白介素-6聯(lián)合紅細(xì)胞分布寬度血管外肺水指數(shù)對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值

范志偉, 謝振林, 畢正強(qiáng)

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)急診醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京 210044)

急性胰腺炎是胰蛋白酶異常激活分泌,對(duì)自身胰腺和周?chē)鞴俳M織產(chǎn)生消化作用而引起的胰腺炎癥,重癥急性胰腺炎(SAP)占所有急性胰腺炎的25%,盡管近年來(lái)SAP的診治取得一定進(jìn)展,但其病死率仍然高達(dá)30%～50%,其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是導(dǎo)致SAP患者死亡的重要原因之一[1]。因此,早期預(yù)測(cè)SAP并發(fā)ARDS至關(guān)重要。研究表明,SAP介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)參與ARDS發(fā)生發(fā)展[2]。白介素-6(IL-6)是一種多效促炎細(xì)胞因子,能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞參與機(jī)體炎癥反應(yīng)活動(dòng)[3]。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是反映紅細(xì)胞大小異質(zhì)性的指標(biāo),受炎癥反應(yīng)等因素影響,并能反映機(jī)體炎癥狀態(tài)[4]。脈搏指示連續(xù)心輸出量(PICCO)監(jiān)測(cè)是臨床廣泛使用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù),其中血管外肺水指數(shù)(ELWI)能很好的反映ARDS患者間質(zhì)的含水量和肺水腫程度[5]。目前關(guān)于血清IL-6、RDW和ELWI與SAP并發(fā)ARDS的關(guān)系尚不清楚,本研究就通過(guò)檢測(cè)SAP患者血清IL-6、RDW水平和監(jiān)測(cè)ELWI,分析三者與其并發(fā)ARDS的關(guān)系及預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為防治SAP并發(fā)ARDS提高參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年1月至2022年7月我院收治的134例SAP患者,女47例,男87例,年齡(46.46±8.91)歲,范圍27～73歲;體質(zhì)指數(shù)(23.78±3.40)kg/m2,范圍18.02～33.75kg/m2;病因:酒精性13例、脂源性36例、膽源性54例、特發(fā)性9例、其他22例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《急性胰腺炎診治指南(2014版)》[6]SAP診斷標(biāo)準(zhǔn):與急性胰腺炎相符的腹痛;血清脂肪酶和/或淀粉酶較正常值升高≥3倍;有急性胰腺炎影像學(xué)改變;伴有持續(xù)(>48h)的器官衰竭;②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①輕度、中重癥急性胰腺炎或慢性胰腺炎或反復(fù)發(fā)作史;②先天性疾病或表面活性物質(zhì)、肺腺瘤樣畸形等遺傳性缺陷;③合并造血、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)損害或惡性腫瘤;④近3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素;⑤既往肺部損傷;⑥臨床資料不全;⑦妊娠或哺乳期婦女。參考2012《急性呼吸窘迫綜合征:柏林新定義》[7]診斷ARDS:①1周內(nèi)已有臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重;②胸部CT或X線顯示雙肺致密影、胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋;③不能完全由容量超負(fù)荷或心力衰竭解釋的呼吸衰竭;④氧合指數(shù)≤300mmHg。根據(jù)是否并發(fā)ARDS將SAP患者分為ARDS組48例和非ARDS組86例。本研究患者及家屬均知情研究,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1臨床資料:收集SAP患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)(性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒)、病因(酒精性、脂源性、膽源性、特發(fā)性、其他)、生命體征(體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓)、ICU時(shí)間、氧合指數(shù)(動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度)、尿淀粉酶、血淀粉酶、胰蛋白酶、脂肪酶以及28d死亡比例等資料。

1.2.2血清IL-6、RDW檢測(cè):采集SAP患者入ICU后即刻靜脈血3mL,3000r/min離心15min(半徑8cm),采用酶聯(lián)免疫吸附法(無(wú)錫市東林科技發(fā)展有限責(zé)任公司,貨號(hào):DLR-IL6-Hu)檢測(cè)血清IL-6水平,采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特,型號(hào):LH 750)檢測(cè)RDW。

1.2.3PICCO監(jiān)測(cè):SAP患者入ICU后經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管,股動(dòng)脈放置動(dòng)脈導(dǎo)管,連接PICCO監(jiān)測(cè)儀(荷蘭飛利浦,型號(hào):M3012AC10),采用肺熱稀釋法[5s內(nèi)自中心靜脈導(dǎo)管注射15mL冰鹽水(溫度<8℃),根據(jù)股動(dòng)脈導(dǎo)管熱敏電極繪制熱稀釋曲線計(jì)算數(shù)值]測(cè)量EVLWI,EVLWI越高提示肺間質(zhì)含水量和肺水腫程度越嚴(yán)重。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:選用SPSS28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以n(%)表示;計(jì)量資料采用t或Z檢驗(yàn),以或M(P25,P75)表示;SAP并發(fā)ARDS的影響因素采用多因素Logistic回歸分析;血清IL-6、RDW水平和ELWI對(duì)SAP并發(fā)ARDS的預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線分析,曲線下面積(AUC)比較Hanley &McNeil檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血清IL-6、RDW水平和ELWI比較:ARDS組血清IL-6、RDW水平和ELWI高于非ARDS組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血清IL-6 RDW水平和ELWI比較

2.2兩組患者臨床資料比較:ARDS組心率、呼吸頻率快于非ARDS組,氧合指數(shù)低于非ARDS組,28d死亡率高于非ARDS組(P<0.05),兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、病因等資料比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.3SAP并發(fā)ARDS的多因素Logistic回歸分析:以心率、呼吸頻率、氧合指數(shù)、IL-6、RDW、ELWI為自變量,是否并發(fā)ARDS(賦值:是為“1”;否為“0”)為因變量,多因素Logistic回歸分析顯示,呼吸頻率增加和IL-6、RDW、ELWI升高為SAP并發(fā)ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,氧合指數(shù)升高為獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 SAP并發(fā)ARDS的多因素Logistic回歸分析

2.4血清IL-6、RDW水平和ELWI對(duì)SAP并發(fā)ARDS的預(yù)測(cè)價(jià)值:ROC曲線分析顯示,血清IL-6、RDW和ELWI預(yù)測(cè)SAP并發(fā)ARDS的AUC分別為0.755、0.743、0.766,血清IL-6、RDW聯(lián)合ELWI預(yù)測(cè)SAP并發(fā)ARDS的AUC大于IL-6、RDW和ELWI單獨(dú)預(yù)測(cè)(Z=3.337、3.627、3.127,P=0.001、0.000、0.002)。見(jiàn)表4和圖1。

圖1 血清IL-6、RDW水平和ELWI預(yù)測(cè)SAP并發(fā)ARDS的ROC曲線

表4 血清IL-6 RDW水平和ELWI預(yù)測(cè)SAP并發(fā)ARDS的價(jià)值

3 討 論

ARDS是多種原因直接或間接引起肺部急性彌漫性炎癥損傷,以肺不張、肺水腫和透明膜形成為主要病理表現(xiàn),以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為主要臨床表現(xiàn),發(fā)病迅速且預(yù)后極差[1]。SAP常因急性胰腺炎局部發(fā)展累及全身器官和系統(tǒng)所致,其炎癥可累及肺部導(dǎo)致ARDS發(fā)生[2]。不僅會(huì)影響SAP患者呼吸系統(tǒng),還可加劇患者全身炎癥反應(yīng),誘發(fā)氣體系統(tǒng)損傷,增加SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,ARDS組28d死亡率高于非ARDS組,說(shuō)明并發(fā)ARDS會(huì)增加SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn),因此有必要研究SAP并發(fā)ARDS的相關(guān)因素,以促進(jìn)SAP并發(fā)ARDS早期預(yù)測(cè),改善患者預(yù)后。

目前研究認(rèn)為,SAP誘導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)綜合征是并發(fā)ARDS的重要機(jī)制,SAP胰腺微循環(huán)障礙誘導(dǎo)的胰腺壞死可釋放有害物質(zhì)誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,引起肺血管內(nèi)皮損傷和表面活性物質(zhì)降解,最終導(dǎo)致ARDS[2]。IL-6是活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌的一種多功能炎癥細(xì)胞因子,在急性感染和慢性炎癥等生理應(yīng)激反應(yīng)中大量表達(dá),同時(shí)還可激活多條信號(hào)通路促進(jìn)炎癥發(fā)展,是參與炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子[3]。寧熙等[8]研究報(bào)道,IL-6在膿毒癥所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征中升高。Persic等[9]研究報(bào)道,下調(diào)IL-6能降低全身炎癥反應(yīng)綜合征患者院內(nèi)死亡率。同時(shí)王念等[10]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),敲除IL-6基因,能顯著抑制百草枯誘導(dǎo)的小鼠急性肺損傷。本研究結(jié)果顯示,IL-6為SAP并發(fā)ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說(shuō)明血清IL-6水平升高會(huì)增加SAP并發(fā)ARDS風(fēng)險(xiǎn),分析原因可能是IL-6升高能結(jié)合其受體激活下游JAK2/STAT3信號(hào)通路,引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),破壞肺臟導(dǎo)致ARDS[2]。

RDW是評(píng)估最小與最大紅細(xì)胞直徑差異的指標(biāo),寬度越大反映紅細(xì)胞形狀大小變異越大,因此被廣泛用于貧血、造血異常等疾病診斷[4]。研究表明,炎癥能通過(guò)影響紅細(xì)胞合成原料(鐵、葉酸、維生素B12等)和破壞紅細(xì)胞生成素抑制紅細(xì)胞成熟,導(dǎo)致未成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入血液,增加紅細(xì)胞異質(zhì)性進(jìn)而導(dǎo)致RDW升高,因此RDW升高與炎癥密切相關(guān)[11]。涂賢等[12]研究報(bào)道,RDW升高與急性胰腺炎病情加重有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,RDW為SAP并發(fā)ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說(shuō)明RDW升高會(huì)增加SAP并發(fā)ARDS風(fēng)險(xiǎn),分析原因可能是RDW升高反映SAP患者炎癥反應(yīng)加重,能通過(guò)加劇肺部炎癥損害增加ARDS風(fēng)險(xiǎn)。此外,作為重要的血液指標(biāo),RDW升高還反映紅細(xì)胞合成不足和變形能力差,會(huì)增加血液黏度,導(dǎo)致凝血/纖溶紊亂[13]。研究表明,凝血/纖溶紊亂可引起廣泛血栓形成,阻塞肺血管和微循環(huán)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮和肺泡損傷,促進(jìn)ARDS發(fā)生[2]。

肺水腫是ARDS的重要病理特征之一,肺組織內(nèi)炎癥介質(zhì)、蛋白酶、氧自由基等物質(zhì)聚集,可損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮,增加肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性,使肺泡、肺間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液滲漏至肺間質(zhì),引起肺水腫、肺不張和低氧血癥等ARDS癥狀[2]。ELWI是指肺泡、肺間質(zhì)、肺細(xì)胞等肺血管腔以外肺組織的含水,是研究肺水腫的定量指標(biāo),ELWI正常值為3～7mL/kg,當(dāng)ELWI>7mL/kg提示肺毛細(xì)血管通透性增加和肺水腫[14]。“稱(chēng)重法”是測(cè)定ELWI的金標(biāo)準(zhǔn),但僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和死后病例;X線片測(cè)定ELWI的受多種因素影響,僅限于估計(jì);核磁共振/CT測(cè)定的ELWI雖然與真實(shí)ELWI具有良好的相關(guān)性,但設(shè)備龐大且操作復(fù)雜,不適用于重癥患者床旁監(jiān)測(cè)。PICCO是將動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析技術(shù)結(jié)合經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化的新型技術(shù),是目前測(cè)定ELWI最具特異性的技術(shù),能量化反映肺內(nèi)毛細(xì)血管的通透性[15]。目前,PICCO測(cè)定的ELWI被廣泛應(yīng)用于肺部急危重癥診斷和預(yù)后評(píng)估。本研究結(jié)果顯示,ELWI為SAP并發(fā)ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說(shuō)明ELWI升高會(huì)增加SAP并發(fā)ARDS風(fēng)險(xiǎn),分析原因可能是ELWI升高反映肺毛細(xì)血管通透性增加和肺水,提示SAP患者肺部損傷加重,因此ARDS風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),血清IL-6、RDW和ELWI預(yù)測(cè)SAP并發(fā)ARDS的AUC分別為0.755、0.743、0.766血清IL-6、RDW聯(lián)合ELWI預(yù)測(cè)的AUC為0.889,較IL-6、RDW、ELWI預(yù)測(cè)顯著增加,提示IL-6、RDW、ELWI可能成為SAP并發(fā)ARDS的輔助預(yù)測(cè)指標(biāo),且IL-6、RDW聯(lián)合ELWI能提升其預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果還顯示,呼吸頻率和氧合指數(shù)也會(huì)獨(dú)立影響SAP并發(fā)ARDS,分析原因可能是呼吸頻率加快反映SAP患者呼吸系統(tǒng)受到損傷,氣體交換功能出現(xiàn)障礙,因此ARDS風(fēng)險(xiǎn)更高;氧合指數(shù)升高反映SAP患者組織器官灌注更好,間接反映器官組織氧氣充足,肺組織發(fā)揮正常功能,因此ARDS風(fēng)險(xiǎn)更低。

綜上所述,血清IL-6、RDW水平和ELWI升高是SAP并發(fā)ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能成為SAP并發(fā)ARDS的輔助預(yù)測(cè)指標(biāo),血清IL-6、RDW聯(lián)合ELWI預(yù)測(cè)SAP并發(fā)ARDS的價(jià)值較高。