醫院病歷檔案管理存在的問題及對策

摘 要：醫院病歷檔案是醫院檔案的有機組成部分，在醫療事業發展中發揮著重要作用，能夠為醫學研究提供科學的參考。隨著醫院的發展，醫療檔案數量也日漸增多，病歷檔案管理的難度更大，醫院檔案部門要結合自身實際情況積極進行管理模式、管理技術的優化，全面提升病歷檔案管理的水平。醫院領導以及檔案部門應該重視病歷檔案管理研究，以推動醫院檔案工作順利開展。

關鍵詞：醫院病歷檔案；管理問題；管理策略；優化

在信息化時代背景下，醫院必須要加大病歷檔案管理力度，從當前病歷檔案管理的實際情況出發，有針對性地制定病歷檔案管理措施，為醫院檔案工作的整體開展提供助力。

一、醫院病歷檔案管理存在的問題

1.病歷檔案管理模式陳舊

從現階段醫院病歷檔案管理的情況來看，管理模式陳舊的問題還存在。目前，一部分醫院在病歷檔案管理模式方面還不夠完善，病歷檔案管理不能做到與時俱進，陳舊的醫院檔案管理模式無法滿足現階段病歷檔案管理需求，也不利于醫院檔案部門人力、物力及財力的優化配置和整合。另外，雖然有一些醫院在病歷檔案管理模式上有了創新，但沒有深入結合信息技術，檔案管理信息化模式不全面，沒有深入管理的各個環節，導致病歷檔案管理實效不佳。

2.病歷檔案管理制度不完善

一部分醫院在病歷檔案管理制度上還有待完善，醫院內部病歷檔案管理內容不深入、不全面，尤其是在信息化管理、檔案數字化轉型方面還存在問題，導致病歷檔案資源得不到有效利用，病歷檔案管理缺乏實效。比如，一些醫院在病歷檔案管理制度中并沒有明確規定各部門的責任，沒有明確病歷檔案采集、分類、歸檔的各方面工作標準和工作要求，導致病歷檔案管理隨意性大，病歷檔案管理標準不統一、不規范，病歷管理重復性工作多，效率不高，檔案部門權責不清、協調不明，病歷檔案管理水平低下。

3.缺乏病案管理方面的人才

人才是社會發展的動力，任何領域的進步都需要有大量的人才助力。目前，一些醫院缺乏病歷檔案管理方面的人才，對檔案管理關注不夠。在檔案管理人才隊伍建設方面，醫院投入的資金、物力也明顯不足。很多醫院在病歷檔案人才配置上無法達到國家要求，導致病歷檔案管理效果不顯著。醫院沒有定期開展相關教育培訓，沒有針對病歷檔案管理特點和管理需求開展人才培養。一部分醫院的檔案管理人才沒有經過專業的培訓，還有一些檔案管理工作者并不是檔案相關專業。醫院缺乏人力資源建設規劃，沒有將人才規劃與人才隊伍培養納入自身戰略發展之中。

4.電子病歷檔案得不到充分利用

在數字化時代背景下，電子檔案已經成為醫院檔案的主要形式之一，電子檔案具有儲存便捷、儲存空間小等特點。因此，醫院為了適應時代發展需求，一直在推進電子檔案建設。但是，一些醫院存在備份不全面、編目混亂等問題，不能充分發揮電子檔案的價值優勢。另外，一些醫院雖然利用了電子檔案，但缺乏有效的搜索技術，無法識別電子病歷檔案，導致檔案資源應用不深入，優質的檔案資源得不到挖掘。一些醫院檔案管理系統不完善、運行不力，檔案數據不全面、不穩定，搜索界面不友好，這些都在一定程度上影響了電子病歷檔案管理的實效，使電子檔案的價值得不到充分發揮。

5.電子病歷檔案同步化不到位

電子病歷檔案同步化不到位可能導致以下問題：首先，信息不準確。醫院的電子病歷檔案分散在不同的系統中，如電子病歷系統、檢驗系統和影像系統等，如果這些系統之間的同步不夠及時、準確，可能導致病歷信息不完整、不準確，給患者的治療帶來風險。其次，信息不連貫。醫院的不同科室可能使用不同的電子病歷系統，這些系統之間的數據交互可能會存在問題，導致病歷信息不連貫，影響醫生對患者病情的全面了解。最后，信息無法共享。電子病歷檔案同步化不到位，意味著不同系統之間的數據無法及時共享，可能導致醫生在做出診療決策時無法獲得全面的病歷信息，從而影響治療效果。

6.病歷檔案存儲方式不規范

各大醫院在設備運行與管理方面有了顯著的改善，大部分醫院建立了專門的檔案管理中心。但是，醫院檔案管理中心權責不明確，管理的范圍局限于行政檔案管理、會計檔案管理與設備檔案管理方面，而對病歷檔案管理有所忽視，甚至沒有承擔對于病歷檔案管理的責任，很多醫院在病歷數據管理中采用了國際疾病分類程序，但病歷檔案的作用得不到有效發揮。

二、優化醫院病歷檔案管理的策略

1.完善病歷檔案管理制度

醫院要轉變落后思維，加大病歷檔案管理力度，要從醫院實際情況出發，完善病歷檔案管理制度，通過明確制度內容，使醫院各部門認識到病歷檔案管理的重要性，助力檔案管理工作的開展。在形成具體的管理目標時，醫院要依據實際情況，結合自身檔案建設工作形成可行性的規劃，充分發揮檔案管理工作的職能作用，優化醫療服務的質量和效率。檔案管理需形成更為完善的體系，建立細化的制度，規范管理人員的工作內容，扎實開展檔案信息的收集、移交和保管等各項工作，從而全面提高檔案管理工作的質量。同時，醫院要建立必要的獎懲制度，規范管理人員的行為，促使其形成正確的工作意識，將工作完成效果與獎懲掛鉤，可有效規范員工的行為，調動其工作熱情，優化檔案管理質量。

2.推進病歷檔案數字化轉型

（1）豐富數字檔案資源。網絡信息技術強化了物與物的連接，在醫院內部形成一個全面化、立體化的檔案資源網絡，通過數字化平臺、互聯網系統，各部門病歷檔案資源能夠實現連通。醫院內部組成一個互聯網絡，把這些病歷檔案資源儲藏在數據庫中，檔案管理系統可以將檔案資源實現統一和自動化分類，不僅可以保障檔案資源的完整和安全，還可以隨時補充和優化檔案資源，檔案儲藏的空間也得到了擴充，醫院病歷儲藏量大幅提升，有效解決了過去傳統醫院儲藏空間不足的問題，使醫院病歷檔案儲存空間得到了改造和擴充，檔案使用者通過醫院服務接口可以快速找到需要的檔案資源，大大提高了病歷檔案利用率，優化了醫院檔案整體管理。

（2）提高病歷檔案利用率。檔案利用是病歷檔案管理的根本目的，在醫院病歷檔案管理優化的過程中，管理者要重視病歷檔案的利用問題?；诓v檔案利用率不高的問題，醫院可以通過搭建檔案數據庫的方式，充分利用信息技術、大數據技術和云技術等實現病歷檔案資源共享，打通醫院各部門之間的屏障，避免“信息孤島”的問題，促進病歷檔案資源流通。醫院要定期升級和充實病歷檔案數據庫，實現病歷檔案資源的隨時追蹤。在需要使用病歷檔案資源時，工作人員可以通過身份驗證登錄系統，獲得相應權限之后可以調取相關的病歷檔案，既提高了病歷檔案利用率，又減少了中間流程，提高了工作效率，減輕了檔案管理人員的工作量，有助于醫院內部人力、物力和財力的優化配置。

（3）提供檔案咨詢服務。在信息化時代背景下，醫院在優化醫療病歷檔案管理時，可以通過多個渠道為病人或者相關人員提供優質的咨詢服務。檔案服務是檔案管理的一部分，醫院依靠大數據技術，運用數據采集和科學分析病歷管理情況和病歷使用情況，隨時關注醫院病歷檔案使用動態，針對每個部門的不同情況，給予個性化檔案服務。同時，還可以隨時采集各部門病歷反饋，充實病歷檔案數據庫。依靠數字技術和信息技術，規范醫院病歷檔案管理工作，整合微信、短視頻等媒體，為社會大眾推送相關咨詢和病歷信息，為更多的人提供檔案服務，提高檔案資源利用率與醫院影響力。同時，社會大眾也可以通過醫院的各種媒體平臺與醫院溝通，根據自己的需求提出問題和意見，系統會自行整理和分析這些意見，并以此為參考不斷優化和完善醫院內部檔案資源數據，為病患和醫生提供更加高效、優質的服務。

3.構建檔案數據庫

病歷檔案管理信息化的實現，需要完善的檔案數據庫作為支持，通過構建數據庫實現檔案管理的標準化、統一化、規范化及數字化。數字化管理平臺能夠統一識別、處理和保存電子檔案信息，數據檢索的效率遠遠高于人工處理，也大大提高了醫院檔案工作的質量。同時，也可以為醫院病歷工作提供更加可靠的數據支持，進一步完善檔案工作內容。依托檔案數據庫系統，可以實現對病歷檔案信息的處理，電子信息占據的空間比較少，定期更新和補充電子檔案信息資料，才能夠確保病歷檔案的全面性、可靠性。檔案數據庫的構建要遵循統一化和標準化原則，利用掃描技術統一錄入數據信息，以確保檔案管理質量。

4.加強病歷檔案管理隊伍建設

醫院要加大檔案管理隊伍的建設力度，要重視醫院檔案人才建設，要為醫院病歷檔案管理水平的提升提供必要的人才支持。在數字化、信息化的今天，醫院對檔案管理人才的要求更高，這就需要醫院要從如下幾個方面加強檔案隊伍建設。

（1）醫院要加強人才職業素養建設，強化檔案管理者的業務能力、技術能力的培養，在醫院中建立一支高素質、專業化的檔案管理隊伍。

（2）要重視檔案人員人才的選拔，尤其要注重人才的政治覺悟和思想道德。新時代的檔案人才要具備綜合能力，要掌握先進的技術和管理理念，能夠實現對檔案的動態化管理，能夠有針對性地優化和彌補存在的問題，從根本上促進醫院病歷檔案管理效能的提升。

5.實現病歷檔案資源同步管理

（1）建立健全檔案管理標準與制度。醫院檔案形式呈現出多元趨勢，包括紙質檔案、電子檔案和數字檔案等，為了避免不同形式的檔案存在規范不統一、標準不統一以及管理不同步的問題，醫院必須要做好各種形式檔案的轉換與對接工作，并加強相關保障制度的建設。醫院檔案部門要建立統一的檔案數據規范格式與標準，制定電子文件注冊與索引規則，統一檔案格式，明確電子載體，在管理時要嚴格按照標準和規范執行，實現病歷檔案管理同步。優化數據管理流程是解決數據質量問題的重要手段。為了確保醫院的數據質量，醫院應該采取一系列措施來建立健全數據管理制度。首先，醫院需要明確數據錄入、核對和審核的規范和要求。確保醫務人員在錄入數據時遵循一致的標準和流程，包括數據格式和命名規范等。制定清晰的錄入指南，明確數據字段的含義和填寫要求，以減少數據錄入錯誤和不一致。其次，加強對醫務人員的培訓，提高其數據錄入的準確性和規范性。通過培訓課程和工作坊，教育醫務人員掌握了關于數據管理的重要性以及正確的數據錄入和處理方法。培訓內容可以涵蓋數據隱私保護、數據質量標準和數據安全意識等方面，提高醫務人員對數據管理的認識和技能水平。

（2）提高病歷檔案的關聯性，實現同步歸檔。從醫院病歷檔案管理情況來看，醫院要加強病歷檔案之間的關聯性以及各部門的聯系，為檔案同步歸檔提供支持。從檔案管理的角度來看，病歷檔案管理的目的就是促進資源共享，醫院檔案管理人員應加強對電子檔案和數字檔案的管理，促進不同形式檔案的轉化與同步更新，做到同步歸檔，加快檔案的數字化轉型，提高檔案管理質量和效率。醫院要加強原始病歷檔案資料的保存與管理，做好病歷檔案備份，從根本上保障病歷檔案完整性與可靠性。此外，建立數據質量監測機制也是必要的。醫院可以定期開展質量評估和檢查病歷檔案中的數據，通過抽樣調查、數據抽查和對比分析等方式，檢查數據的準確性、完整性和一致性。發現數據質量問題后，應及時采取糾正措施，如修正錯誤數據、補充缺失數據或重新培訓相關人員。此外，醫院可以利用信息技術來支持數據管理流程的優化。引入電子病歷系統和其他相關軟件工具，可以提高數據的可追溯性和準確性。自動化數據錄入和數據校驗功能可以減少人為錯誤和漏洞，能夠提升醫院數據的可信度和準確性，為醫療決策和研究提供可靠的依據。

6.加強隱私保護

加強隱私保護是醫院管理中極其重要的一項工作，可以確保病歷檔案中的個人隱私信息得到有效保護。為此，醫院需要建立健全隱私保護制度，并采取一系列具體措施來加強隱私保護。首先，醫院應加強權限管理，確保只有被授權人員可以訪問特定的病歷檔案信息。通過建立嚴格的權限控制機制，為不同的人員分配不同的訪問權限。例如，醫生和護士可能需要訪問更多的病歷信息，而非醫療人員則只能訪問有限的信息。其次，醫院應加強數據加密和安全傳輸，以防止在數據傳輸過程中被非法獲取。數據加密可以通過使用安全的加密算法加密處理病歷檔案中的個人隱私信息。此外，醫院還應確保在數據傳輸過程中采取安全的通信協議和傳輸通道，以防止數據被黑客或其他惡意攻擊者截獲或篡改。另外，醫院還應加強安全審計和監控機制，及時發現和處理隱私泄露的風險。安全審計可以監測和審查系統中的訪問記錄，以確保沒有未經授權的訪問行為發生。醫院還可以設立安全監控系統，對病歷檔案的訪問和操作展開實時監控，一旦發現異?；顒踊驖撛诘碾[私泄露風險，及時采取相應的措施處理?？傊?，為加強隱私保護，醫院應建立健全隱私保護制度，并采取加強權限管理、加強數據加密和安全傳輸、加強安全審計和監控等具體措施。這些措施的實施將有助于確保病歷檔案中的個人隱私信息得到有效保護，維護患者的隱私權益。

三、結語

在信息化時代背景下，醫院必須要加快檔案管理工作的轉型，通過引入信息技術和大數據技術，打造完善的檔案管理平臺，促進檔案管理的規范化、統一化和標準化，提高檔案資源共享與利用，為醫院持續、穩定發展提供保障。在醫院檔案管理中，病歷檔案管理非常重要，檔案部門以及相關管理者要加大對病歷檔案管理力度，要從當前存在的問題出發，不斷優化病歷檔案管理模式，統一檔案管理規范，促進病歷檔案資源共享，真正提高病歷檔案管理實效。

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作者簡介：丁東杰（1973—），女，漢族，山東聊城人，本科，館員，研究方向：檔案管理。