腹腔鏡下不同膀胱入路治療前列腺癌根治術療效及對圍術期指標術后尿控功能和勃起功能的影響

高 丹, 程 繼, 王志剛, 付 國

(陜西省人民醫院泌尿外科, 陜西 西安 710068)

前列腺癌(prostate cancer,PCa)是一種惡性腫瘤,由前列腺上皮細胞惡性增生所導致,近年來發病率明顯上升,對男性健康威脅較大[1]。前列腺癌病情進展緩慢,在疾病早期,患者無明顯表現,當癌細胞快速擴散至前列腺外時,病情愈加嚴重[2]。當前,隨著腹腔鏡技術在醫學中的快速發展,臨床治療PCa主要采用腹腔鏡前列腺癌根治手術[3]。但是由于對不同手術入路的選擇不同,其效果也不同。而腹腔鏡下膀胱前入路以及后入路是目前應用較為廣泛兩種方式。前入路是從膀胱前表面分離,即以經恥骨后間隙入路治療,該技術能較好保護神經血管束,但學習曲線較長。后入路從膀胱后表面尋找分離層面,能夠較好地保護尿控功能以及性神經。鑒于此,本文主要研究了腹腔鏡下膀胱前入路以及后入路治療前列腺癌根治術療效,通過對圍術期指標、術后尿控功能和勃起功能進行評估,以期為前列腺癌患者找到一種更為有效的手術入路。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2020年1月至2022年1月收治106例前列腺癌患者作為研究對象。入選標準:①符合前列腺癌診斷標準[4]:以前列腺穿刺活檢,所取得組織的病理化驗結果進行診斷;②無顯著增加手術危險性的疾病;③無嚴重出血傾向。排除標準:①復發性Pca;②臨床資料不全。按照簡單隨機分組方法分為觀察組(53例,采用腹腔鏡下膀胱前入路治療)和對照組(53例,采用腹腔鏡下膀胱后入路治療)。對照組年齡60～73歲,平均年齡(67.22±5.64)歲;格里森(Gleason)評分為4～9分,平均分(6.56±2.24)分;前列腺特異抗原(PSA)值為11～22ng/mL,平均值為(16.63±3.16)ng/mL;臨床分期:T1期12例,T2期21例,T3期20例。觀察組年齡60～74歲,平均年齡(67.63±5.21)歲;Gleason評分為4～9分,平均分(6.69±2.38)分;PSA值為11～22ng/mL,平均值為(16.64±3.11)ng/mL;臨床分期:T1期13例,T2期20例,T3期20例。

1.2治療方法:對照組:采用腹腔鏡下膀胱后入路治療。首先游離雙側精囊,切開狄氏筋膜,進行鈍性分離沿著直腸前脂肪層,切開直腸膀胱返折部壁層腹膜,分離并切斷精囊以及輸精管,直到前列腺尖部,做一個U形切口在膀胱輪廓前緣,將膀胱前壁以及側壁顯露,切開兩側的盆筋膜,分離前列腺側壁,縫扎恥骨后血管復合體,提起雙側精囊,游離前列腺側后壁,剪斷后尿道以及恥骨前列腺韌帶,切除整個前列腺。觀察組:采用腹腔鏡下膀胱前入路治療。分離臍部韌帶外側,切開兩側內筋膜,分離前列腺側壁。小心剪斷臍內側韌帶,分離臍部中韌帶,切斷近臍部將臍尿管。形成一個倒U形切口在腹前壁內側面。進入Retzius腔,將前列腺尖部顯露,游離雙側精囊,處理陰莖血管神經束。游離前列腺側后壁,分離狄氏筋膜堯直腸以及前列腺,剪斷后尿道,然后對整個前列腺進行切除。

1.3觀察指標及效果評價標準:①觀察兩組患者臨床療效。顯效:經治療,影像學檢查前列腺腫瘤可測病灶基本消失;有效:經治療,影像學檢查前列腺腫瘤可測病灶有較為顯著的降低;無效:患者病情未得到改善。②觀察兩組患者圍術期指標[5]。包括手術時間,住院時間,術中失血量,留置尿管時間情況。③觀察兩組的尿控功能。包括殘余尿量(residual urine volume,RUV)及最大尿流率(Qmax)。④觀察兩組勃起功能[6]。包括性交、性活動、射精、性刺激,滿分20分,分數越高代表勃起功能越強。⑤觀察兩組并發癥。統計兩組切口裂開、輸尿管損傷、膀胱損傷等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較:治療后,觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組患者圍術期指標比較:治療后,觀察組圍術期指標均低于對照組(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.3兩組尿控功能比較:治療后,兩組患者殘余尿量較治療前下降,最大尿流率較治療前上升,數據差異有統計學意義(P<0.05);且觀察組患者殘余尿量低于對照組患者(P<0.05),最大尿流率高于對照組患者(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組尿控功能比較分)

2.4兩組患者勃起功能比較:治療后,兩組患者性交、性活動、射精、性刺激等勃起功能評分較治療前升高(P<0.05);且觀察組上述評分均高于對照組(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組患者勃起功能比較分)

2.5兩組患者并發癥比較:治療后,觀察組并發癥總發生率為1.89%,低于對照組5.66%,但P>0.05,詳見表5。

表5 兩組并發癥比較n(%)

3 討 論

前列腺癌根治術切除范圍需要包括完整前列腺、雙側精囊、雙側輸精管、壺腹段和膀胱頸部,同時需徹底清掃盆腔淋巴結,包括髂動脈和髂靜脈、前方和后方以及之間的纖維脂肪組織,下到腹股溝管,后置鼻孔神經后方。目前常用手術途徑包括經會陰和經恥骨后,主要的手術方法包括傳統開放及腹腔鏡前列腺根治術,腹腔鏡下前列腺根治術具有恢復快的作用,此外在腹腔鏡下通過成像系統可以將病灶放大,通過手術的腹腔鏡器械可以在狹小的空間里完成手術,術后預后較好。

腹腔鏡下前列腺癌根治術主要有前入路和后入路兩種方式,目前認為兩種入路各有優缺點[7]。腹腔鏡下經膀胱后入路先要探尋Douglas腔,將腹膜橫向切開,顯露兩側精囊,手術操作空間小,易損傷輸尿管。腹腔鏡下經膀胱前入路能夠保護膀胱頸括約肌,對處理了陰莖背部血管復合體,有效降低了出血量。鑒于此,本文主要研究了腹腔鏡下前入路與后入路治療前列腺癌根治術療效,通過對圍術期指標、術后尿控功能和勃起功能進行評估,以期為前列腺癌患者找到一種更為有效的手術入路。

治療后觀察組總有效率高于對照組,提示腹腔鏡下膀胱前入路治療前列腺癌患者能夠提高其臨床療效?？紤]其原因為腹腔鏡可以在術者行手術時將術野放大,使得能夠清晰地觀察到解剖結構,可以精準的切除病灶[8]。經膀胱后入路首先要探查Douglas腔,然后橫向切開前列腺后方腹膜,使得兩側精囊顯露,其操作空間小,容易損傷輸尿管。而膀胱前入路術野寬大,操作簡便,解剖結構也較為清晰,其盆筋膜能夠被充分剪開,然后便于觀察以及分離前列腺尖部,然后切開膀胱后壁,探尋分離精囊,吻合時期張力小,有利于縫合,提高了對于淋巴結清掃便利性,有利于臨床療效提高[9]。

本研究發現,治療后觀察組各項圍術期指標均低于對照組患者,提示腹腔鏡下膀胱前入路治療前列腺癌患者能夠促進患者恢復?？紤]其原因為膀胱前入路可以將狄氏筋膜切開,可以有效的降低出血量[15]。同時前入路創傷小,視野清晰,因此手術效率較高。觀察組殘余尿量低于對照組患者,最大尿流率高于對照組患者,提示腹腔鏡下膀胱前入路治療前列腺癌患者能夠改善術后尿控功能。其原因可能為前入路采用連續性單針縫合,通過可吸收線在尿道內進行連續縫合然后打結,提高了黏膜對合程度,利于術后尿控恢復。

本研究結果顯示,觀察組患者性交、性活動、射精、性刺激等勃起功能評分均高于對照組,提示腹腔鏡下膀胱前入路治療前列腺癌患者能夠改善術后勃起功能?？紤]其原因為前入路保留輸精管及精囊,采用回腸原位新膀胱術,與保留的前列腺包膜吻合,一定程度上保證了順行射精功能,因而提升了術后勃起功能。治療后,雖然觀察組患者并發癥總發生率為1.89%,低于對照組患者5.66%但P>0.05,提示腹腔鏡下膀胱前入路與后入路安全性均較高,無明顯并發癥。其原因可能為腹腔鏡手術具有創傷小、恢復較快、瘢痕小、術后容易恢復的優點,患者并發癥發生率較低。

綜上所述,與腹腔鏡下膀胱后入路相比,前入路治療前列腺癌患者能夠提高其臨床療效,促進患者恢復,改善術后尿控功能與勃起功能,無明顯并發癥,值得臨床推廣。