普之于眾惠之于民“滬惠保”堅守初心持續(xù)優(yōu)化

翟文君 本刊見習記者

黨的二十大報告提出要健全社會保障體系，明確“多層次社會保障體系更加健全”為我國未來五年健全社會保障體系的主要目標任務。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要健全醫(yī)療保障體系，完善全民醫(yī)保體系。2023 年，惠民保“燎原”之勢不減，在增量擴面的同時向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，成為我國構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的一大亮點。

為深入貫徹落實黨的二十大精神，不斷完善覆蓋廣大市民的醫(yī)療保障體系，6 月20日，上海市保險同業(yè)公會、保險學會召開主題為“聚焦一老一新一青‘滬惠保’持續(xù)優(yōu)化普惠為民”的媒體調(diào)研會，保險監(jiān)管、業(yè)界、學界、客戶代表與媒體共同交流“滬惠保”運營及服務情況。

堅守初心錨定普惠保險準公益性

近年來，上海保險業(yè)深入貫徹落實習近平總書記“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，在國家金融監(jiān)督管理總局和上海市委、市政府的大力支持下，在上海銀保監(jiān)局和上海市醫(yī)保局的監(jiān)督指導下，勇于創(chuàng)新、積極實踐，穩(wěn)妥推進“滬惠保”創(chuàng)新發(fā)展。兩年來，“滬惠保”覆蓋近1400萬人次，累計賠付超11億元，惠及42萬人次，有效減輕了投保人的醫(yī)療費用負擔，獲得了良好的社會反響，真正做到“普之于眾，惠之于民”。

上海銀保監(jiān)局人身險處處長黃麗表示，2023版“滬惠保”堅守初心，保險共保體更加優(yōu)化，保險方案更加普惠，保險理賠更加便捷，保險服務更加豐富，同時，聚焦“新市民”的健康需求，彰顯上海市金融服務的包容與溫度。未來，希望保險公司能更多地發(fā)揮主體作用，與企業(yè)建立更多的聯(lián)系和合作，到建筑企業(yè)、快遞服務企業(yè)等“新市民”集中的企業(yè)中去，持續(xù)加大宣傳力度，讓更多的“新市民”在上海工作生活期間能夠享受到“滬惠保”的惠民保障服務。“滬惠保”凝聚了廣大市民的期許，上海保險業(yè)要秉持“我為人人，人人為我”的惠民利民理念，錨定惠民保產(chǎn)品的準公益性，堅持商業(yè)可持續(xù)性，提升理賠服務便捷性，保證廣泛的人群觸達，持續(xù)為守護人民健康和構(gòu)建和諧社會作出積極貢獻。

上海市醫(yī)保局待遇處副處長陳丹沛表示，為更好地推進“滬惠保”持續(xù)深入發(fā)展，醫(yī)保部門將繼續(xù)給予醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金為本人及家庭成員購買“滬惠保”的政策支持，在保證個人隱私和數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上，積極協(xié)助共保體，實現(xiàn)“滬惠保”投保、理賠、服務等全過程數(shù)據(jù)共享和應用賦能。同時，為進一步提升理賠服務體驗，醫(yī)保部門將加強與上海市大數(shù)據(jù)中心、中國銀保信的數(shù)據(jù)共享，探索推動實現(xiàn)主動理賠，幫助群眾更加快速、便捷地獲得服務，把好事辦好。

上海已經(jīng)建立起基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度，通過職工醫(yī)保、居民醫(yī)保解決基礎(chǔ)性醫(yī)療保障問題，通過大病保險等進一步減輕城鄉(xiāng)居民大病患者的醫(yī)療費用負擔，通過醫(yī)療救助解決特殊困難群體的兜底性保障問題。同時，上海市醫(yī)保局支持鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，與基本醫(yī)保互補銜接，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展完善。

持續(xù)優(yōu)化“滬惠保”聚焦“老、新、青”群體

“滬惠保”共保體首席承保公司太保壽險代表、太保壽險上海分公司政保部總經(jīng)理李穎婕分享了“滬惠保”的整體運營情況和專屬服務情況。從整體運營情況來看，“滬惠保”運行兩年多來，累計賠付超11億元，受理案件數(shù)超39 萬件，惠及數(shù)十萬個家庭，平均結(jié)案時間為2.4天。“滬惠保”保障責任穩(wěn)中有增，覆蓋參保人數(shù)穩(wěn)步提升，以民為本、便民利民、保本微利、成本可控，持續(xù)聚焦“老、新、青”群體，從呱呱墜地的新生兒到百歲老人，不限年齡、職業(yè)和健康條件，聚焦上海“新市民”群體的健康需求，對物流配送、外賣快遞、網(wǎng)約車等企業(yè)的外來務工人員，開放“滬惠保—新市民版”，切實增強“新市民”群體的歸屬感，真正做到老少皆宜、普惠全民。

從參保數(shù)據(jù)來看，“滬惠保”刷新了城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險續(xù)保預約紀錄，截至6月20 日，參保人數(shù)達450 萬，參保率超23%，每四個上海基本醫(yī)保參保人中就約有一人投保。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的比例接近6∶1，反映出上海地區(qū)就業(yè)人員的保險意識有所增強；以家庭為單位的參保人數(shù)超347萬人，占比超78%，說明“滬惠保”更有利于全家共濟，為家庭構(gòu)筑全面健康保障；有352 萬人使用醫(yī)保個人賬戶余額支付，占總?cè)藬?shù)的79%，表現(xiàn)出醫(yī)保個人賬戶支付是首選支付渠道。

從理賠數(shù)據(jù)來看，特定住院自費責任賠付94849萬元，特定高額藥品責任賠付13512萬元，質(zhì)子重離子醫(yī)療責任賠付4852 萬元，海外特殊藥品費用保險金125 萬元，CAR-T治療藥品費用保險金1750萬元，“滬惠保”通過五大保障責任，全方位守護上海市民。最高賠付年齡102歲，最低賠付年齡0歲，從新生兒到百歲老人，“滬惠保”為全年齡段市民保駕護航。

“滬惠保”共保體公司代表、中國人壽上海市分公司健康保險事業(yè)部總經(jīng)理胡盛峰分享了“滬惠保”與普惠保險創(chuàng)新發(fā)展情況。“滬惠保”作為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，本身就是上海普惠保險創(chuàng)新發(fā)展的產(chǎn)物。“滬惠保”具有與上海基本醫(yī)保緊密銜接、價格惠民、有效補充上海多層次社會保障制度等三大專屬特點。作為上海多層次醫(yī)療保障體系中的一塊拼圖，“滬惠保”通過與上海醫(yī)保政策、醫(yī)保操作方式緊密銜接，深入宣傳，真真正正做到普惠于民。未來，“滬惠保”還將繼續(xù)緊密銜接上海基本醫(yī)保，加大宣傳力度，讓惠民保障深入人心。

上海市保險學會副會長、復旦大學風險管理與保險學系主任許閑教授表示，惠民保應當定位在“補充”和“普惠”上，而惠民保的“惠民”屬性體現(xiàn)在投保要求、產(chǎn)品設(shè)計、理賠獲得感、服務水平等多個維度。“滬惠保”是全國眾多惠民保產(chǎn)品之一，從2022 版“滬惠保”賠付年齡分布情況來看，51 歲及以上年齡段群體占到總賠付人群的62%，這些正是疾病發(fā)生率升高、商業(yè)保險覆蓋率遠遠不足的群體，“滬惠保”能夠很好地彌補傳統(tǒng)商業(yè)保險的未盡之處。“滬惠保”作為惠民保的一張名片，良好的運營數(shù)據(jù)以及眾多創(chuàng)新模式均很好地說明了它的惠民屬性。“滬惠保”的發(fā)展也可以為健康保險的發(fā)展提供更多數(shù)據(jù)支持和產(chǎn)品創(chuàng)新實踐。

關(guān)注個體不斷提高理賠服務質(zhì)量

為更深入地分析和優(yōu)化“滬惠保”的理賠質(zhì)量和服務效果，會議邀請了部分客戶代表分享“滬惠保”的理賠經(jīng)歷。

客戶代表陸先生在確診鼻咽癌后進行了質(zhì)子重離子放射治療，共花費醫(yī)療費用27.8萬元，根據(jù)“滬惠保”的理賠條款，陸先生獲得了約19.5萬元的理賠款。陸先生表示，在購買“滬惠保”時已經(jīng)了解到質(zhì)子重離子放射治療方式，這種治療方式比傳統(tǒng)的化療效果更好、副作用更低；在不幸患病后，很及時地獲得了“滬惠保”理賠款，極大地減輕了家庭支出負擔，也提高了保險意識。

客戶代表唐女士的母親確診了淋巴瘤，需要使用CAR-T 療法治療。唐女士的母親治療效果良好，但家庭醫(yī)療支出總計120 萬元左右，根據(jù)“滬惠保”的理賠條款，唐女士的母親獲得了50 萬元左右的理賠款。唐女士表示，非常感謝自己能夠與“滬惠保”相遇，在未罹患大病時為家里的長輩及時購買了“滬惠保”，同時希望有家人罹患大病的家庭要勇敢與病魔斗爭，相信目前的醫(yī)療水平和“滬惠保”的保障水平。

“滬惠保”將秉承初心，持續(xù)關(guān)注個體，為投保人解決急難愁盼的醫(yī)療資金問題。“滬惠保”未來的持續(xù)健康運營需要共保體堅持保本微利、讓利于民。2023版“滬惠保”大幅增加保額且保費不變的發(fā)展趨勢符合上海市民對普惠保險低保費、高保額的期望。同時，“滬惠保”堅持科技賦能，讓數(shù)據(jù)多跑腿、客戶少跑路，讓客戶在投保和理賠時感受到便捷；主動積極地拓展多種服務形式，提高惠民為民的服務意識，完善惠民為民的服務體系，為特殊群體，如行動不便的老年人等提供上門服務。據(jù)了解，“滬惠保”共保體將繼續(xù)與上海市醫(yī)保局合作，不斷探索提升“主動理賠”“回溯理賠”質(zhì)效，通過加強與高校、線上媒體等合作，努力提升大學生等青年群體的參保率，更好地推進“滬惠保”持續(xù)運營和發(fā)展優(yōu)化。

“滬惠保”作為一款上海地區(qū)具有準公益性的普惠保險，它的責任范圍比較精準，與基本醫(yī)保和大病保險范圍互不重疊，相互補充，是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的有益嘗試和探索。在投保人群覆蓋面足夠廣的前提下，能夠做到“便宜有好貨”。上海保險業(yè)將繼續(xù)深入貫徹黨的二十大精神，不斷探索、深入研究相關(guān)舉措，堅持“滬惠保”準公益性的特點，繼續(xù)踐行“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，不斷提高上海市民的保險意識和參保積極性，提供更高水平的普惠型保險保障。