腰方肌阻滯聯(lián)合全麻對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者疼痛及不良反應(yīng)的影響

武麗輝,劉松華（南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000）

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，不僅會(huì)引起尿路梗阻、感染、疼痛，也易誘發(fā)腎衰竭、泌尿系統(tǒng)腫瘤，所以必須早診早治[1-2]。近年來(lái)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）因具有疼痛輕、適應(yīng)證廣、結(jié)石取凈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為治療腎結(jié)石的主要手段之一，與此同時(shí)，在PCNL過(guò)程中采用何種麻醉方式也引起熱議[3]。以往常在PCNL中采用全麻，由于大劑量使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，容易造成痛覺(jué)過(guò)敏、免疫功能抑制，引起胃腸道反應(yīng)或血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響術(shù)后康復(fù)，所以尚需完善麻醉方案[4]。腰方肌阻滯（QLB）首次提出是在2007年，由于具有特殊的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效應(yīng)、廣泛的鎮(zhèn)痛范圍，可以向手術(shù)患者提供舒適的鎮(zhèn)痛體驗(yàn)，故逐漸得到推廣，但是關(guān)于其與全麻聯(lián)合應(yīng)用在PCNL中的效果尚待驗(yàn)證，因此，本文選擇我院接診且行PCNL的92例患者，就QLB+全麻應(yīng)用在PCNL中的效果及對(duì)疼痛、不良反應(yīng)的影響展開(kāi)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年5月-2022年5月接診且行PCNL的92例患者，參照隨機(jī)數(shù)字表法劃分為對(duì)照組（納入46例）、觀察組（納入46例）。對(duì)照組：男、女分別為31例（67.39%）、15例（32.61%），年齡42-77歲，平均年齡（59.3±6.9）歲，手術(shù)時(shí)間67-90min，平均時(shí)間（78.6±8.7）min，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：II級(jí)18例（39.13%）、I級(jí)28例（60.87%）；觀察組：男、女分別為29例（63.04%）、17例（36.96%），年齡44-76歲，平均年齡（59.0±6.4）歲，手術(shù)時(shí)間70-91min，平均時(shí)間（79.1±8.2）min，ASA分級(jí)：II級(jí)14例（30.43%）、I級(jí)32例（69.57%）。基本病例資料（ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等）無(wú)差異，P＞0.05，并且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①基于泌尿系平片、尿液、超聲等檢查確診為腎結(jié)石；②擇期行PCNL；③基本資料齊全；④知情且接受研究方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②研究涉及藥物過(guò)敏者；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④腹部手術(shù)史者；⑤術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；⑥合并腰背部疾病者；⑦視聽(tīng)障礙者；⑧重度腎積水者；⑨哺乳期、妊娠期者。

1.2 方法 兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)禁食禁飲、麻醉前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）等，同時(shí)開(kāi)放外周靜脈，在此基礎(chǔ)上：對(duì)照組（行全麻）：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（用藥劑量：0.2μg/kg）+咪達(dá)唑侖注射液（用藥劑量：0.04mg/kg）+羅庫(kù)溴銨注射液（用藥劑量：0.6mg/kg）+丙泊酚注射液（用藥劑量：2mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待無(wú)睫毛反射后接麻醉機(jī)輔助呼吸，吸入氧濃度60%，潮氣量8-10mL/kg，氧流量2L/min，呼氣末二氧化碳分壓35-45mmHg，吸氣與呼氣時(shí)間比1∶2，微量泵泵入瑞芬太尼（血漿靶濃度：2.5-3.5ng/mL）+丙泊酚（血漿靶濃度：2.5-3.5μg/mL）+間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨（用藥劑量：0.15mg/kg）進(jìn)行麻醉維持，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止用藥。

觀察組（行全麻+QLB）：以低頻2-5MHz超聲探頭（UP-2000）確定腰方肌位置、結(jié)構(gòu)，阻滯入口為腰方肌前路，然后在超聲引導(dǎo)下在腰筋膜間三角部位注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（用藥劑量：20mL），注射時(shí)采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ǎ笠猿暣_認(rèn)藥物滲透、擴(kuò)散情況，若是阻滯平面覆蓋T10-L2，提示阻滯成功，再實(shí)施靜脈全麻（方法同對(duì)照組）。

兩組術(shù)后結(jié)合疼痛狀況鎮(zhèn)痛，針對(duì)嚴(yán)重疼痛者，還可靜脈注射氟比洛芬酯（用藥劑量：50mg）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）麻醉效果：①優(yōu)：麻醉阻滯完全，手術(shù)期間無(wú)需追加藥物，患者生命體征穩(wěn)定；②良：手術(shù)期間需要追加藥物維持麻醉，患者生命體征基本穩(wěn)定；③差：未及上述標(biāo)準(zhǔn)；④計(jì)算優(yōu)良率（優(yōu)率+良率）[5]；（2）血流動(dòng)力學(xué)：評(píng)價(jià)指標(biāo)為MAP、HR，方法：連接飛利浦IntelliVue MX450監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)、記錄T0（麻醉誘導(dǎo)前）、T1（開(kāi)始碎石時(shí)）、T2（結(jié)束手術(shù)時(shí)）的MAP、HR；（3）疼痛評(píng)分：以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估術(shù)后2h、24h時(shí)疼痛程度，共10分，隨著分值降低，提示疼痛感減輕[6]；（4）恢復(fù)時(shí)間：包括術(shù)后住院時(shí)間及排氣時(shí)間；（5）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)且記錄不良反應(yīng)類(lèi)型（惡心嘔吐、術(shù)后嗜睡、麻醉躁動(dòng)、呼吸抑制）、例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，麻醉效果、不良反應(yīng)以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，血流動(dòng)力學(xué)、疼痛評(píng)分、恢復(fù)時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析麻醉效果 較之對(duì)照組（91.30%），觀察組麻醉優(yōu)良率（100.00%）更高，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果對(duì)比[n(%)]

2.2 分析血流動(dòng)力學(xué) T0時(shí)組間MAP、HR比較，無(wú)明顯差異，P＞0.05；T1、T2時(shí)，較之對(duì)照組，觀察組MAP、HR更低，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比(±s)

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比(±s)

注：①組間比較：*P＞0.05；②組間比較：#P＜0.05。

指標(biāo)組別T0T1T2 MAP（mmHg）對(duì)照組82.89±6.5591.39±8.4890.39±5.18觀察組83.24±5.82*75.73±6.29#83.82±4.40#HR（次/min）對(duì)照組78.63±4.1588.14±6.5685.36±7.49觀察組78.43±5.01*77.49±4.22#80.12±6.55#

2.3 分析疼痛評(píng)分、恢復(fù)時(shí)間 較之對(duì)照組，觀察組術(shù)后2h、24h時(shí)的疼痛評(píng)分更低，并且恢復(fù)時(shí)間（術(shù)后住院時(shí)間及排氣時(shí)間）更短，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛評(píng)分、恢復(fù)時(shí)間對(duì)比(±s)

表3 兩組疼痛評(píng)分、恢復(fù)時(shí)間對(duì)比(±s)

組別（n=46）疼痛評(píng)分恢復(fù)時(shí)間術(shù)后2h（分） 術(shù)后24h（分） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后排氣時(shí)間（h）對(duì)照組3.27±0.781.79±0.336.35±1.0910.78±1.58觀察組2.86±0.631.56±0.295.64±1.019.62±1.73 t2.7733.5513.2413.358 P0.0070.0010.0020.001

2.4 分析不良反應(yīng) 較之對(duì)照組（26.09%），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（8.70%）更低，P＜0.05，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 討論

PCNL是治療腎結(jié)石的有效手段，但是關(guān)于術(shù)中采用何種麻醉方式尚有爭(zhēng)議。有報(bào)道[7]指出，全麻+QLB應(yīng)用在PCNL中更能減少麻醉藥物劑量，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究表明，全麻+QLB對(duì)PCNL患者有較好效果，具體分析：第一，研究結(jié)果顯示觀察組麻醉效果、疼痛評(píng)分、恢復(fù)時(shí)間更佳，P＜0.05，與袁春梅[8]等學(xué)者的報(bào)道一致，分析原因：全麻中瑞芬太尼可以減少P物質(zhì)分泌，起到鎮(zhèn)痛作用，丙泊酚通過(guò)增強(qiáng)A型受體反應(yīng)，能夠減輕神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)興奮性，加之配合羅庫(kù)溴銨等藥物，能夠?yàn)閷?shí)施PCNL提供良好條件，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、用藥劑量大等因素容易影響術(shù)后恢復(fù)；本次觀察組采用全麻+QLB，其中QLB將腰方肌前路作為阻滯入口，可以對(duì)T10-L2神經(jīng)根發(fā)揮作用，保障阻滯鎮(zhèn)痛效果，減輕內(nèi)臟疼痛、軀體疼痛，并且QLB采用羅哌卡因，該藥是長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥物，與血漿蛋白結(jié)合率高，亦對(duì)神經(jīng)阻滯有較好作用，能夠滿(mǎn)足PCNL麻醉需要；因此，全麻+QLB更有助于取得良好的麻醉效果，緩解術(shù)后疼痛感，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。第二，結(jié)果顯示觀察組血流動(dòng)力學(xué)更佳，P＜0.05，與李小娟[9]等學(xué)者的報(bào)道一致，分析原因：穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保證手術(shù)順利實(shí)施的基礎(chǔ)，而單純采用全麻時(shí)效果單一、鎮(zhèn)痛作用欠佳，容易引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；本次在觀察組加用QLB，該法通過(guò)超聲精準(zhǔn)定位，并且在腰方肌注入藥物，可以有效阻滯筋膜上交感神經(jīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，因此，全麻+QLB更能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。第三，觀察組不良反應(yīng)更少，P＜0.05，與金侃[10]等學(xué)者的報(bào)道一致，分析原因：全麻+QLB能夠在超聲引導(dǎo)下實(shí)施阻滯操作，阻滯成功率高，能夠減少阿片類(lèi)藥物劑量，減少不良反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)PCNL患者采用全麻+QLB，效果顯著，具有推廣價(jià)值。