是對于有糖尿病等合并癥或者心血管風險較高的病人。本次研究中有超過22.5%的病人合并有糖尿病,且有64的病人伴有冠心病等并發癥,所以病人的高血壓管理仍需進一步加強,以減少相關并發癥的發生,降低病死率,也正因此本次研究中將130/90 mmHg作為血壓控制達標的標準。

(2)車門對中未調整好。車門調整過程中，若車門對中未調整好，其中一側門頁后密封膠條與鋁型材密封框之間會出現縫隙(見圖3)，而另一側密封良好。通常這種情況下，車門僅會在車輛固定一個方向(上行或下行)運行時發生嘯叫。

3.2 需進一步強化“三師共管”模式下高血壓病人血脂血糖控制情況

從結果可以看出,“三師共管”模式下有60%～70%的病人血糖及血脂處于正常范圍內,30%～40%高于正常水平。我國老年人血脂異常的總體患病率為47%[13]。本次研究中,高血壓病人的血脂異常發生率與我國總體患病率相當。雖然研究結果并未表明病人血脂血糖的控制情況影響血壓達標率。但是血壓降低后,心血管風險仍會隨著剩余風險的增加而增加。因而在高血壓的風險防控體系中,也強調以降壓為基礎,綜合多重危險因素進行干預[14-15]。血糖、血脂是心血管風險分級的主要危險因素[16],需得到進一步控制。這樣的結果提示,“三師共管”模式在關注血壓控制的情況下,也需要進一步關注病人血糖、血脂等風險因素的管理,通過生活方式干預及藥物干預等多種干預方式,以降低血壓管理的總體風險。

3.3 “三師共管”模式下高血壓病人生活方式需進一步改變及監測

本研究結果顯示,納入研究的高血壓病人在規律復查、規律運動、低鹽飲食等生活方式上的依從性均在80%以上,規律復查的依從性達94.7%,說明高血壓病人的生活方式依從性良好。這與健康管理師的介入及宣教有關。在高血壓的防治中,除了藥物外,生活方式的改變尤其重要。但是從研究結果也可以看到,仍有42.2%的病人超重或肥胖,雖然超重及肥胖并不直接增加高血壓病人死亡率[17],但是肥胖增加了血脂異常的發生率[18],從而增加了高血壓病人相關的心血管疾病風險。但也有研究表明,在生活方式的改變效果評價中,BMI的改變并不是體脂代謝指標改變的一個敏感指標[19]。然而結合表2病人血脂血糖有待進一步控制的結果,仍然提示社區工作者需進一步加強生活方式的干預,同時也提示社區工作者,無論是生活方式的監測和代謝相關指標的監測中可以尋找更為客觀和敏感的監測指標,以更好監測干預效果。另外,有近20.9%的病人吸煙,17.2%病人每天吸煙量在10支及以上。多項研究中發現,吸煙與心血管疾病、冠心病、高脂血癥、腦卒中的發生率有相互關系,并且風險隨吸煙數量、年限的增加而增加[20-22]。這樣的結果也提示在“三師共管”繼續推進的過程中,在總體血壓控制良好的情況下,重點關注高風險人群,進一步加強治療性生活方式的介入,以防控吸煙、肥胖等增加的額外風險。此外,也提示健康管理師可以進一步多樣化健康教育及健康管理方式,以進一步提高干預效果。

在比較不同因素對高血壓控制的影響中,僅有是否吸煙對高血壓控制有影響,差異有統計學意義。游凱等[23]的研究結果顯示,在納入了血糖、血脂、年齡、吸煙等多項因素后,也僅有年齡及吸煙狀況對病人血壓控制情況存在影響。本研究中病人的年齡并未影響病人的血壓控制情況,可能是由于本次研究納入病人的年齡普遍偏高有關。另外這樣的結果也提醒我們尤其要重視吸煙人群的健康教育。本研究通過對“三師共管”模式下,高血壓病人血壓控制情況進行分析,結果顯示“三師共管”模式下,高血壓病人血壓控制達標率高于國內外水平,在下一步的管理中可以進一步關注病人血脂、血糖的控制情況,重點關注吸煙人群,同時加強病人的生活方式干預,優化監測指標,選擇更為客觀敏感的指標監測病人生活方式的改變,進一步強化“三師共管”的管理效果。