2型糖尿病合并肺結核感染患者初診臨床特征分析

楊旭堃, 劉權賢, 張 娟, 賀建清, 楊明金, 文佳玉

四川大學華西醫院 呼吸與危重癥醫學科,四川 成都 610000

目前,全球約有4.63億糖尿病患者,至2045年,全球糖尿病患者可能增長至7億例[1-2]。糖尿病會增加肺結核的患病風險,并且糖尿病合并肺結核患者早期識別困難、抗結核耐藥率高、依從性差、病死率相對較高[3-6]。在糖尿病患者中隱藏較多無癥狀或癥狀輕微的結核感染患者,基于可疑癥狀篩查無法及時發現這些患者,這一現狀對結核病的社區防控管理造成極大困難[7-8]。本研究旨在探討2型糖尿病合并肺結核感染患者的初診臨床特征,為早期篩查提供參考性建議。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取四川大學華西醫院自2011年1月至2019年12月收治的827例肺結核感染患者為研究對象。納入標準:初診住院;符合《肺結核診斷和治療指南》中肺結核診斷標準[2];符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中2型糖尿病診斷標準[3]。排除標準:合并除結核分枝桿菌以外的活動性感染;合并免疫缺陷疾病和(或)其他嚴重器質性疾病;哺乳期或妊娠期女性;合并精神疾病。根據患者結核分枝桿菌感染狀態及是否合并2型糖尿病將患者分為單純活動性肺結核(active tuberculosis disease,ATB)組(n=241)、2型糖尿病合并活動性肺結核(diabetes mellitus-active tuberculosis disease,DM-ATB)組(n=266)、單純潛伏性肺結核(latent tuberculosis infection,LTBI)組(n=220)、2型糖尿病合并潛伏性肺結核(diabetes mellitus-latent tuberculosis infection,DM-LTBI)組(n=100)。DM-ATB組與DM-LTBI組患者中,選取205例進行糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)檢查。根據初診時HbA1c數值將患者分為A組(HbA1c<7%,血糖控制達標單純活動性肺結核,n=28)、B組(HbA1c≥7%,血糖控制未達標單純活動性肺結核,n=120)、C組(HbA1c<7%,血糖控制達標潛伏性肺結核,n=14)、D組(HbA1c≥7%,血糖控制未達標潛伏性肺結核,n=43)。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集所有患者的臨床資料,包括人口學基本特征(性別、年齡、民族分布)、肺結核相關臨床癥狀(發熱、咳嗽、咯血、胸痛、其他癥狀)、實驗室檢查結果[T細胞、白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、白蛋白(albumin,ALB)、球蛋白(globulin,GLB)、肌酐(creatinine,CREA)、胱抑素C(cystatin-C,Cys-C)、白細胞計數(white blood cell count,WBC)、血紅蛋白(haemoglobin,Hb)、血小板計數(platelet count,PLT)等]。

2 結果

2.1 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組患者人口學基本特征比較 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組各組內性別、年齡、民族分布比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組患者人口學基本特征比較/例(百分率/%)

2.2 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組患者肺結核相關臨床癥狀比較 DM-ATB組患者咳嗽、咯血比例均高于ATB組,胸痛、其他癥狀比例均低于ATB組,差異均有統計學意義(P<0.05)。DM-LTBI組患者發熱、咳嗽、胸痛比例均低于LTBI組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組患者實驗室檢查結果比較 DM-ATB組患者PCT、IL-6、ESR、CREA、Cys-C均高于ATB組,PLT、Hb、ALB均低于ATB組,差異均有統計學意義(P<0.05)。DM-LTBI組患者CD4+、IL-6、CREA、Cys-C均高于LTBI組,CD8+、PLT、Hb、GLB均低于LTBI組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 DM-ATB組、ATB組、DM-LTBI組、LTBI組患者實驗室檢查結果比較

2.4 A組、B組、C組、D組患者臨床特征比較 A組、B組、C組、D組各組內性別、年齡、民族分布比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 A組、B組、C組、D組患者人口學基本特征比較/例(百分率/%)

2.5 A組、B組、C組、D組患者臨床癥狀比較 B組患者咯血癥狀比例高于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。D組患者胸痛癥狀比例低于C組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 A組、B組、C組、D組患者臨床癥狀比較/例(百分率/%)

2.6 A組、B組、C組、D組患者實驗室檢查結果比較 B組患者CD8+、ESR、Hb、PLT均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 A組、B組、C組、D組患者實驗室檢查結果比較

3 討論

糖尿病患者的固有免疫和獲得性免疫功能均受損,導致其對結核分枝桿菌易感[9-10]。糖尿病患者免疫功能改變包括宿主對結核分枝桿菌識別能力下降、吞噬細胞活性下降,免疫細胞數量減少及IL-1β、IL-6、TNF-α等細胞因子水平的改變[11-12]。有研究報道,PCT在活動性結核感染時上升,且與疾病嚴重程度呈正相關[13-14]。糖尿病導致結核病患者CD4+升高,但CD8+下降,使機體抗結核感染的免疫反應減弱,從而使糖尿病患者的結核感染加重[15- 16]。有研究報道,糖尿病導致患者PLT反應性增加及活性增強[17-20]。結核病患者常見PLT輕微增多,且與結核病嚴重程度及抗結核藥物治療的不良反應有關[21-23]。有研究報道,相較于單純性糖尿病和單純性結核病患者,糖尿病合并結核病患者的血小板體積和壓積發生特異性改變[24]。糖尿病合并結核病患者的抗結核治療效果及預后均與其血糖控制情況密切相關,即良好的血糖控制能夠提高抗結核療效,緩解結核病的臨床癥狀[25-26]。血糖控制不佳的糖尿病患者更易罹患結核病,或者導致潛伏性肺結核向活動性肺結核轉化,從而表現出更為嚴重的臨床癥狀[27-28]。

本研究結果顯示:DM-ATB組患者咳嗽、咯血比例均高于ATB組,胸痛、其他癥狀比例均低于ATB組,差異均有統計學意義(P<0.05);DM-LTBI組患者發熱、咳嗽、胸痛比例均低于LTBI組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,2型糖尿病合并活動性肺結核患者咳嗽、咯血癥狀明顯,而發熱、咳嗽、胸痛等呼吸道癥狀較少出現。本研究結果顯示,DM-ATB組患者PCT、IL-6、ESR、CREA、Cys-C均高于ATB組,PLT、Hb、ALB均低于ATB組,差異均有統計學意義(P<0.05);DM-LTBI組患者CD4+、IL-6、CREA、Cys-C均高于LTBI組,CD8+、PLT、Hb、GLB均低于LTBI組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,2型糖尿病合并肺結核患者的炎癥應答增強,營養不良風險增高。此外,B組患者咯血癥狀比例高于A組,差異有統計學意義(P<0.05);D組患者胸痛癥狀比例低于C組,差異有統計學意義(P<0.05)。這提示,與血糖控制良好的活動性肺結核患者比較,血糖控制不佳的活動性肺結核患者更易出現咯血的臨床表現,而在2型糖尿病合并潛伏性結核感染患者中臨床表現不典型。

綜上所述,PCT、ESR升高的活動性肺結核患者應加強血糖及HbA1c篩查。CD8+、PLT降低與CREA、Cys-C升高可能為2型糖尿病合并肺結核患者的篩查及診斷提供參考性建議。