容積-黏度吞咽試驗用于老年輕中度口咽吞咽障礙病人的臨床評估及分析

李敏 王崢 韓維嘉 盧湘 秦雯

口咽吞咽障礙(oropharyngeal dysphagia，OD)是指難以或無法安全有效地將食物從口腔移動到食道[1]。OD由多種因素引起，與多種疾病并存，會導致營養(yǎng)不良、脫水或誤吸等嚴重后果，與住院時間延長和死亡率增加密切相關。隨著年齡的增長，OD患病率和并發(fā)癥也在增加[2]。歐洲吞咽障礙協(xié)會(ESSD)和歐盟老年醫(yī)學協(xié)會(EUGMS)2016年發(fā)表的白皮書[1]中確認OD為老年綜合征，強調其對老年人的健康和生活質量有巨大的影響，但被普遍低估。多項研究證實，早期篩查、診斷，早期干預，可改善OD預后，呼吁應提高醫(yī)務人員和社會的重視，而且只要接受過培訓的非OD專業(yè)人員也可進行評估[3-4]。容積-黏度吞咽試驗[5](volume-viscosity swallow test，V-VST)是一種通過觀察病人吞咽不同容積和黏度食物的臨床征象，來評估OD風險的方法。國內外多項研究認為，V-VST具有低成本、易操作、高敏感性和特異性的特點，非常適合老年病人[6-7]。本研究旨在探討吞咽不同黏度和容積的食物對老年輕中度OD病人的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年6～12月在我院老年科住院的經口進食病人。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)非創(chuàng)傷急性期；(3)疾病處于穩(wěn)定期；(4)經標準吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)篩選存在中輕度吞咽障礙；(5)理解研究人員吞咽指令并能配合；(6)本人或授權委托人簽署知情同意書。排除標準：(1)SSA篩查為誤吸高危風險病人或吞咽正常病人；(2)重度認知功能障礙者。本研究共納入病人35例，其中男30例，女5例；年齡80～102歲,平均(94.12±9.23)歲；吞咽障礙程度：中危23例，低危12例；基礎疾病：CHD 25例，高血壓28例，心功能不全11例，COPD 8例，呼吸衰竭5例，腦功能減退13例，腦卒中(腦卒中后遺癥)19例，PD 4例，DM 13例。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 多學科團隊小組篩選研究對象：小組成員包括1名主任營養(yǎng)師、1名科護士長、1名護士長、6名護師以上職稱的責任護士、1名主管康復治療師、2名主治醫(yī)生。學歷：碩士3名、本科7名、大專2名。工作年限：8～26年。多學科團隊小組已于2016年將SSA作為我院老年科病房常規(guī)入院評估，經口進食的老年病人每月及病情變化時再次評估。SSA分為3步，不需專門設備，是一種簡便的床旁吞咽功能篩查方法，飲水試驗前篩查出重度吞咽困難病人，降低了檢查中可能出現的誤吸風險。

1.2.2 V-VST：對于符合納入標準的病人，進行詳細宣教，清醒狀態(tài)時，由2名護士、1名醫(yī)生、1名營養(yǎng)師共同在場。根據Clave等[5]原始研究進行V-VST測試，評估病人吞下3種不同黏度(花蜜、水和布丁)及3種不同容積(5 mL、10 mL和20 mL)食團的能力。吞咽功能受損的臨床征象：唇閉合能力、吞咽的連續(xù)性、口咽部的殘留；吞咽的安全性受損的臨床征象：音質改變、嗆咳、SpO2的變化(≥3%提示可能出現隱性誤吸)。

具體方法：試驗者面對病人，先請病人說出自己的姓名并檢查聲音音質，從5 mL花蜜開始，將注射器從病人嘴角進入，囑合上嘴，把食團緩慢注入口腔中央，含住，然后盡可能一口吞下。請病人再次說出姓名(傾聽是否有濕潤音、嘶啞等音質改變)；觀察嘴角和口周是否有漏出的液體(提示唇閉合能力有受損)；張嘴檢查口腔殘留、詢問咽部是否有東西(提示口咽部的殘留)。同時記錄是否有分次吞咽(提示吞咽的連續(xù)性受損)、是否發(fā)生嗆咳、SpO2下降共6個指標；如沒有任何受損跡象，則繼續(xù)給予相同黏度10 mL、20 mL體積；然后是水，也是逐漸增加容積5 mL、10 mL、20 mL；最后以同樣的方法進行布丁的試驗。

異常處理：(1)任何一步出現1種或幾種吞咽有效性受損和安全性受損的跡象，立即中斷試驗，該黏度剩余的容積被省略。如果異常反應出現在吞咽花蜜時，則跳過剩余容積和水黏度試驗，直接進行5 mL布丁黏度試驗，并逐漸增加容積；如果出現在吞咽水時，則停止水黏度試驗，直接進行布丁黏度試驗。(2)為了確保試驗的安全，如果病人出現吞咽安全性受損的跡象，立即停止試驗，予對癥處理，等待1～2周由主治醫(yī)生評估病人后再進行布丁黏度試驗。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數據。計數資料采用例數、百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

病人進行3個黏度吞咽試驗時，隨著容積的增加，吞咽功能受損、安全性受損發(fā)生率及2個以上受損指標同時發(fā)生率也逐漸增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。順利完成花蜜黏度與布丁黏度吞咽試驗的病人比例明顯高于水黏度吞咽試驗，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。布丁黏度與花蜜黏度吞咽試驗中，未發(fā)生吞咽功能受損的病人比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但未發(fā)生安全性受損的病人比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 35例吞咽障礙病人V-VST試驗結果分析(n，%)

3 討論

由于老年OD病人吞咽生理組織的衰老或破壞，需要通過降低固體食品的硬度、增加液體食品的粘稠度，調整到適合其安全吞咽的質構范圍。研究認為,合適的食物形態(tài)不僅可以補充病人所需的營養(yǎng),還可以增強其恢復吞咽功能的信心[8]。中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識(2017版)第一部分[9]明確推薦：所有的床旁進食評估都需要進行V-VST測試。該試驗由西班牙學者首先報道使用[5]，其可快速、安全、準確地探查病人吞咽功能和是否存在安全障礙的臨床征象，并可推薦適當的一口量和黏度以達到最安全和有效的吞咽。該研究以X線熒光透視(VFSS)檢查為標準，證實其靈敏度為88.2%，特異度為64.7%。試驗過程中如觀察到吞咽后SpO2下降≥3%和(或)聲音變化，可提示隱匿性誤吸。V-VST首先使用相對安全的花蜜黏度，每次吞咽劑量從少到多，逐漸增加容積，觀察確認安全后，再給予安全性較低的水，最后是較安全的布丁，逐漸增加吞咽的難度。發(fā)現受損跡象，隨時調整方法或終止試驗，這樣的流程顯著降低了檢查中出現大量誤吸的風險，提高了安全性，是一個簡單易操作的測試方法，適合老年病人。

本研究對老年輕中度OD病人進行3種不同黏度的吞咽試驗，發(fā)現隨著容積的增加，吞咽功能和安全性受損指標的發(fā)生率均顯著增加(P

本研究比較不同黏度食團的試驗結果顯示，水最不容易吞咽，也最不安全，與報道相符[12]。OD病人進食液體時發(fā)生誤吸的比例高達93%～100%，給病人帶來進食恐懼感。增加食物的黏度以代償口咽功能并降低誤吸風險是目前針對OD病人的有效方法[13]。本研究結果證明，花蜜黏度和布丁黏度均有利于吞咽，兩者吞咽功能受損指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，吞咽花蜜比布丁省力。ESSD白皮書[13]也指出，較高的黏度需要更大的吞咽力，吞咽的難度增加，所以食物黏度越低，依從性越高。但老年病人口唇閉合能力下降，增加黏度可減少口周漏液。本研究結果還顯示，布丁黏度比花蜜黏度更安全(P<0.05)，其中花蜜黏度發(fā)生音質改變12例次(13.63%)，布丁黏度發(fā)生音質改變3例次(3.13%)，均未發(fā)生嗆咳和SpO2下降≥3%。這可能是由于增厚的液體可通過減緩流動來降低吸入的可能性，從而給氣道關閉留出更多的時間，高黏度產生了高壓力，尤其是咽部壓力越大，發(fā)生誤吸的機會越低[14]。然而有學者也發(fā)現，高黏度食團在吞咽后會在咽部的凹陷處留下殘渣，是隱匿性誤吸的風險。本研究中布丁黏度也有3例次口咽食物殘留的發(fā)生，因此未來需要更大樣本量、更進一步的研究來指導不同老年OD病人選取最佳黏度的食物[15]。

綜上所述，護士、醫(yī)生和營養(yǎng)師共同對通過高危誤吸風險篩查的老年輕中度OD病人進行V-VST，可快速安全準確地探查病人的吞咽功能和吞咽安全性，早期發(fā)現隱匿性誤吸，并為幫助其選擇與個人吞咽能力相匹配的食物黏度和容積(一口量)提供依據，以方便吞咽，提高進食的安全性。