復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期護理敏感指標體系的構建

張繼露，樊孝文，單單單，劉翱搏，張 平，范李珍

河南省人民醫院，河南省護理醫學重點實驗室，鄭州大學人民醫院，河南 450003

腦動靜脈畸形是臨床最為常見的顱內血管畸形，但治療卻極具挑戰性，治療方法雖多，如顯微外科切除、介入栓塞及放射外科治療等，但都難以徹底治愈，因此，該病具有較高的致殘率和致死率，有學者統計，顱內動靜脈畸形的死亡率可達10%～30%[1-2]。未破裂者是否啟動治療、破裂者何時治療、如何設定治療靶點和治療目標以及采用何種治療方式等，這些問題都沒有指南或診療共識可循，因而腦動靜脈畸形的治療一直以來是神經外科醫生面臨的棘手問題[3]。

復合手術是在復合手術室進行的開顱手術與血管內治療聯合的手術方式，該手術方案旨在減少麻醉次數，縮短住院時間，簡化治療流程，同時結合外科手術與介入栓塞各自的優勢，有效地降低了畸形團殘留率，提高治療效果[4]。到目前為止，復合手術應用于神經外科已有10 多年，其在復雜的腦血管疾病方面充分地顯示了其治療優勢，如復合手術可提高顱內動靜脈畸形一期治愈率和慢性頸內動脈閉塞的開通率，還可充分體現顱內動脈瘤的夾閉效果[5-6]。但是該手術方案操作復雜、技術難度大，對手術麻醉及圍術期護理的配合均有很高要求，一旦處理不及時，不但影響手術效果，嚴重者甚至可危及病人生命。

圍術期護理質量敏感指標是評價各類手術，尤其是難度大、風險高的手術圍術期護理工作及護理質量的一種工具，可有效反映圍術期護理工作質量對病人結局的影響[7-8]。《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》強調，要建立完善的護理質量控制和持續改進機制，不斷提高護理質量[9]。國家衛生健康委印發的《護理專業醫療質量控制指標（2020 年版）》涵蓋了結構、過程、結果3 個維度的12 項27 個指標體系，凸顯了護理專業在整個醫療行業中的重要性[10]。但是目前國內對專科護理質量敏感指標的構建仍處于相對滯后的階段，更缺乏使用復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期高質量的護理模式，故本研究在查閱大量資料后，以Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模式為理論模型，構建復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期護理敏感指標體系，旨在為復合手術切除顱內動靜脈畸形專科護理服務質量的評價和提升提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

由具有豐富臨床經驗的神經外科醫生和經驗豐富的一線護理工作的護士組成研究小組，小組內所有醫護人員均具有10 年以上神經外科一線工作經驗，且具有副高級以上職稱，包括6 名神經外科醫生、6 名神經外科護理人員；其中，9 名博士、3 名碩士；8 名高級職稱，4 名副高級職稱。研究小組職責主要包括以下幾方面：1）建立“結構-過程-結果”三維質量評價模式理論模型；2）檢索國內外相關文獻；3）制定專家函詢問卷，聯系函詢專家，回收問卷、篩選、整理函詢專家的反饋意見；4）構建復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期護理敏感指標體系；5）數據統計分析、撰寫論文；6）推進該護理敏感指標體系在臨床中的應用等。

1.2 文獻檢索

檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、Web of Science、the Cochrane Library、美國護理質量指標國家數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、護理學及醫學相關文獻累計索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）及指南網站，如美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等國內外數據庫中關于復合手術切除顱內動靜脈畸形專科護理質量標準的文獻，檢索時限為各數據庫建庫至2022 年7 月。中文檢索詞：“復合手術”“顱內動靜脈畸形切除”“復合手術/顱內動靜脈畸形”“復合手術/顱內動脈瘤”“復合手術/頸動脈閉塞”“復合手術/脊髓血管畸形”“護理質量”“敏感指標”“護理質量評價”“持續質量改進”“評價標準”“質量管理”“質量評價”“質量控制”；英文檢索詞：“compound surgery”“intracranial arteriovenous malformation resection”“compound surgery/intracranial arteriovenous malformation”“compound surgery/intracranial aneurysm”“compound surgery/carotid occlusion”“compound surgery/spinal vascular malformation”“nursing quality”“sensitive indicators”“nursing quality evaluation”“continuous quality improvement”“evaluation criteria”“quality management”“quality evaluation”“quality control”。依據美國約翰·霍普金斯證據級別與質量評定方法[11]對證據來源進行級別與質量評定，由2 名經過規范專業培訓的研究員對本研究納入的文獻進行獨立評價，經過文獻檢索和剔重、閱讀標題、閱讀摘要和關鍵詞等，最終納入18 篇文獻進行研究。

1.3 德爾菲專家函詢法

1.3.1 遴選函詢專家

在對專家的臨床經驗、學術水平及對本研究的積極性進行綜合評估后，最終對5 所三級甲等醫院的15名專家進行函詢[12]。15 名專家均有12 年以上神經外科手術或護理或臨床管理方面的工作經驗，熟悉各種神經外科領域的各種理論技術及最新技術的發展動態，且在業內有一定的知名度和權威性。15 名函詢專家中，男12 名，女3 名；年齡＞45 歲，為（56.53±7.87）歲；學歷：博士12 名，碩士3 名；職稱：正高級職稱13名，副高級職稱2 名。

1.3.2 編制函詢問卷

以“結構-過程-結果”三維質量評價模式為模型，對在國內外各大檢索平臺中檢索到的文獻及指南等進行反復篩選、歸類、匯總，最終形成函詢問卷的初稿，制成第1 輪專家函詢問卷并通過E-mail 向專家進行函詢（函詢之前已經聯系到所有函詢專家并征得其同意）。所有條目按照Likert 5 級計分法，專家根據“完全不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”5 個等級賦值1、2、3、4、5 分。

1.3.3 2 輪專家函詢

第1 輪函詢：通過E-mail 向函詢專家講述本研究目的、函詢的大致過程、注意事項及回復時間要求等，得到對方的同意后將制作好的函詢問卷的初稿發送給各函詢專家。發送的函詢問卷正文主要包括指標的選擇依據、指標的獲取方式、指標的解釋、指標的重要性等，每個條目后均有“備注”一欄，以供專家給出不同的意見等，要求2 周內全部返回。

第2 輪函詢：對回收的第1 輪專家函詢問卷進行整理、分析，根據專家對指標的賦值情況，以重要性評分≥4.0 分及變異系數≤0.25 為標準對指標進行篩選、修改，形成第2 輪問卷，再次發送給函詢專家，在2 輪專家函詢意見基本一致的情況下結束函詢。第2 次函詢在6 周內結束。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析，采用問卷回收率表示專家積極系數；專家的權威性用專家權威系數（Cr），既專家熟悉程度系數（Cs）和判斷依據系數（Ca）的平均值進行表示，即Cr=（Cs+Ca）/2，專家Cr 越大，表示函詢專家在這一領域的權威性越高，一般認為專家權威系數＞0.7 表示專家的權威性很高；用肯德爾協調系數表示專家意見的協調程度，肯德爾協調系數越大，代表所函詢專家意見的協調程度越高；用變異系數表示函詢專家的意見集中程度，變異系數越小，說明函詢專家的意見集中程度越高，通常認為變異系數≤0.25。護理指標的重要性賦值用均數±標準差（±s）表示，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 函詢專家的權威性和積極性

2 輪函詢專家的Cr 均為0.921，說明函詢專家的權威性很高，函詢結果可信；2 輪函詢均發放函詢問卷15份，第1 輪收回14 份，第2 輪全部收回，回收率分別為93.33%和100.00%，即專家積極系數分別為93.33%和100.00%，說明2 輪函詢專家的積極性均較高。

2.2 2 輪函詢專家的意見協調程度

第1 輪函詢的變異系數為0.044～0.213，第2 輪函詢的變異系數為0.019～0.122，均＜0.25，提示2 輪函詢專家判斷結果趨于一致；2 輪函詢專家的肯德爾協調系數見表1。

表1 2 輪函詢專家的意見協調程度

2.3 專家函詢結果

2.3.1 第1 輪函詢結果

第1 輪函詢問卷收回后，小組成員根據篩選標準、專家函詢意見及研究小組內部討論的結果綜合分析，對其指標進行補充、修訂或刪減。第1 輪函詢中，有7名專家提出7 條修改意見（其中，2 名專家指出1 條相同的修改意見，1 名專家提出2 條不同的修改意見）：刪除2 項（變異系數＞0.25）、修改3 項、增加2 項。刪除2項：“護理人員外出進修比例”，“護理人員神經外科論文發表數量”。修改3 項：“手術室消毒合格率”修改為“復合手術室無菌合格率”，“手術室物品準備齊全率”修改為“自體血液回收裝置準備齊全率”，“中心負壓吸引器準備齊全率”修改為“中心負壓吸引器功能完好率”。增加2 項：“術中各種止血產品準備齊全率”和“術中大出血應急措施執行合格率”。函詢專家對指標的修改建議及原因見表2。

表2 指標修改建議及原因分析

2.3.2 第2 輪函詢結果

經過2 輪專家函詢，本研究小組成員對2 次函詢的結果進行總結和分析，最終確定復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期護理敏感指標體系，包括3 個一級指標、8 個二級指標、42 個三級指標，所有指標的重要性均＞4.0 分、變異系數均＜0.15，詳見表3。

表3 復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期護理敏感指標的重要性賦值及變異系數

3 討論

Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模式是以其創立者Donabedian 命名的一種醫療及護理質量評價模式，該模式的建立對專科醫療護理服務質量的優化和持續改進具有重要意義，也是目前國際認可度最高的一種護理質量評價模式[13-16]。復合手術切除顱內動靜脈畸形手術方案操作復雜、手術難度大、風險高，同時對施術者技術及護理人員的配合要求均非常高[17-18]。因此，建立科學、嚴謹的復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期護理敏感指標體系對提高復合手術的順利實施，降低術后并發癥發生風險均具有重要意義。然而，目前國內外尚未檢索到關于復合手術治療腦血管疾病的報道。

3.1 以“結構-過程-結果”三維質量評價模式為模型構建的復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期護理敏感指標體系可靠、科學

本研究以Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模式為理論模型，經過連續2 輪的專家函詢，最終構建出一套完整的復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期護理敏感指標體系。在使用“結構-過程-結果”三維質量評價模式進行醫療及護理質量評價時，研究結果的可靠性需要依靠函詢專家的積極性、權威性和意見的協調度共同確定[19-21]。本研究在對專家的臨床經驗、學術水平、權威性及對本研究的積極性進行綜合評估后，選取5 所三級甲等醫院內臨床經驗豐富且具有副高級及以上職稱的專家進行2 輪專家函詢，2 輪函詢專家的專家積極系數分別為93.33%和100.00%，變異系數均＜0.25，說明2 輪函詢專家的積極性及對意見的協調程度均較高，判斷結果趨于一致，由此可見本研究的函詢結果是可靠、科學的。

3.2 構建的復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期護理敏感指標體系全面、系統、合理

經過連續2 輪的函詢后，本研究小組成員對2 次函詢問卷進行梳理、分類、修改，查閱國內外大量文獻及共識和指南等，本著尊重專家的理念，最終形成包括3個一級指標、8 個二級指標、42 個三級指標的復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期護理敏感指標體系，該體系中所有指標的重要性均＞4.0 分、變異系數均＜0.15，說明經過2 輪函詢后形成的結果是比較全面、系統、合理的，構建的護理敏感指標體系可全面、系統、準確地反映神經外科護理工作質量，為醫院職能部門及管理者對專科醫療護理質量評價提供較為科學的依據，同時，也可為醫療機構專科醫療護理服務質量的優化和持續改進提供參考，成為醫院建立醫院管理信息系統護理管理數據的理論基礎。

4 小結

本研究在查閱、分析了國內外各大平臺文獻、指南和共識的基礎上，利用系統的文獻回顧和連續2 輪的專家函詢，最終形成了一套科學、可靠、全面、系統的復合手術切除顱內動靜脈畸形圍術期護理敏感指標體系，為醫院職能部門及管理者對專科醫療護理質量評價提供了依據，同時也為醫療機構專科醫療護理服務質量的優化和持續改進提供了參考。