維持性腹膜透析相關(guān)腹膜炎的相關(guān)血清學(xué)風(fēng)險指標(biāo)分析

張赟輝, 羅 軍, 劉栗麗, 汪 宏, 耿克明

(安徽省黃山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科, 安徽 黃山 245000)

尿毒癥是腎功能衰竭的終末期表現(xiàn),以水腫、食欲下降、精神萎靡等為主要臨床特征,維持性腹膜透析是尿毒癥患者延長生命周期的常用手段。腹膜炎是維持性腹膜透析的常見并發(fā)癥,可導(dǎo)致腹膜功能下降、影響透析效果,甚至可引發(fā)腹腔膿腫、粘連、敗血癥等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹膜透析中斷,對患者的生命安全有著嚴(yán)重的威脅。目前,隨著腹膜透析技術(shù)的不斷改進(jìn),腹膜透析相關(guān)腹膜炎(以下簡稱:腹膜炎)的發(fā)生雖已得到了較好的控制,但仍是影響患者預(yù)后的重要因素,故而防治腹膜炎發(fā)生具有重要意義。C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell,WBC)是感染疾病的敏感指標(biāo)[1,2],鐵蛋白(serum ferritin,SF)是機(jī)體內(nèi)的一種儲存鐵的可溶組織的蛋白,尿毒癥患者因代謝功能差,對鐵蛋白的清除能力弱,既往有研究指出鐵蛋白與炎癥反應(yīng)也一定的關(guān)系[3],白蛋白(albumin,ALB)是人體血漿的一種重要成分,也是反映患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一[4],有學(xué)者指出營養(yǎng)不良也可能促進(jìn)腹膜炎的發(fā)生[5]。基于此,本研究對本院相關(guān)病例進(jìn)行收集,調(diào)查本院尿毒癥患者腹膜炎發(fā)生情況,并進(jìn)一步探討血清CRP、WBC、SF及ALB水平對尿毒癥腹膜炎的預(yù)測價值,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究遵循赫爾辛基宣言,已豁免知情同意及倫理審批,回顧性選取2021年3月至2022年7月在本院行腹膜透析治療的尿毒癥患者416例。男215例,女201例,年齡26～84歲,平均(54.93±13.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①均在本院采用超聲引導(dǎo)Seldinger法置管并規(guī)律行腹膜透析至少6個月者:均使用2.5%(或1.5%+2.5%)葡萄糖腹膜透析液以間歇性透析(每周4d,每次10h,透析期間每30min更換一次腹透液)進(jìn)行透析;②感染者符合腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且未合并其他部位感染者;③未感染者實驗室指標(biāo)及體征均正常:無發(fā)熱腹痛癥狀,透析液清,透析液WBC水平在(4～10)×109L-1間。排除標(biāo)準(zhǔn):①有多功能器官衰竭者;②有良惡性腫瘤伴隨者;③臨床資料缺失者;④有重大疾病史者,如腦梗死、腦出血、心肌梗死者。腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:①透出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性;②透出液WBC水平高于10×109L-1,多核細(xì)胞高于50%以上;③有發(fā)熱、腹痛、透析液存在渾濁。滿足三項指標(biāo)中的兩項即可診斷為陽性。

1.2調(diào)查方法:自制資料登記表,通過電子病例系統(tǒng)收集兩組患者的臨床相關(guān)資料,包括一般資料:年齡、性別、體質(zhì)量(body mass index,BMI)值、透析齡、文化程度、原發(fā)性疾病等、透析方案、殘余腎功能(RRF);實驗室指標(biāo):空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清鈣(calcium,Ca)、磷(phosphorus,P)、甲狀腺旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、CRP、WBC、SF、ALB水平、透出液病原菌培養(yǎng)結(jié)果等。全自動生化分析儀(邁瑞B(yǎng)S-350S)檢測血清Ca、P、CRP、iPTH、WBC、ALB水平,葡萄糖氧化酶法測定檢測患者FBG,ELISA法檢測Hb水平(試劑盒:北京普菲生物科技有限公司);透析液病原菌培養(yǎng)采用全自動微生物生化分析儀(VITEK2,法國生物梅里埃)進(jìn)行菌株鑒定。

1.3觀察指標(biāo):①觀察416例患者發(fā)生腹膜炎感染情況,并記錄感染組感染菌分布特征。②以是否存在腹膜感染分為感染組和未感染組,比較兩組患者一般資料及實驗室指標(biāo)差異。

1.4質(zhì)量控制:參與數(shù)據(jù)錄入人員均經(jīng)數(shù)據(jù)采集錄入培訓(xùn),數(shù)據(jù)錄入采用雙人背靠背錄入雙份,雙人核對后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1416例患者腹膜感染情況及病原菌分布特征:416例患者中102例發(fā)生腹膜炎,發(fā)生率為24.52%,共分離102株病原菌,以革蘭陽性菌感染為主,占比62.75%(64/102),其中病原菌以表皮葡萄球菌多見,占比32.81%(21/64),其次為金黃葡萄球菌,占比26.56%(17/64);革蘭陰性菌占比34.31%(35/102),其中以大腸埃希菌多見,占比45.71%(16/35)。見圖1。

圖1 416例患者腹膜感染情況及病原菌分布特征

2.2感染組與未感染組一般資料比較:感染組與未感染組年齡、性別、BMI值、原發(fā)性疾病、透析方案等資料相比較無差異(P>0.05),感染組小學(xué)及以下的比例高于未感染組,透析齡長于未感染組,RRF低于未感染組(P<0.05)。見表1。

表1 感染組與未感染組一般資料比較

2.3感染組與未感染組實驗室指標(biāo)比較:感染組Hb、ALB水平低于未感染組,血清CRP、WBC、SF水平高于未感染組(P<0.05)。見表2。

表2 感染組與未感染組實驗室指標(biāo)比較

2.4二元Logistic回歸分析:將是否感染設(shè)為因變量,感染=1,未感染=0;將表2中兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量設(shè)為自變量:Hb、CRP、WBC、SF、ALB為連續(xù)變量,進(jìn)行二元Logistic回歸分析,構(gòu)建實驗室指標(biāo)感染預(yù)測模型,結(jié)果顯示,CRP、WBC、SF、ALB是影響尿毒癥患者腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險因素,模型預(yù)測概率為P=1/[1+e(-20.333+1.720×(CRP)+0.089×(WBC)+0.040×(SF)+--0.159×(ALB)]。見表3。以本次臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示該模型預(yù)測尿毒癥患者腹膜透析相關(guān)腹膜炎的AUC為0.893,95%CI為0.809～0.977,提示該預(yù)測模型具有較好的預(yù)測價值(P<0.05)。見圖2。

圖2 ROC分析圖

表3 二元Logistic回歸分析

3 討 論

腹膜透析是尿毒癥患者的常用治療手段,可有效延長患者的生命周期,腹膜炎是腹膜透析的常見并發(fā)癥,對患者的透析效果影響較大,嚴(yán)重者可造成透析中斷,威脅患者的生命安全,故而對尿毒癥患者防治腹膜炎發(fā)生具有重要意義。研究顯示,416例尿毒癥患者腹膜炎發(fā)生率為24.52%,與馬東紅等[7]研究相近,提示尿毒癥患者腹膜炎的發(fā)生率仍較高。對其病原菌分布特征進(jìn)行觀察,結(jié)果顯示,本批次患者致病菌主要為革蘭陽性菌,以表皮葡萄球菌感染多見;革蘭陰性菌感染中以大腸埃希菌為主,與既往研究部分相似[8]。表皮葡萄球菌屬于皮膚定植菌群,此類致病菌感染的原因可能與接觸性感染有關(guān),故對于醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生,提高診室清潔度,對于患者應(yīng)加強(qiáng)居家衛(wèi)生的培訓(xùn),保持導(dǎo)管周圍皮膚的清潔干燥,定期更換導(dǎo)管;大腸埃希菌屬于腸源性致病菌,此類致病菌感染的原因可能與腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌菌膜、細(xì)菌性耐藥形成有關(guān),故應(yīng)加強(qiáng)對患者腸道功能的關(guān)注,可適當(dāng)補(bǔ)充腸道益生菌等藥物,及時糾正腸道功能紊亂,維持腸道功能。另外,低鉀血癥也在尿毒患者中常見,此癥也易引發(fā)患者的腸道功能低下,可在一定程度上增加腹膜感染的風(fēng)險,故對伴有低鉀的患者應(yīng)及時補(bǔ)充鉀元素。

對兩組患者臨床相關(guān)資料進(jìn)行比較,為排除干擾,本研究選取的患者的腹透置管方式、腹透的方式和頻率均一致,結(jié)果顯示,感染組患者的文化程度較低、透齡較長,RRF低,說明尿毒癥患者發(fā)生腹膜炎可能與文化程度、透齡及殘余腎功能有關(guān)。分析其原因可能是,文化程度與認(rèn)知程度具有一定的相關(guān)性,文化程度低的患者可能對居家護(hù)理知識的接受能力相對較低,自我管理能力不足;而透齡時間長的患者,腹膜功能相對較為低下,增加感染風(fēng)險,且張俊等[9]研究中提出透析時間較長的患者隨著時間的延長,患者及其家屬可能存在無菌意識逐漸淡薄的現(xiàn)象,導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。故需提高患者的認(rèn)知程度,Bonnal H等[10]研究中也提到針對性的進(jìn)行相關(guān)健康教育可有效降低感染風(fēng)險。RRF是指腎組織受損后尚健存腎組織的濾過功能和內(nèi)分泌功能,RRF越低說明腎過濾功能越差,RRF與腹膜炎可能存在交互作用,即腹膜炎的發(fā)生引起腹膜結(jié)構(gòu)和功能的改變,影響RRF,而RRF的下降對腹膜炎的發(fā)生也可能存在反向作用,對溶質(zhì)的清除率下降,患者免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)受到不利影響,增加腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險。

實驗室指標(biāo)相較結(jié)果顯示,感染組血清CRP、WBC、SF水平高于未感染組,Hb、ALB水平低于未感染組。分析其原因可能是,CRP是全身炎癥反應(yīng)指標(biāo),且不易受外界因素的影響,是目前臨床常用來診斷感染性疾病的輔助指標(biāo);WBC是血液系統(tǒng)的重要細(xì)胞,參與著許多重要的生理過程,具有吞噬異物、產(chǎn)生抗體的功能,故而在機(jī)體發(fā)生感染時,水平上升;SF是機(jī)體內(nèi)儲存鐵的蛋白,是反映鐵含量的重要指標(biāo),既往有研究提示[11]在慢性炎癥或存在腫瘤的情況下,SF水平出現(xiàn)升高現(xiàn)象,可能與尿毒癥合并腹膜炎后機(jī)體鐵清除力下降有關(guān),既往也有學(xué)者稱[12],鐵蛋白與腹膜炎的發(fā)生有關(guān);尿毒癥患者在進(jìn)行腹膜透析時,毛細(xì)血管會有一定的擴(kuò)張,導(dǎo)致蛋白質(zhì)的丟失,而腹膜炎的發(fā)生可能會導(dǎo)致毛細(xì)血管的通透性進(jìn)一步增加,導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失更多,同時患者多存在食欲減退,營養(yǎng)攝入減少以及炎癥消耗等多種因素的影響,患者更易出現(xiàn)低蛋白血癥,ALB則是反映低蛋白血癥的重要指標(biāo)之一。尿毒癥患者由于腎臟損傷導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少,在腹膜炎發(fā)生時可能會更加加重腎臟的負(fù)擔(dān),故而出現(xiàn)Hb水平降低的現(xiàn)象。說明腹膜炎的發(fā)生可能與CRP、WBC、SF、Hb、ALB有關(guān)。因?qū)嶒炇抑笜?biāo)相對較為客觀,故進(jìn)一步對實驗室指標(biāo)感染預(yù)測模型進(jìn)行建立,結(jié)果顯示,CRP、WBC、SF、ALB水平是預(yù)測腹膜炎發(fā)生的血清學(xué)風(fēng)險指標(biāo),且經(jīng)ROC曲線分析驗證,該模型預(yù)測價值較好,說明CRP、WBC、SF、ALB水平可用于預(yù)測腹膜炎。

綜上,尿毒癥合并腹膜炎以革蘭陽性菌感染為主,患者的低文化程度、長透齡、低RRF可能增加腹膜炎感染的風(fēng)險,CRP、WBC、SF、ALB水平是預(yù)測腹膜炎發(fā)生的血清學(xué)風(fēng)險指標(biāo),具有較好的感染預(yù)測價值。