婦科腫瘤化療病人口腔黏膜炎風險因素分析

閆曉燕，候 靜，李 霞，薛繼連

山西醫科大學第一醫院，山西 030001

口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是婦科腫瘤化療病人的常見并發癥，主要表現為口腔疼痛、黏膜潰瘍和吞咽困難等，嚴重影響病人治療效果，降低病人生活質量[1]。目前尚無預防和治療的標準方法，早期識別風險因素、對高風險病人進行適當干預是預防口腔黏膜炎發生的重要手段[2-3]。臨床上廣泛使用的口腔黏膜炎評估量表，如口腔評估指南（Oral Assessment Guideline，OAG）、口腔黏膜評分量表（Oral Mucosa Rating Scale，OMRS）和口腔黏膜炎指數（Oral Mucositis Index，OMI）等，主要用于評估口腔黏膜炎毒性，并未對口腔黏膜炎風險因素進行相關分析和風險評估[4-6]。目前，針對婦科腫瘤化療病人口腔黏膜炎的研究主要集中于其治療和護理[7]，但是對于風險因素的相關分析和風險評估報道較少。因此，以我院婦科腫瘤化療病人為研究對象，調查分析口腔黏膜炎風險因素，以期為預防口腔黏膜炎的發生提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年2 月—2023 年2 月在山西醫科大學第一醫院婦科住院且資料完整的婦科腫瘤病人為研究對象。納入標準：因卵巢惡性腫瘤、子宮頸癌、子宮內膜癌等婦科腫瘤的化療病人。排除標準：1）出現嚴重口腔感染導致敗血癥；2）不能口腔進食，放置胃管、胃空腸管；3）進食流質、半流質、軟食病人；4）依從性差。口腔黏膜炎診斷及分級標準：采用世界衛生組織標準將口腔黏膜炎分為0～Ⅳ級，口腔黏膜無異常為0 級；口腔黏膜有1 個或2 個＜1.0 cm 潰瘍，輕度疼痛，不影響進食為Ⅰ級；口腔黏膜有＞1.0 cm 潰瘍和數個小潰瘍，疼痛加重，能進半流質飲食為Ⅱ級；口腔黏膜有2 個＞1.0 cm 潰瘍和數個小潰瘍，疼痛明顯，只能進流質飲食為Ⅲ級；有2 個以上＞1.0 cm 的潰瘍和（或）融合潰瘍，疼痛劇烈，進食困難為Ⅳ級[8]。病人或家屬自愿參加研究并簽署同意書。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 調查內容與方法

通過回顧國內外文獻[9-10]，本研究共納入19 個變量，包括年齡、腫瘤類型、文化程度、煙草接觸史、聯合用藥、放療史、化療史、口腔急慢性疾病、每日至少刷牙1 次、白球比、中性粒細胞減少等。研究前對責任護士進行統一培訓，所有資料均在病人入院24 h 內完成。其中煙草接觸史包括過去3 個月內吸煙或者吸二手煙。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。定量資料進行達戈斯蒂諾-皮爾森正態性檢驗（D'Agostino &Pearson test），符合正態分布的以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；不符合正態分布的使用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，行Mann-Whitney秩和檢驗。定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗。將單因素分析中差異有統計學意義的指標納入Logistic 回歸分析，確定回歸系數，計算比值比（odds ratio，OR）和95% 置信區間（confidence interval，CI）。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 婦科腫瘤化療病人發生口腔黏膜炎的單因素分析

共納入232 例婦科腫瘤化療病人，依據是否發生口腔黏膜炎分為口腔黏膜炎組和非口腔黏膜炎組。單因素分析結果顯示，非口腔黏膜炎組與口腔黏膜炎組年齡、煙草接觸史、化療藥物、放療史、化療史、口腔急慢性疾病、每日至少刷牙1 次、白球比、中性粒細胞減少9 項指標比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 婦科腫瘤化療病人發生口腔黏膜炎的單因素分析結果

2.2 婦科腫瘤化療病人發生口腔黏膜炎的多因素分析

以是否發生口腔黏膜炎為因變量，對單因素分析中有統計學意義的9 項指標進行Logistic 回歸分析，結果表明，年齡、煙草接觸史、聯合用藥、化療史、放療史、口腔急慢性疾病、中性粒細胞減少、白球比8 項指標是口腔黏膜炎發生的危險因素（P＜0.05），詳見表2。

表2 自變量賦值表

表3 口腔黏膜炎相關危險因素的Logistic 回歸分析結果

3 討論

口腔黏膜炎是影響婦科腫瘤化療病人生活質量的重要因素，前瞻性地識別風險因素，在口腔黏膜炎發生前進行有目的、有側重地采取護理預防措施，可以獲得最佳風險獲益比，從而避免產生負面影響。口腔黏膜炎風險與病人因素和治療方案有關[11]。本研究結果顯示，年齡、煙草接觸史、聯合用藥、化療史、放療史、口腔急慢性疾病、中性粒細胞減少、白球比降低8 項指標是發生口腔黏膜炎的危險因素（均P＜0.05）。年齡、煙草接觸史、急慢性口腔疾病歸屬于病人因素，年齡作為口腔黏膜炎風險因素結果并不一致。有研究認為，年輕人由于對化療藥物的敏感性強而容易發生口腔黏膜炎[12]；亦有研究表明，老年病人普遍存在機體免疫力下降、肝腎功能下降和營養不良等，口腔黏膜炎風險更高[13]。本研究結果顯示，口腔黏膜炎組病人的年齡大于非口腔黏膜炎組，提示高齡是口腔黏膜炎的風險因素。煙草中含有多種有毒物質會刺激和損傷口腔黏膜，誘導氧化應激，導致核因子-kappaB（nuclear factorkappaB，NF-κB）上調，促進炎癥而增加口腔黏膜炎的風險[13]。盡管我國女性吸煙比例并不高，但接觸二手煙的比例較高，其危害同樣不容忽視。本研究顯示，煙草接觸史包括吸煙和二手煙均增加口腔黏膜炎的風險。病人牙體、牙周、黏膜急慢性口腔疾病使口腔處于感染的微環境，成為化療病人感染的來源，導致使口腔黏膜炎風險增加[14]。因此，護理工作中要特別關注高齡病人，提高免疫力并改善營養不良、鼓勵病人戒煙、并避免接觸二手煙，有針對性地治療急慢性口腔疾病，均有助于降低口腔黏膜炎發生的風險。

口腔黏膜炎風險與治療方案有關。抗代謝藥物、蒽環類藥物和紫杉烷類是導致口腔黏膜炎發病率較高的藥物，而且藥物劑量越大，周期越長，風險越大[15]。口腔黏膜炎發生具有累積效應，聯合用藥（例如紫杉醇類和鉑類聯合）在增強對婦科腫瘤細胞的殺傷力的同時，副作用也可以產生協同效應，每個化療周期都存在口腔黏膜炎風險，一般而言，如果病人在第1 個治療周期中出現黏膜炎，則在沒有劑量遞減的情況下，在隨后的周期中復發的可能性很高[16]。在本研究中，聯合用藥較單一用藥風險增加。

本研究還顯示，放療史是口腔黏膜炎的風險因素，其原因與放射療法引起DNA 鏈斷裂和細胞凋亡，促進炎性遞質釋放，破壞口腔黏膜有關[17]，對于婦科腫瘤病人，同時進行化學療法與放射療法，口腔黏膜炎風險顯著增加。因此，在制定治療方案時，應充分考慮病人的承受力，盡量使用單一療法，采用小劑量隨機給藥方式，減少口腔黏膜炎的發生。

實驗室檢查數據客觀反映了病人機體的狀態，可作為口腔黏膜炎風險評估的依據。本研究顯示，白球比降低是口腔黏膜炎風險因素，其原因是婦科腫瘤與慢性炎癥有關，球蛋白參與慢性炎癥，而低白蛋白血癥在婦科腫瘤頻繁發生，同時在炎癥狀態下球蛋白的某些成分會增加，因此白球比降低提示機體處于炎癥狀態，而慢性炎癥是口腔黏膜炎發生的機制之一[18]。另外，中性粒細胞減少也是口腔黏膜炎的風險因素，中性粒細胞減少降低了口腔黏膜的保護能力，影響口腔上皮細胞的增殖，存在微生物定植的高風險，促炎細胞因子增加而容易發生口腔黏膜炎[19]。因此，密切關注病人的生化指標，積極提高免疫力，有助于降低口腔黏膜炎發生風險。

4 小結

年齡、煙草接觸史、聯合用藥、化療史、放療史、口腔急慢性疾病、中性粒細胞計數、白球比均為臨床常見評估內容，其數據易于獲取，在病人治療期間精準采集，可以取得較為理想的預測效果。同時，本研究局限于單一機構，只進行了內部驗證，未進行大樣本的臨床驗證，后續需實施多中心、大樣本研究進行臨床驗證和前瞻性研究來進一步確認其風險因素。