非藥物干預危重病人口渴相關研究的范圍綜述

華 威,陸曉燕,劉 婷,陸 晴,趙英男

蘇州大學附屬第一醫院(重癥醫學科),江蘇215000

口渴是一種主觀癥狀,因身體缺水而出現的飲水欲望[1]。口渴在重癥監護病房(intensivecareunit,ICU)病人中的發生率為69.8%～76.1%[2-3],在氣管插管病人中的發病率為70%～100%[4-5],是病人最為痛苦且強烈的癥狀[6],也是ICU自覺壓力的重要來源[7]。病人口渴造成口腔黏膜干燥、唾液分泌減少,進而降低黏膜的自潔功能,當出現口腔及咽喉部細菌定植時,易引起其口腔黏膜繼發感染及逆行性肺部感染[8]。病人暴露于口渴中會產生焦慮、無力感甚至絕望等負面情緒[9],也增加其譫妄、非計劃拔管的發生[10]。因此,早期識別危重病人口渴癥狀對病人有積極影響。既往研究表明確口渴可以通過藥物[11]和非藥物進行干預,后者是臨床中最常接觸的干預方法,但非藥物干預的其內容、形式、評估方法、結局指標的類型及效果尚不明確,且存在較大異質性。因此該范圍綜述通過系統檢索非藥物干預內容要素及評估方法,以期為醫護人員開展危重病人非藥物干預以及是否進行進一步系統評價提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

本研究旨在回答以下問題:1)目前緩解病人口渴的非藥物干預有哪些?2)危重病人口渴癥狀的評估工具有哪些?3)非藥物干預的效果如何?

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

研究對象為危重癥病人,術后入住ICU病人,年齡≥18歲;干預措施為非藥物干預;研究類型包括隨機對照試驗(RCT)研究、類試驗研究、隊列研究、觀察性研究等;語種為中文或英文。

1.2.2 排除標準

口、鼻、咽術后病人;不能獲取全文的文獻;重復發表的文獻;文獻質量較低的文獻。

1.3 檢索策略

檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library,對納入研究的參考文獻進行二次檢索。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞為“ICU、重癥監護病房”“口渴、口干”“干預/噴霧/薄荷/檸檬/穴位按摩”。英文檢索詞為“intensive care units/ICU/critical care/critical illness/postoperative*”“thirst*/xerostomia*/mouth dryness”。以PubMed檢索為例,檢索式如下("intensive care units"[MeSH Terms] OR "intensive care units"[Title/Abstract] OR "critical care"[MeSH Terms] OR "critical care"[Title/Abstract] OR "postoperative care"[MeSH Terms] OR "postoperative"[Title/Abstract]) AND ("thirst*"[MeSH Terms] OR "thirst*"[Title/Abstract] OR "xerostomia*"[MeSH Terms] OR "xerostomia*"[Title/Abstract] OR "xerostomia"[MeSH Terms] OR "mouth dryness"[Title/Abstract])。檢索時限為建庫至2022年9月30日。

1.4 文獻篩選與提取

文獻檢索結果導入NoteExpress軟件去重,由2名經系統循證課程培訓過的研究者對文獻進行獨立閱讀篩選和數據提取,意見分歧時與第3人討論。文獻篩選包括通過題目和摘要初篩后閱讀全文進行復篩。資料提取包括作者、發表年份、國家、研究類型、研究對象、樣本量、干預內容、結局指標等。

1.5 文獻質量評價

由2名研究者獨立對納入文獻進行質量評價,意見分歧時與第3人討論。隨機對照試驗研究評價標準參考Cochrane評價工具[12],共7個條目。研究者對每個條目偏倚進行“低風險、高風險、不清楚”評價,所有條目均是低風險,為A級;部分條目是低風險且無高風險,為B級;有條目是高風險,為C級。類試驗研究評價標準參考澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心評價工具[13]共9個條目。研究者對每個條目進行“是、否、不清楚、不適用”對文獻整體質量進行評價。橫斷面研究評價標準參考美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)橫斷面研究評價標準[14],研究者對每個條目進行“是、否、不清楚”對文獻整體質量進行評價。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及納入文獻基本特征

初步檢索得到2 604篇文獻,去除重復文獻后剩余1 809篇。閱讀文題和摘要初篩,排除1 762篇,剩余47篇,經閱讀全文,排除研究計劃書、重復發表以及質量較低文獻共28篇,最終納入19篇。包括RCT 8篇[6,15-21],2篇質量為A級[17,20],其余為B級;類試驗研究10篇[2,22-30],9篇各條目評價均為“是”,1篇[27]研究除條目8評價結果為“不清楚”,其余均為“是”。觀察性研究1篇[31],11個條目評價均為“是”。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征(n=19)

2.2 非藥物干預的內容

2.2.1 非藥物干預的內容要素

涉及6個主題。1)冷刺激[2,16-18,20-22,24]:常見的有冷純化水、薄荷醇溶液、冷0.9%氯化鈉、冷0.45%氯化鈉;2)酸刺激[17,19,24]:檸檬溶液、維生素C溶液等;3)穴位刺激[22,25]:主要為水泉穴、魚際穴、馳澤穴等;4)保濕[6,18,19,21-23,27-29]:通過油劑減少口唇水分的蒸發,如甘油、液狀石蠟、卡波姆凝膠等,另外,可通過持續濕化達到保濕作用;5)常規護理[2,15-16,18,22-23,25-26,28,31]:棉簽潤濕口唇、口腔護理等。6)放松療法:通過電子產品達到放松效果,包括聽音樂療法、身心放松訓練、呼吸訓練[30]。

2.2.2 非藥物干預的結局指標

涉及干預的有效性、安全性、經濟性以及病人的滿意度4個方面。1)有效性:研究者多通過詢問病人主觀感受來評價干預效果,包括口渴強度[2,6,15-17,19-26,29-31]、口渴痛苦程度[6,22,29]、口干程度[6,20,28-29,31]、口腔舒適度[24,27]等,常用的評價工具數字評分量表(Numeric Rating Scale,NRS),視覺模擬評分量表(Visual Analog Scale,VAS),除普適性量表外,另有研究者應用圍術期病人口渴不適量表(Perioperative Thirst Discomfort Scale,PTDS)評估術后入住ICU病人口渴情況[21]。此外,還有口腔pH值[20]、口腔黏膜濕潤度[16,22]、靜息唾液流率[23]等客觀評價指標。2)安全性:4篇文獻進行安全性評價,包括病人嗆咳、誤吸[15]及非計劃拔管發生率[18]等,結果顯示干預措施沒有增加病人不良事件的發生率。3)經濟性:2篇文獻[18,26]對護理時間進行統計,結果顯示相比較常規措施,試驗組并不會增加護理工作量,與納入的另1篇文獻結果[2]不同,但該文獻對兩組成本-效果分析顯示,試驗組凈成本較低。4)病人滿意度[17,20,22-24,27-28]:7篇研究結果均顯示,病人對口渴干預結果滿意。

2.2.3 非藥物干預的效果

11項雙臂研究結果顯示,干預組降低口渴程度的效果均優于試驗組(P<0.05)。6項三臂試驗研究比較了3種不同干預對口渴強度的影響,結果見表1。1項四臂研究結果顯示放松訓練對緩解病人口渴效果不顯著(P>0.05)。1項橫斷面研究結果顯示口腔護理可緩解口渴,但僅能維持1 h。

3 討論

3.1 危重病人可根據病情選擇合適的口渴干預方式

口渴感得以緩解可分為水分吸收前和吸收后,前者可通過刺激口咽部冷敏感受體,從而抑制血管升壓素分泌來完成,適用于容量限制、有誤吸風險的病人[11]。冷水、薄荷醇均可激活該受體,是目前非藥物干預中常見的方法,在本研究納入的文獻中[2,16,18,20-22,29],通過該干預要素進行的研究中病人口渴均有不同程度的緩解。可以噴壺為載體對包括氣管插管在內的危重病人進行干預[16],但需要考慮到冰水儲存以及薄荷醇濃度等問題。另外,有研究者通過個體對酸性物質條件反射性分泌唾液這一特質,應用檸檬水[17,24]、維生素C溶液[19,25]等酸性噴霧來應對口渴,結果有積極的作用。但酸性物質只能短期使用,長時間使用會對牙釉質造成損傷,導致齲齒的發生率增加[32]。此外,持續濕化、唇部保濕等干預也可改善病人口渴感。穴位刺激可通過按摩相應的穴位刺激唾液分泌,從而起到緩解口渴的作用,目前對危重病人口渴的研究較少,已有的研究[22,25]所選擇的穴位有水泉穴、魚際穴、尺澤穴等。

3.2 危重病人口渴評估滯后且缺乏多維度客觀評估工具

Chanques等[33]研究指出,口渴是ICU病人最為普遍和強烈的癥狀之一,需要每天評估。NRS、VAS作為主觀性評價工具,被廣泛應用于評估病人的疼痛、口渴感等癥狀評估,具有耗時短,易于操作等優點,但需要病人清醒且認知功能良好。危重病人往往處于鎮靜或氣管插管中,語言表達困難、意識模糊等情況使病人無法表述口渴[34],加之危重癥監護病房護理量大[35]、對危重病人口渴認識不足[36]等原因,使得病人出現口渴癥狀時而不能被早期識別。而口渴作為危重病人較為強烈的不適癥狀,與譫妄、創傷后應激障礙、非計劃拔管等不良結局的發生呈正相關性[10,33]。病人主訴是口渴評估的首選標準,但鑒于重癥病人特殊的治療環境,主觀評價工具受限則需要客觀評估方法。口腔黏膜濕潤度、靜息唾液流率、pH值、口腔健康評估表(the Oral Health Assessment Tool)等可為危重病人口渴提供客觀指標。危重病人口渴與利尿劑、抗膽堿能藥、氣管插管等特殊治療相關[37],不能語言表達病人會有抿嘴、手指口唇、咬管等行為[38],因此結合危重病人口渴存在的客觀指標,對病人進行口渴早期預測和識別,對緩解病人口渴具有現實意義。

3.3 危重病人口渴干預有效但證據質量較低

本研究所納入的19篇原始研究中,僅2篇RCT研究[17,20]質量相對較高,其他研究偏倚風險控制較差,難以作為循證依據。此外,當前研究者多關注于與常規護理中棉簽濕潤口唇相比的干預效果,只有4項研究[17,20-21,24]關注了不同干預要素之間的比較,結果中干預效果各有不同,危重病人口渴最佳干預的證據總結需要更多高質量原始研究支撐。

4 小結

本研究基于范圍綜述報告框架對危重病人非藥物干預進行總結分析,目前,非藥物干預對危重病人口渴病人效果在諸多研究中得以初步證實,經濟性、安全性還需要進一步研究。此外,需繼續探討早期預測和識別危重病人口渴,建立口渴主觀客觀結合評價方式,為危重病人口渴改善提供前期支持。