加速康復外科視域下硬膜外自控鎮痛在改善剖宮產術后患者活動性疼痛的效果研究

肖遙,夏蕊,肖丹,鄧雁,裴夢婷（南昌大學第二附屬醫院,江西 南昌 330000）

剖宮產是產科常見的術式之一，是處理異常分娩、拯救產婦與新生兒生命的重要手段。我國是高剖宮產率國家，相關數據顯示，我國剖宮產率高達50%，并且還呈現不斷上升趨勢[1]?；顒有蕴弁词瞧蕦m產患者術后常見的癥狀，術后劇烈的疼痛可影響產婦情緒狀態和睡眠質量，抑制產婦乳汁分泌，不利于母乳喂養[2]。硬膜外自控鎮痛是一種按需、持續或間斷，由患者自行控制的鎮痛藥物輸入方式，是目前剖宮產術后鎮痛的重要手段，對于產后鎮痛有良好的效果[3]。加速康復外科理念是基于循證醫學證據的、多學科參與的，以減輕手術應激反應、促進術后康復為目的的一種圍術期優化處理措施，因其臨床應用效果顯著，因此在臨床中得到了廣泛應用[4-5]。本研究探討了加速康復外科視域下硬膜外自控鎮痛對剖宮產術后產婦活動性疼痛等方面的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2022年1月-2022年12月收治的剖宮產產婦80例作為研究對象。納入標準：單胎，擬擇期行剖宮產術，根據美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準分為Ⅰ或Ⅱ級，產婦及家屬自愿參與研究并簽署同意書。排除標準：存在椎管麻醉禁忌，鎮痛藥物過敏，前置胎盤，合并精神類疾病，有慢性疼痛史或心腦血管疾病史。應用Excel軟件，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組40例。對照組產婦年齡22-41歲，平均年齡（28.15±5.27）歲；孕周36-42周，平均孕周（39.87±1.54）周；體質量53-67kg，平均體質量（59.74±3.17）kg；ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級12例；產婦類型：初產婦24例，經產婦16例。觀察組產婦年齡22-42歲，平均年齡（29.06±5.11）歲；孕周36-42周，平均孕周（39.48±1.47）周；體質量5 2-6 7 k g，平均體質量（60.18±3.45）kg；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級13例；產婦類型：初產婦25例，經產婦15例。本研究經我院倫理委員會批準同意。兩組產婦年齡、孕周、體質量、ASA分級及產婦類型等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有產婦均采取子宮下段橫切口剖宮產術，麻醉方式為腰硬聯合麻醉，手術均由同一手術團隊完成。

1.2.1 對照組 產婦術后采用硬膜外自控鎮痛，采用一次性硬膜外自控鎮痛泵，鎮痛藥物選用芬太尼（規格：1mg）+羅比卡因（10ml:100mg）聯合用藥，比例為2μg/ml芬太尼+0.15%羅比卡因，背景持續劑量3-5μg/（kg·h），鎖定時間15min，總劑量0.1-0.2mg/h。

1.2.2 觀察組 采用加速康復外科視域下的硬膜外自控鎮痛。（1）硬膜外自控鎮痛方法同對照組。（2）加速康復外科流程：①術前教育，進行剖宮產術相關知識宣傳教育，告知加速康復外科開展的意義和作用，針對情緒緊張的產婦開展心理疏導，使其放松精神，配合后續相關工作開展。②術前準備，手術前6h叮囑產婦禁食固體食物，術前2h可適當飲用葡萄糖水，降低術中補液量，促進術后胃腸功能恢復及減少消化道應激性潰瘍風險；此外，術前30min給予預防性抗生素可在一定程度上降低術后風險。③術中加速康復外科理念護理，加強對產婦的體溫護理工作，因麻醉后產婦血管會出現擴張，加之術中腹腔打開后會進一步加劇熱量散失，導致出現低體溫現象，因此，手術室盡量控制在25℃，術中補液或沖洗液需先預熱到37℃，同時對產婦非手術部位加上保溫毯，維持產婦體溫，降低由于低體溫造成的應激反應。④術后加速康復外科理念護理，疼痛護理是剖宮產術后護理的重中之重，除采用硬膜外自控鎮痛外，可采取音樂療法、注意力轉移法、暗示法等，能夠幫助產婦緩解術后宮縮疼痛；進食、飲水方面，術后4h可安排產婦咀嚼口香糖進行“假飼”治療，術后6h可叮囑產婦飲用少量溫水，能在一定程度上緩解饑餓感，促進胃腸蠕動，加速胃腸功能恢復。⑤早期下床活動，在術后積極鎮痛的情況下，術后2h幫助產婦進行床上翻身，術后12h拔除尿管，降低泌尿感染風險；之后鼓勵產婦慢慢嘗試下床活動，告知產婦早期下床鍛煉可加速胃腸功能恢復，減少深靜脈血栓形成風險，促進恢復。

1.3 觀察指標 ①比較兩組產婦術后6h、12h、24h、48h靜息狀態和運動狀態疼痛情況，采用視覺模擬評分（VAS）[6]進行疼痛評分，分值范圍0-10分，評分越高表示疼痛程度越重。②比較兩組產婦術前24h及術后48h情緒狀態變化。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[7]對產婦焦慮與抑郁癥狀進行評分，其中，HAMA量表共包括14條目，HAMD 量表共包括17條目，產婦HAMA評分或HAMD評分超過7分表示存在焦慮或抑郁，評分越高表示產婦焦慮或抑郁程度越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計處理，計數資料應用例或百分率（%）描述，采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組內兩兩比較采取配對樣本t檢驗，組間兩兩比較采取獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術后不同時間點靜息狀態鎮痛效果比較 兩組產婦術后6h、12h、24h、48h靜息狀態VAS評分均呈現上升趨勢，術后6h、12h、24h，觀察組產婦靜息狀態VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組產婦術后48h靜息狀態VAS評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；整體分析結果顯示，兩組產婦術后不同時間點靜息狀態VAS評分時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦術后不同時間點靜息狀態鎮痛效果比較(±s,分)

表1 兩組產婦術后不同時間點靜息狀態鎮痛效果比較(±s,分)

注：與同組術后6h比較，aP ＜0.05；與同組術后12h比較，bP ＜0.05；與同組術后24h比較，cP＜0.05。

組別例靜息狀態VAS評分術后6h術后12h術后24h術后48h對照組401.22±0.352.05±0.37a2.98±0.42ab 3.56±0.75abc觀察組400.91±0.301.22±0.35a1.45±0.36ab 3.45±0.68abc t 4.25310.31017.4900.687 P＜0.001＜0.001＜0.0010.494 F組間，P組間5.963/＜0.001 F時間，P時間6.867/＜0.001 F交互，P交互7.138/＜0.001

2.2 兩組產婦術后不同時間點運動狀態鎮痛效果比較 兩組產婦術后6h、12h、24h、48h運動狀態VAS評分均呈現上升趨勢，術后6h、12h、24h，觀察組產婦運動狀態VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組產婦術后48h運動狀態VAS評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；整體分析結果顯示，兩組產婦術后不同時間點運動狀態VAS評分時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦術后不同時間點運動狀態鎮痛效果比較(±s,分)

表2 兩組產婦術后不同時間點運動狀態鎮痛效果比較(±s,分)

注：與同組術后6h比較，aP ＜0.05；與同組術后12h比較，bP ＜0.05；與同組術后24h比較，cP＜0.05。

組別例運動狀態VAS評分術后6h術后12h術后24h術后48h對照組401.65±0.432.89±0.57a3.67±0.79ab 4.15±0.82abc觀察組400.96±0.351.64±0.51a2.21±0.66ab 4.19±0.74abc t 7.87110.3408.9700.229 P＜0.001＜0.001＜0.0010.819 F組間，P組間5.963/＜0.001 F時間，P時間6.867/＜0.001 F交互，P交互7.138/＜0.001

2.3 兩組產婦術前24h及術后48h情緒狀態評分比較 術前24h，兩組產婦HAMA評分與HAMD評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后48h，兩組產婦HAMA評分與HAMD評分均高于術前24h，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組產婦術后48h HAMA評分與HAMD評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產婦術前24h及術后48h情緒狀態評分比較(±s,分)

表3 兩組產婦術前24h及術后48h情緒狀態評分比較(±s,分)

注：與術前24h比較，aP＜0.05。

組別例HAMA評分HAMD評分術前24h術后48h術前24h術后48h對照組407.69±1.83 14.55±3.36a 6.58±1.43 15.25±3.42a觀察組407.71±1.66 12.37±3.15a 6.72±1.38 12.67±3.24a t 0.0512.9940.4463.464 P 0.9590.0040.6570.001

3 討論

術后劇烈疼痛可對剖宮產產婦造成嚴重影響。因此，對產婦加強鎮痛干預勢在必行。硬膜外自控鎮痛是一種新型鎮痛藥給藥方式，其原理是通過在硬膜外間隙注入局麻藥，阻滯相應傳入神經和疼痛刺激信號的傳導，硬膜外自控鎮痛具有兩方面的作用效果，一方面，可阻斷下丘腦-垂體-腎上腺軸反射，發揮鎮痛作用；另一方面，還可阻斷神經傳導，抑制或消除由機體疼痛刺激引起的應激反應[8]。與傳統的肌肉注射鎮痛藥相比，硬膜外自控鎮痛具有諸多明顯優點，如：可做到按個體差異，按需給藥；鎮痛效果好，持續時間長；鎮痛藥物的血藥峰濃度較低，呼吸抑制率低，副作用??；可減輕醫護人員的工作負擔[9-10]。近年來，硬膜外自控鎮痛在剖宮產后產婦鎮痛中具有廣泛應用。何泳賢[11]的研究表明，硬膜外自控鎮痛對于改善剖宮產產婦產后疼痛具有顯著的效果。本研究結果中，對照組產婦術后應用硬膜外自控鎮痛同樣取得良好鎮痛效果。同上述何泳賢的研究結果一致。

加速康復外科理念是基于循證醫學證據的、多學科參與的，以減輕手術應激反應、緩解術后疼痛、促進術后康復為目的的一種圍術期優化處理措施[12]。本研究在加速康復外科視域下聯合硬膜外自控鎮痛對剖宮產產婦進行了干預。結果顯示，兩組產婦術后6h、12h、24h、48h靜息狀態與運動狀態VAS評分均呈現上升趨勢，但觀察組產婦術后6h、12h、24h靜息狀態與運動狀態VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義。結果表明，相較于單純硬膜外自控鎮痛，采用加速康復外科視域下硬膜外自控鎮痛在24h內可顯著緩解剖宮產產婦術后疼痛癥狀。同沈莉莉[13-14]等人的相關報道一致。分析原因，一方面，通過芬太尼+羅比卡因的硬膜外自控鎮痛方式給藥，可起到顯著的抑制疼痛效果及由疼痛引發的應激反應[15]，另一方面，加速康復外科中術前健康指導與心理護理，術中保溫可緩解手術應激反應，而術后加速康復外科理念的疼痛護理、2h翻身、早期下床活動等可促進血液循環，起到一定鎮痛作用[16]。研究表明，不良情緒是導致剖宮產產婦術后疼痛的重要原因[17]。本研究中，兩組產婦術后48h HAMA與HAMD評分均有升高，但觀察組產婦術后48h HAMA與HAMD評分明顯低于對照組。結果表明，加速康復外科視域下硬膜外自控鎮痛可有效緩解產婦產后不良情緒。這可能也是觀察組產婦術后鎮痛效果優于對照組的原因之一。

綜上所述，加速康復外科視域下硬膜外自控鎮痛可有效改善剖宮產術后產婦靜止與活動性疼痛，緩解產婦術后焦慮抑郁情緒，臨床應用效果滿意，值得推廣。