長期臥床老年病人并發肺炎的危險因素及Nomogram 預測模型構建

劉 霞，郭絲雨，張紫薇

首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050

墜積性肺炎是長期臥床病人常見并發癥，其具有預防或治療困難、病死率高等特點，老年病人大多合并心功能減弱，長期臥床導致其肺底部處于瘀血狀態，呼吸道分泌物不易排出，若呼吸道分泌物長期堆積于中小氣管，可引起墜積性肺炎[1-2]。墜積性肺炎病人臨床表現較為隱匿，漏診、誤診率較高，因而需明確肺炎的危險因素，早期識別肺炎高危病人，盡早采取有效預防措施。Nomogram 預測模型是變量、結果事件相關性的直觀評分系統，可用于計算結果事件發生風險概率，若該模型貼合度、預測風險能力指數（C-index）、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）良好，表明該模型具有一致性及高度預測效能[3-4]。目前，臨床上尚未構建長期臥床老年病人并發肺炎的Nomogram 預測模型，本研究分析肺炎發生的危險因素，基于危險因素構建Nomogram 預測模型，為臨床預測及防治長期臥床老年病人并發肺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2022 年1 月我院老年科收治的176 例長期臥床病人。納入標準：1）年齡≥60 歲；2）出現嗆咳、氣急、發紺等癥狀；3）體溫＞37 ℃，發熱時間≥3 d；4）診斷為肺炎。肺炎診斷標準：1）符合墜積性肺炎診斷標準[5]；2）痰培養顯示細菌感染；3）白細胞、中性粒細胞計數增高；4）經X 線、CT 檢查確診為肺部感染；5）感染部位集中于雙側中下肺或下肺背段；6）臨床資料完整者。排除標準：1）合并免疫系統疾病者；2）近3 個月接受皮質類固醇治療者；3）合并其他部位原發性感染者；4）入組前已確診為肺部感染、肺結核者。根據是否并發肺炎分為肺炎組82 例、無肺炎組94 例。

1.2 調查方法

調查對象為長期臥床老年病人，疾病涉及心力衰竭、骨和關節疾病、腦卒中后遺癥、腎功能衰竭、下肢截肢、跌倒后綜合征。制定病人并發肺炎情況調查表，記錄可能引發墜積性肺炎的危險因素，包括年齡、性別、體質指數、合并疾病、臥床誘因、咳嗽疼痛、口腔清潔度、意識障礙、吞咽障礙、營養途徑、機械通氣、營養不良。

1.3 調查內容相關診斷標準

口腔清潔度：使用口腔護理清潔度調查表評估調查對象口腔清潔度，包括舌、牙齒、唇、牙床、黏膜等，采用Likert 3 級評分制，總分為24 分，分值越高表明口腔清潔度越差[6]。意識障礙：使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估意識障礙情況，包括睜眼反應、肢體運動、語言反應3 部分，總分15 分，分值越低表明意識障礙越嚴重[7]。吞咽障礙：采用Gugging 吞咽功能評估量表（GUSS）評估吞咽功能，包括間接吞咽、直接吞咽3 部分，總分20 分，分值越高表明吞咽功能越好[8]。營養不良：體質指數＜18.5 kg/m2，3 個月內體質指數降低幅度＞5%[9]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件處理數據，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，定性資料以例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗；采用Logistic回歸方程分析長期臥床老年病人并發肺炎的相關影響因素，構建Nomogram 預測模型；采用ROC 曲線及AUC 評估其預測價值；采用決策曲線分析（DCA）評價預測模型的臨床獲益度，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 長期臥床老年病人并發肺炎的單因素分析

結果顯示，肺炎組臥床時間長于無肺炎組，咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識障礙、吞咽障礙、有創機械通氣、營養不良病例數多于無肺炎組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 長期臥床老年病人并發肺炎的單因素分析結果

2.2 長期臥床老年病人并發肺炎的Logistic回歸分析

以單因素分析中差異有統計學意義的變量為自變量，是否發生肺炎為因變量進行Logistic 回歸分析，結果顯示，臥床時間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識障礙、吞咽障礙、有創機械通氣、營養不良是長期臥床老年病人并發肺炎的相關危險因素，詳見表2、表3。

表2 變量賦值情況

表3 長期臥床老年病人并發肺炎影響因素的Logistic 回歸分析結果

2.3 長期臥床老年病人并發肺炎的Nomogram 預測模型

基于Logistic 回歸分析篩選出的臥床時間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識障礙、吞咽障礙、有創機械通氣、營養不良7 個危險因素，繪制Nomogram 預測模型，結果顯示，該模型的C-index 為0.931，提示其具有較高預測能力，詳見圖1。ROC 曲線顯示，該Nomogram 預測模型的AUC 為0.931[95%CI（0.676,0.958）]，敏感度為90.24%，特異度為85.37%，詳見圖2。繪制DCA 曲線顯示，該Nomogram 預測模型具有正向的凈獲益，詳見圖3。

圖1 長期臥床老年病人并發肺炎的Nomogram 預測模型

圖2 長期臥床老年病人并發肺炎的預測模型ROC 曲線

圖3 長期臥床老年病人并發肺炎的Nomogram預測模型臨床獲益度DCA 曲線

3 討論

長期臥床病人自主體位改變幅度、胸廓活動較小，肺部通氣功能降低，氣道分泌物易堵塞終末支氣管，加之肺臟底部水腫可引起炎性反應[10]。長期臥床病人自主神經功能紊亂、創傷后顱內壓增高，引起血氧交換異常，導致肺血管阻力增加，毛細血管通透性增高，同時胃內容物、口鼻部位混合物可能出現反流，進一步誘發肺炎[11]。本研究嘗試通過建立Nomogram 預測模型，以提高對肺炎的預測準確性，對完善治療計劃、加強臨床管理具有一定指導價值。

本研究結果顯示，臥床時間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識障礙、吞咽障礙、有創機械通氣、營養不良是長期臥床老年病人并發肺炎的相關危險因素。表明合并上述危險因素病人屬于肺炎的高危人群。曹晶晶等[12]研究顯示，臥床時間≥10 d 是腦卒中后臥床病人繼發肺部感染的危險因素。與本研究結果相似，老年病人長時間臥床導致胃食管反流，易引起繼發肺部感染，同時伴隨自主咳嗽能力減弱，易引發咳嗽疼痛，無法清除黏性分泌物，導致細菌大量生長[13]。臨床應予以針對性護理干預，減少臥床時間，積極治療原發性疾病時應進行肺部檢查，盡早進行干預，同時還應鼓勵病人自主咳嗽，及時排出呼吸道黏性分泌物，對于無法自主排出黏液者，可給予霧化吸入治療。機械通氣促使口腔分泌物潴留，易引起口腔感染等并發癥，加重病情嚴重程度[14]。研究顯示，70%肺炎致病菌源于口咽部，機械通氣可破壞聲門物理屏障，加之口腔分泌物潴留，致使口咽部定植細菌進入肺部誘發肺炎，而口腔護理可清除黏附于牙齒、牙齦上的痰痂及死角部位殘余物，減少殘留牙菌斑數量，降低肺炎發生率[15-16]。口腔護理還可改善吞咽功能，清潔口腔時介入口腔運動，可促進舌肌、頰肌、咀嚼肌群訓練，改善其吞咽功能，降低口腔局部并發癥發生率。

意識障礙是腦卒中病人并發相關性肺炎的危險因素[17]。本研究證實，老年長期臥床病人意識障礙與并發肺炎有關，長期臥床病人出現意識障礙時中樞神經受損嚴重，其咳嗽能力較差，吞咽反射能力減弱[18]。意識障礙致使吞咽中樞損傷，促使口咽部、舌黏膜感覺減退，誘發吞咽功能障礙，增加吸入性肺炎發生風險[19]。吞咽障礙病人以攝入流質食物為主，進食同等體積食物條件下其總熱量降低，這就表明吞咽障礙病人存在營養不良等問題[20]。吞咽障礙還可降低體質指數，進一步降低機體免疫力。研究顯示，吞咽障礙是腦卒中相關性肺炎肺部感染的危險因素[21-22]。吞咽障礙病人常采用鼻飼飲食，長時間留置管道可減弱胃腸動力，增加胃食管反流、誤吸風險，應通過吞咽訓練改善其吞咽功能或改善飲食方法，以此降低肺炎發生風險。研究顯示，60%顱腦損傷病人接受機械通氣時間＞7 d 可增加肺部感染發生風險[23]。本研究結果顯示，有創機械通氣可增加長期臥床老年病人并發肺炎的發生風險。臨床應縮短機械通氣時間，降低有創機械通氣使用頻率，針對機械通氣病人調整抗感染方案，降低多重耐藥菌感染風險。王玉等[24]研究表明，肺炎感染組病人營養不良比例高于未感染組，與本研究結果相似，分析原因可能為長期臥床病人消化吸收能力降低，但消耗能量增多。營養不良可降低細胞或體液免疫力，減弱機體對病原菌抵抗能力。研究顯示，改善營養狀況可提高生活質量[25-26]。應早期評估病人吞咽功能、營養狀況，加強營養支持，同時，病人臥床期間應指導家屬輔助病人進行床上運動，待病人病情穩定后應盡早下床活動。針對免疫力低下者應進行保護性隔離，降低肺部感染風險。同時，本研究基于Logistic 回歸分析篩選出的7 個危險因素構建了Nomogram 預測模型，結果顯示，該模型預測肺炎的AUC 為0.931，C-index 為0.931，表明該模型在早期預測長期臥床老年病人并發肺炎方面具有一定價值。DCA 曲線提示該模型具有臨床有效性。臨床應關注上述危險因素，予以干預治療或改變臨床進程。

4 小結

綜上所述，臥床時間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識障礙、吞咽障礙、有創機械通氣、營養不良為長期臥床老年病人并發肺炎的危險因素，基于上述危險因素建立的Nomogram 預測模型可有效預測肺炎發生率，應根據上述因素制定針對性干預措施，以此降低肺炎發生風險。