撳針、手-臂雙側強化訓練結合肌電生物反饋在痙攣型腦癱患兒中的應用效果觀察

劉毅梅,張娜,何小輝,唐巧萍（南京醫科大學附屬無錫兒童醫院,江蘇 無錫 214000）

痙攣型腦癱是腦癱的常見類型，以運動功能障礙和四肢骨盆控制能力差等為主要表現，是兒科常見病。目前，臨床普遍認為該病是因腦發育成熟前非進行性腦損傷和發育缺陷所導致，先天性感染、核黃疸、缺血缺氧性腦病、早產等是其主要影響因素[1-2]。考慮到患兒可塑性較強，盡早采取有效方式促進腦神經功能恢復對于緩解痙攣、促進運動功能發育等具有積極的意義。現階段，西醫臨床尚無特效藥物，以康復和藥物治療方式為主，尤其是康復治療，被證實在緩解肌張力、促進運動功能、平衡能力恢復方面有一定效果[3]。如肌電生物反饋療法是腦癱治療主要的康復方式之一，屬于一種有意識且主動性的訓練技術，其通過使用肌電反饋儀了解患兒的肌肉收縮情況，鼓勵患兒進行反復主動訓練、閉環刺激訓練等，被證實可一定程度上降低肌張力，緩解痙攣程度，促進四肢生物力線、大腦的神經調節通路的重建，可有效促進患肢的恢復[4]，但其缺乏肢體協調能力訓練和主動訓練積極性，進而對上肢功能、平衡能力的治療效果欠佳。近年來，針刺療法在緩解痙攣性腦癱患兒的肌張力、增強肢體功能方面表現出了積極的作用[5]，考慮到常規針刺患兒往往存在不易配合、痛苦較大、效果不理想等問題，故本文嘗試在肌電生物反饋技術基礎上，應用能夠有效刺激腧穴且作用持久的撳針療法進行治療，并與以活動為基礎的作業療法——手-臂雙側強化訓練（hand-arm bimanual intensive training，HABIT）相結合，治療痙攣型腦癱患兒效果頗佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2021年1月我院收治的90例痙攣型腦癱患兒為研究對象。納入標準：（1）符合《腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型》[6]中有關腦癱的診斷標準：①存在運動發育異常、姿勢異常，可伴有感情異常、認知受損等；②持續存在的中樞性運動障礙；③存在異常的肌力和肌張力；④存在異常反射發育；結合臨床癥狀，頭顱CT、MRI影像學檢查，病因學依據確診。（2）年齡2-6歲，生命體征穩定；（3）智力無明顯落后，無聽力、視力障礙，可聽懂簡單指令，配合治療；（4）輕中度手功能障礙的患兒，腦癱兒童手功能分級系統（Manual Ability Classification System，MACS）分級Ⅰ-Ⅲ級；（5）患兒家屬愿意配合，且均簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有心、肺、腎、肝等方面的嚴重器質性疾病者；（2）近期對其他相關肢體痙攣方面的療法有接觸，可能影響療效判定者；（3）先天性肌萎縮、代謝性疾病患兒；（4）對治療方案耐受性差且家長或患兒無法配合治療；（5）嚴重認知功能障礙、失語、癲癇或其他精神障礙者；（6）穴位處存在皮損不適宜針刺者；（7）有遺傳性疾患、顱內占位性病變者；（8）存在手術史的患兒；（9）進行性疾病所致的中樞性運動障礙。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各45例患兒，年齡2-6歲，病程11-60個月，兩組患兒的一般資料經統計學分析，無顯著差異（P＞0.05），可以進行對比，見表1。本研究經醫學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規作業治療訓練，在此基礎上給予肌電生物反饋。①常規作業治療訓練：通過主動運動與被動運動相結合，指導患兒進行手眼協調訓練、手指捏物訓練，借助訓練玩具進行腕關節、肘關節、肩關節活動訓練，指導患兒進行站姿訓練、抬頭訓練、行走協調性訓練，誘導患兒進行旋轉、重心轉移等動作，進行髖部、雙腿、腰椎等部位功能鍛煉，改善腹部和腰部肌力，通過輔助固定患兒的盆骨，指導患兒進行關節活動訓練，下肢交替運動，通過Botath療法進行爬行、翻身訓練，進行頭部和軀干的控制，30min/次，1次/d，5天/周，4周為1個療程，連續治療2個療程；②肌電生物反饋：采用Myo Trac生物刺激反饋儀（加拿大Thought公司生產），按照每位患兒運動障礙的特點，選擇刺激的肌群或者肌肉（包括肱三頭肌、斜方肌、股四頭肌、豎脊肌、脛骨前肌、橈側腕長伸肌等）。選用神經肌肉電刺激（Stim）和觸發式電刺激（EMG-stim）兩種模式，無主動運動功能時選用Stim模式，有主動運動時選用EMG-stim模式，20min／次，1次/d，4周為1個療程，連續治療2個療程。

觀察組患者給予手-臂雙側強化訓練，在此基礎上給予肌電生物反饋，后進行撳針治療。①手-臂雙側強化訓練：以3-5人為1個小組，結合患兒的病情并充分依據患兒的興趣制定雙手活動技能訓練計劃，指導患兒進行書寫訓練、取、移動物體、日常生活活動能力強化訓練、精巧手的使用等，制定任務完成目標，例如拿起積木、玩具、抓筆、除去筆帽、拿紙張、寫字、折紙、剪紙等，任務難度逐漸升級，盡量多使用雙上肢共同參與日常活動，每日1h，5次/周，4周為1個療程，連續治療2個療程；②肌電生物反饋同對照組，由同一醫師團隊進行操作。③撳針：取穴：脾俞、內關、腎俞、夾脊穴、命門、腰陽關、足三里。操作：對患兒的局部皮膚進行消毒，嚴格無菌操作，使用日本清鈴牌一次性無菌針撳針，規格0.25mm×2.0mm，針尖對準穴位，撳入皮內，過程需垂直且緩慢，與皮膚貼合平整，用指腹按壓，留針24h，其間給予撳針處按壓3次，兩次按壓間隔至少4h，按壓力度適中，頻率每分鐘按壓80-120下，每次每穴按壓1min，每日更換撳針1次，5次/周，4周為1個療程，治療2個療程。

1.3 觀察指標 ①肢體痙攣程度測定：采用改良Ashworth痙攣評定量表（modified Ashworth spasticity grade，MAS）分別于治療前、治療4周、治療8周后對患者的肢體被動活動范圍、肌張力、主要運動肌群痙攣程度等進行4級（5分）、3級（4分）、2級（3分）、1+級（2分）、1級（1分）、0級（0分）評價，分值越高表示痙攣程度越嚴重。②治療前后采用精細運動功能量表（fine motor function measure，FMFM）評價患者與精細動作相關的上肢關節活動能力、操作能力、視覺追蹤、抓握能力、手眼協調等方面，共計5項61個條目，每項0-3分，總分183分，分數越高表示患兒精細運動能力越好，將所得分數最終通過查表的形式轉化為FMFM評分（0-100分）；采用粗大運動功能量表（gross motor function measure，GMFM）評價患者坐、翻身、臥位、坐站、跳、跑、走、爬、跪等方面，共計88項評分，每項0-3分，分數越高表示患兒粗大運動功能越好；治療前后采用Berg平衡量表（Brunel Balance scale，BBS）評估患兒的平衡功能，包括坐位平衡、站位平衡、轉身360°、上肢前伸等14個項目，每個項目采用5個等級（0-4分）評分，總分0-56分；評分越高表示平衡能力越好。③治療前、治療4周、治療8周后采用兒童功能獨立性評定量表（Functional Independence Measure Children's Edition，WeeFIM）評估患兒功能獨立性相關項目如上廁所、穿上衣、洗澡、修飾、進食等方面，共計18項評分，每項1-7分，總分126分，分數越高表示患兒功能獨立性越好。

1.4 療效標準[6]顯效：運動發育、關節活動度、協調功能、肌力等各方面均接近同齡正常兒童，變化明顯；有效：各方面有所好轉；無效：未見病情改變。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 本文數據采用SPSS26.0分析，計量資料用±s表示，組間對比用獨立樣本t檢驗，不同時間點的重復測量結果，采用方差分析；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復效果比較 觀察組的康復效果更好，有效率高達93.33%（42/45），顯著高于對照組的75.56%（34/45），差異有統計學意義（χ2=5.414，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后肢體痙攣程度MAS評分比較 治療前，觀察組患者的MAS評分（3.45±0.73）分與對照組的（3.39±0.58）分比較，差異無統計學意義（t=0.432，P=0.667＞0.05）；治療4周后，對照組的（3.11±0.45）分顯著高于觀察組患者的MAS評分（2.85±0.31）分，差異有統計學意義（t=3.192，P=0.002＜0.05）；治療8周后，對照組的MAS評分（2.62±0.35）分顯著高于觀察組的MAS評分（1.56±0.23）分，差異有統計學意義（t=16.978，P=0.000＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者肢體痙攣程度MAS評分比較

2.3 兩組患者精細運動功能FMFM、粗大運動功能GMFM、平衡能力Berg評分比較 治療后，觀察組患者的精細運動功能、粗大運動功能、平衡能力改善優于對照組，FMFM、GMFM、BBS總分與對照組相比均顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者精細運動功能FMFM、粗大運動功能GMFM、平衡能力Brunel評分比較(±s,分)

表3 兩組患者精細運動功能FMFM、粗大運動功能GMFM、平衡能力Brunel評分比較(±s,分)

注：*表示與本組治療前相比P＜0.05，#表示與對照組相比P＜0.05。

組別（n=45）FMFMGMFMBBS治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組70.53±5.2092.66±5.73*#29.20±5.7047.30±6.15*#21.26±0.5943.56±3.83*#對照組70.49±5.2681.49±4.27*29.17±5.7236.41±5.90*21.42±0.6335.19±2.61*t 0.03610.4860.0258.572-1.24412.100 P 0.9710.0000.9800.0000.2170.000

2.4 兩組患兒功能獨立性評定量表WeeFIM評分比較治療前，觀察組患者的WeeFIM評分（72.84±3.58）分與對照組的（73.11±3.42）分比較，差異無統計學意義（t=0.754，P=0.693＞0.05）；治療4周后，對照組的（75.10±4.20）分顯著低于觀察組患者的WeeFIM評分（79.10±5.34）分，差異有統計學意義（t=7.165，P=0.000＜0.05）；治療8周后，對照組的WeeFIM評分（79.45±4.35）分顯著低于觀察組的WeeFIM評分（88.06±7.23）分，差異有統計學意義（t=10.459，P=0.000＜0.05）。見圖2。

圖2 兩組患兒功能獨立性評定量表WeeFIM評分比較

3 討論

痙攣型腦癱是導致兒童終身殘疾的最常見原因，在腦性癱瘓患兒中具有較高的發生率，占60%-70%[7]。因該病的病變主要累及錐體束，故肌張力明顯增高、肢體的異常痙攣是其常見表現，導致患兒的肢體活動功能受限，出現粗大運動功能障礙，精細運動的發育受影響，且常伴有癲癇、語言障礙、智力低下等，引起生活自理能力下降[8]。康復訓練雖可通過誘導患兒反射性完成各種運動、姿勢，在幫助患兒建立正常的運動模式、促進患兒智力發育、提高患兒的功能獨立性等方面有一定效果，但其效果與患兒配合程度、對訓練的耐受性等密切相關，個體效果差異大[9]。近年來，中醫藥療法與積極有效的康復方法相結合被證實在緩解痙攣型腦癱患兒肢體痙攣、提高患兒的精細動作能力、上肢功能、提高生活自理能力、促進智力發育等康復治療過程中存在獨特優勢[10]。

中醫學中并沒有“腦癱”的病名，臨床多據其表現而歸屬于“五硬”、“五軟”、“五遲”等范疇，結合臨床多年診治經驗發現，患兒多因先天稟賦不足、后天失養而致脾腎虧虛，筋脈和肌肉失于濡養而致筋骨拘攣[11]，治宜補益脾腎。本文探索采用撳針、手-臂雙側強化訓練結合肌電生物反饋的方式治療痙攣型腦癱患兒，大大提高了臨床效果。研究發現，與應用常規作業治療訓練、肌電生物反饋的對照組相比，觀察組患兒的康復效果更好，肌張力下降更明顯，MAS評分更低，功能獨立性更好，WeeFIM評分更高，精細運動功能、粗大運動功能、平衡能力改善更明顯（P＜0.05），這說明，撳針、手-臂雙側強化訓練結合肌電生物反饋更利于緩解痙攣型腦癱患兒的肌痙攣程度，提高精細動作能力、粗大運動功能、平衡能力及功能獨立性，促進患兒的康復。分析原因可能在于，一方面，撳針屬于傳統針法中的淺刺、浮刺，即皮下埋針治療，可通過對腧穴進行持續而穩定的刺激，將核心部位肌肉群激活，發揮針刺同樣的得氣療效，且候氣持久，被證實可顯著改善患兒的肌肉功能、活性，提高身體的平衡能力，且安全性高[12]；本文埋針取穴脾俞、腎俞可補益脾腎之氣，意在固本培元；取穴內關可調理心氣，達到養心安神、疏通氣血之功；取穴夾脊位于督脈與足太陽經之間，能密切溝通兩經氣血，平衡陰陽；取穴命門、腰陽關等可補益腎氣，疏導氣血，溫陽通脈；取穴足三里可益氣和中，增強活絡舒筋、補氣活血之效，諸穴合用，留針期間不定時給予撳針處按壓，以加強埋針作用，激發人體正氣，打通各個運動肌肉間的血氣循環，促進經絡氣血的有序運行，最終達到平衡陰陽，調節氣血的效果，且撳針頭大末銳，易于淺刺入皮膚，只達皮下，減輕患兒痛苦，因而患兒及其家屬配合、接受度高，利于保證治療效果。另一方面，我院以小組的形式開展HABIT這種基于現代運動學習理論的強化訓練方案，以任務訓練為主，其通過對雙手合理分工，極大提高了雙手運用的協調性，可顯著改善腦癱患兒的雙手協調能力、上肢的精細功能，提高患兒的日常生活能力、功能獨立性、生活質量，且小組式訓練過程中，趣味性更強，使患兒通過與同伴交流、接觸喜歡的游戲等內容，主動參與性更強，配合度更高，且提高了患兒的合作、社會交往等能力，在玩樂的同時，達到了訓練治療的目的[13]，更好地促進患兒的功能獨立性提高。

綜上所述，撳針、手-臂雙側強化訓練結合肌電生物反饋協同干預在促進痙攣型腦癱患兒綜合運動能力提升方面具有理想的康復干預效果，家屬易于接受，患兒配合度好，具有一定的臨床應用推廣價值。但本研究的樣本量有限，初探結果有待進一步驗證，且鑒于中醫藥療法與積極有效的康復方法相結合的報道尚少，有關遠期療效、最佳適用人群、最佳治療強度的研究及重度手功能障礙患兒的療效尚需后期進一步深入探究。