腦卒中康復動機評估工具的研究進展

孫 海，李玉敏，吳 堯，許 鈴，謝碧姣，王丹心，王 濤*

1.海南醫(yī)學院國際護理學院，海南 571199；2.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

腦卒中(stroke)又稱“中風”或“腦血管意外”(cerebrovascular accident)，是以腦部血管破裂或血管阻塞引起的腦血管血液循環(huán)障礙，從而導致神經(jīng)功能缺損的腦血管疾病[1]，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高的特點[2]，已成為中老年人致死和致殘的首位疾病[3]，嚴重威脅我國居民的生命健康，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。康復治療是促進腦卒中病人功能恢復和實現(xiàn)獨立的主要途徑。根據(jù)腦卒中康復相關指南，病人準備好并能夠忍受即開始康復治療是有好處的[4]。而康復效果受多種因素影響，動機是影響康復結果的關鍵因素之一[5]。相關研究表明，病人的康復動機與康復時間呈負相關，與日常生活能力和運動功能康復呈正相關[6]。然而，當病人沒有接受康復的動力和意愿時，很難達到良好的康復效果，同時還會延長康復進程[7]。由此可見，醫(yī)務人員在實施康復前，應對病人的動機有一個適當?shù)脑u估。近些年，國外對于腦卒中康復動機評估工具的研究較多，而我國尚處于萌芽階段。本研究對腦卒中康復動機的評估工具進行梳理與篩選，為國內進行評估工具的研制提供參考，同時為臨床護士選擇合適的腦卒中康復動機評估工具及展開相關研究提供參考。

1 康復動機的內涵及價值

動機一詞是一個沒有固定概念的爭議性術語，源于拉丁文“makeover”。不同的科學領域對動機一詞有不同的解釋。在現(xiàn)代心理學的觀點中，動機描述的是一個整體的心理過程，鼓勵個人有目的地行動。它是一個決定人類行為的整體因素。在生理學中，動機被描述為有意識或無意識的需求，鼓勵與目標相關的行為。目前，國內外文獻對動機沒有明確界定，學者們普遍認為動機即個體從事某一特定行為的內在動力[8]。動機代表一個人行動的意志或決心，是病人在進行康復治療時的重要心理因素，極大地影響個體康復結果的可能性[9]。動機是康復領域經(jīng)常被提及的概念，康復動機是指個體為了康復而進行鍛煉和治療的心理需要，也被認為是功能結果的預測因子[10]。

2 腦卒中康復動機的評估工具

以“腦卒中/中風、康復、動機、量表/問卷、評估/測評工具”和“stroke、rehabilitation、motivation、scale/questionnaire、assessment/measure/tool/instrument”為檢索詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science 等國內外數(shù)據(jù)庫中進行檢索，檢索時間不限，并對檢索到的文獻的參考文獻進行追蹤及補充，最終納入5 個腦卒中康復動機的評估工具。現(xiàn)對納入研究的評估工具的一般特征、信效度、翻譯、修訂情況及應用現(xiàn)狀進行分析和總結。

2.1 創(chuàng)傷性腦損傷康復動機問卷（Motivation for Traumatic Brain Injury Rehabilitation Questionnaire，MOT-Q）

該問卷由Chervinsky 等[11]于1998 年開發(fā)，用于評估腦損傷病人進行康復的愿望和興趣。起初受試人群主要是患有腦外傷的軍人，后來有研究證明可將其用于腦卒中人群中[12]。該問卷包括對康復的興趣、缺乏憤怒、缺乏否認和依賴專業(yè)幫助4 個維度，共31 個條目。采用Likert 5 級評分法，總分為-62～62 分，分數(shù)越高說明康復的動機越強。各維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.86，0.86，0.83 和0.73。總問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.91，且在荷蘭等國家得到應用，其信效度也得到廣泛認可[13]。Kusec 等[14]于2018 年進一步驗證，問卷具有良好的內部一致性，Cronbach's α 系數(shù)為0.93，組內相關系數(shù)（ICC）為0.80，未對量表的效度進行驗證。MOT-Q 在住院病人及門診病人等均有應用，適用人群具有針對性。但MOT-Q 主要側重于影響動機的外部因素，如康復人員；且康復動機受到內部因素和外部因素兩方面的影響，因此，MOT-Q 問卷在項目內容上并不全面。

2.2 匹茲堡康復參與量表（the Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale，PRPS)

PRPS 由Lenze 等[15]于2004 年開發(fā)，用于評估接受康復治療的各類疾病病人動機水平。主要通過醫(yī)務人員觀察病人在住院康復治療的參與頻率和對康復活動的態(tài)度來評估動機。量表包括沒有參與（病人拒絕整個療程）、差、公平、良好、非常好、出色的參與度（病人以最大的努力參加了所有練習，完成了所有練習，并積極對練習和/或未來的治療課程感興趣）6 個等級。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.90，分數(shù)越高說明病人參與度越高。PRPS 的有效性和可靠性已經(jīng)在原始量表的測試和其他量性研究[16-17]中得到證實。目前，PRPS已被意大利等[18]國家引入，證實量表有較好的信效度。我國學者侯永輝等[19]于2014 年對量表進行了漢化及調試，形成了中文版PRPS 量表。該量表具有良好的內部一致性，Cronbach's α 系數(shù)為0.856。PRPS 簡短、易于使用，且信度較好，適合調查慢性病病人康復動機的評估，在國外應用較為廣泛。但該量表僅從康復活動來推論康復動機，忽略了病人的個人病情、身體條件的影響，可能會導致部分康復動機高的病人在評估時，由于個人體質條件差，繼而日常活動的頻率較少，而被錯誤地標記為“低動機受試者”[20]。因此，該量表可能會因為無法排除生理條件和病情進展的干擾，而導致醫(yī)務人員分配給病人的動機標簽與他們實際的康復動機不相符，即PRPS 并不能夠完全準確地反映病人的動機。

2.3 腦損傷康復信任動機問卷-自我版本（the Brain Injury Rehabilitation Trust Motivation Questionnaire Self，BMQ-S）

該量表由Oddy 等[21]于2008 年開發(fā)，主要用于測量腦損傷后發(fā)生的動機變化，包括34 個條目。各條目采用Likert 4 級評分法，“總是”計1 分，“從不”計4 分，總分34～136 分，分數(shù)越高，表示動機方面的問題越大。問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.94，重測信度和折半信度分別為0.90，0.94，內容效度良好。Kusec 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在獲得性腦損傷人群使用病人評分的動機測量時，BMQ-S 可做為補充措施，可以幫助臨床醫(yī)生和研究人員更好地理解參與康復的動機水平。BMQ-S 是唯一一個可以通過測量康復動機的動態(tài)變化，預測腦損傷程度的評估工具。該量表顯示出了良好的心理測量特性，并有望成為評估患有獲得性腦損傷病人的工具。該量表驗證了動機是腦損傷后病人參與康復訓練、社會活動、工作調節(jié)以及個人適應是否成功的關鍵的潛在預測變量，并提供了一種評估病人康復進展和效果的方法。但該問卷僅關注內在動機，不包括與內在動機相關的項目（如個人愛好）。因此，BMQ-S 的實用性有待進一步考究。另外，病人的康復動機可能會受到與外在動機相關因素的影響[22]。因此，僅由內在動機單一組成的評估量表并不能全面、客觀、準確地衡量病人的康復動機。

2.4 腦卒中康復動機量表（the Stroke Rehabilitation Motivation Scale，SRMS）

該量表由White 等[23]于2012 年開發(fā)并驗證，改編為自運動動機量表（the Sports Motivation Scale，SMS）[24]，起初受試人群為急性期腦卒中病人，但后來也有研究將其用在亞急性和慢性病病人中。該量表基于無動機、外在動機和內在動機3 個因素進一步將其分為無動機（AM）、外在動機調節(jié)（EMR）、外在動機識別（EMId）、外在動機內攝（EMIn）、內在動機成就（IMA）、內在動機知識（IMK）、內在動機刺激（IMS）7個分量表，共28 個條目。采用Likert 5 級評分法，“完全不同意”計1 分，“完全同意”計5 分。量表總分越高，表示病人的康復動機水平越高；條目5，12，23 為反向計分，分數(shù)越高，表示動機水平越低。該量表具有良好的信度，但效度未進行驗證。SRMS 已被韓國研究者進行了翻譯和文化調適[25]，且韓文版腦卒中康復動機量表（K-SRMS）在刪除4 個內部一致性不足的項目后，并證實有較好的信效度。SRMS 包含無動機、外在動機和內在動機3 個方面，評估內容全面，條目簡單、易懂，條目數(shù)恰當，適用范圍較廣，在國外已得到應用。但目前尚不清楚一般人的運動動機和腦卒中病人的康復動機是否完全一致，有待進一步地驗證。該量表尚無中文版，本文研究者已獲得漢化權，正在進行量表的漢化開發(fā)。

2.5 腦卒中病人康復動機新的評估量表（the Motivation in Stroke Patients for Rehabilitation Scale，MORE）

該量表由Yoshida 等[26]于2022 年開發(fā)并進行本土驗證，該量表基于項目反應理論（IRT)進行項目分析，旨在測量腦卒中病人的康復動機水平，包括個人關系、社會關系、行為改變3 個維度。設定了關于病人目標、病人之間的關系、病人的支持者、康復專業(yè)人員的影響、成功和失敗的經(jīng)歷、身體狀況和認知功能、病人行為改變和彈性8 個方面內容，共17 個項目。采用最小最優(yōu)數(shù)Likert 7 級評分法用來評估每個項目[27]，分數(shù)越高說明病人康復動機水平越高。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.948，表現(xiàn)出極好的內部一致性。MORE 以IRT 為基礎，在條目池的分析上更加全面、適用。對康復動機較低的腦卒中病人，具有更好的辨別能力。但目前該量表僅有日文版，尚未在其他國家進行翻譯與驗證。且該量表的驗證目前仍局限在個別機構進行小樣本抽樣驗證階段，仍需要經(jīng)過多中心、大樣本的研究驗證，且納入研究的人群只限定于首次發(fā)生腦卒中的病人，缺少了復發(fā)及再次入院病人的評估。

3 腦卒中康復動機評估工具的基本特征比較分析

3.1 腦卒中康復動機評估工具的基本特征比較

納入評估工具使用的語言有英語、日語、韓語，分屬美國、英國、澳大利亞、日本、韓國。評估工具的評價方式有臨床醫(yī)生評定和病人自評兩種，其中PRPS 屬于臨床醫(yī)生評價的工具，其他都為病人自評的工具；且只有PRPS 通過評估病人參與康復治療的情況來衡量動機。臨床醫(yī)務工作者評定帶有一定的主觀性，病人自評能從病人的角度解決動機問題。除了MORE 運用項目反應理論，其他量表都是依據(jù)自我決定理論指導編制而來。MOT-Q 和BMQ-S 的測試源人群分別是各種創(chuàng)傷性、獲得性腦損傷病人，其余量表研究對象均是腦卒中病人。見表1。

表1 腦卒中康復動機評估工具的基本特征

3.2 存在的問題及啟示

目前，腦卒中康復動機評估工具尚存在以下不足之處：1）由于醫(yī)務人員對“動機”概念缺乏一致認可的可操作性定義，各研究學者對其所包含的核心要素觀點不一，且尚無可供參考的金標準測評工具，導致一些研究工具的測評質量無法得到保障。后續(xù)研究應對動機做出清晰定義，制訂金標準評估工具，為后期提升康復質量做出良好的鋪墊。2）目前針對特殊腦卒中病人情況（如短暫性腦缺血發(fā)作）的特異性評估工具較少，后續(xù)研究中可開發(fā)針對特殊情況的特異性測評工具。3）PRPS、SRMS 均為英文版本，在國外病人中多有應用，而國內對腦卒中康復動機關注較少，尚未發(fā)現(xiàn)有大規(guī)模應用該類評估工具的文獻報道。4）納入的評估工具中對于量表效度都是選擇性測量，且效度還需進一步驗證。5）國內原創(chuàng)的高質量腦卒中康復動機測評工具缺失。鑒于國內外醫(yī)療服務體系、文化等方面的差異，有必要開發(fā)出適合我國文化背景、具有良好心理測評學特征的康復動機測評工具。

4 小結及展望

本研究對現(xiàn)有腦卒中康復動機評估工具的主要內容、總體評價和比較分析等進行了綜述。從臨床和理論的角度來看，腦卒中病人的動機水平可以作為康復功能結果的預測因子[28]。動機在康復過程中的核心作用引發(fā)了對其進行準確評估的需要，這可能有助于確定最合適的治療建議。然而，關于腦卒中后動機測量的文獻很少。現(xiàn)有的腦卒中康復動機評估工具均由國外學者研發(fā)，國內腦卒中康復動機評估工具缺失。因此，后續(xù)研究者可以引進國外優(yōu)良的腦卒中康復動機評估工具，并嘗試開發(fā)適合我國文化背景的腦卒中人群康復動機測評工具，探討評估工具在臨床實踐中的應用效果。